周世梅 王 敏 何勇勇 馬 琨

周世梅:女，大專，主管護(hù)師

隨著社會(huì)的老齡化，髖部骨折是常見的骨折之一。髖部骨折主要包括股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折，保守治療因長期臥床并發(fā)癥多且嚴(yán)重，死亡率很高。因此，目前多主張積極手術(shù)治療。而手術(shù)的關(guān)鍵是堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，以便使患者早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥。近年來推薦應(yīng)用的閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科所要求的手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)［1］。但在手術(shù)過程中需要在C 臂X 光機(jī)透視下準(zhǔn)確的獲得正、側(cè)位影像，并引導(dǎo)判斷導(dǎo)針和髓內(nèi)釘置入的位置和深度是否合適，因此擺放手術(shù)體位配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵［2］。本研究探討兩種牽引手術(shù)體位在髖部骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2008年9月～2013年12月在我院采用髖部骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者73 例，將2008年9月～2011年9月35 例采用雙腿牽引體位患者設(shè)為對(duì)照組，其中男26 例，女9 例;年齡39 ～98 歲，平均65 歲;股骨頸骨折8 例，股骨粗隆間骨折27 例。將2011年10月～2013年12月38 例采用患側(cè)牽引、健側(cè)截石位患者設(shè)為改良組，其中男20 例，女18 例;年齡41 ～99 歲，平均63 歲;股骨頸骨折16例，股骨粗隆間骨折22 例。其中股骨粗隆間骨折復(fù)位時(shí)導(dǎo)針插入困難及應(yīng)用髓外固定不在此列，兩組患者術(shù)前一般情況無特殊，手術(shù)過程順利，術(shù)后均安全返回病房。兩組患者在性別、年齡、骨折部位等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 手術(shù)方法 對(duì)照組麻醉成功后，取仰臥位，雙腿均放于牽引架上牽引，C 臂X 光機(jī)透視下骨折端復(fù)位成功，常規(guī)消毒鋪巾，依據(jù)骨折的種類及類型分別打入導(dǎo)針:對(duì)于股骨頸骨折患者于大轉(zhuǎn)子下方3 ～5 cm 依頸干角方向插入導(dǎo)針，C 臂X光機(jī)下透視證實(shí)導(dǎo)針頸干角、前傾角方向滿意，依次放置內(nèi)固定物，如空心釘、動(dòng)力髖螺釘(DHS)等;對(duì)股骨粗隆間骨折患者采取髓內(nèi)固定，于股骨大轉(zhuǎn)子頂端上方5 ～8 cm 處作縱形小切口，銳性分離，觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，置入股骨近端髓腔導(dǎo)針，移動(dòng)C 臂X 光機(jī)，正側(cè)位證實(shí)導(dǎo)針位置良好，依導(dǎo)針安裝近端髓腔主釘，隨后使用配套器械向股骨頸方向打入導(dǎo)針，反復(fù)移動(dòng)C 臂X 光機(jī)，證實(shí)其頸干角、前傾角方向滿意，打入股骨頸鎖定釘，如股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)螺旋刀片等。改良組麻醉成功后，取仰臥位，患側(cè)上肢屈肘托置于胸前，健側(cè)下肢呈截石位，屈膝、屈髖90°，外展45°，患肢于牽引架上持續(xù)牽引復(fù)位，消毒前調(diào)試C 臂X 光機(jī)，將C 臂X 光機(jī)主體部分向患者頭側(cè)靠近，與軀干縱軸約呈30° ～45°，使C 臂X 光機(jī)斜跨兩下肢之間，C 臂縱軸垂直患肢時(shí)可獲得患髖正位影像，將C 臂旋轉(zhuǎn)90°可以獲得患髖側(cè)位影像，獲得滿意的正側(cè)位影像后，劃線標(biāo)記C 臂X 光機(jī)所處位置(地面上劃線)，退出C 臂X 光機(jī)，骨折成功復(fù)位且獲得了滿意的正側(cè)位影像，其后的手術(shù)方法、手術(shù)進(jìn)程同對(duì)照組。

1．3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19．0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t 或t′檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量比較(±s)

注:1)為t 值，2)為t′值

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)中透視次數(shù)(次)術(shù)中出血量(ml)35 1．53 ±0．54 19．30 ±5．80 208．00 ±43．40改良組 38 1．10 ±0．39 11．20 ±2．50 96．40 ±55．70統(tǒng)計(jì)量 3．9231) 7．6352) 9．4921)對(duì)照組＜0．001 ＜0．05 ＜0．001 P 值

3 討 論

隨著我國工業(yè)化進(jìn)程的進(jìn)一步加快及老齡化進(jìn)程進(jìn)一步加劇，高處墜落傷、交通傷、運(yùn)動(dòng)傷致青壯年股骨頸骨折、老年患者髖部骨折呈不斷上升趨勢。不管是青壯年或是老年患者髖部骨折都需要采取積極的手術(shù)干預(yù)，術(shù)中盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，最大限度重建功能的同時(shí)，力求盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生［3］。對(duì)于大部分髖部骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定仍然是一種理想的方法［4］。但是不管是采用空心螺絲釘、DHS 治療股骨頸骨折，還是采用諸如股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)及其更新產(chǎn)品的髓內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折，手術(shù)過程中均需要在C 臂X 光機(jī)透視準(zhǔn)確的正、側(cè)位影像，并引導(dǎo)判斷導(dǎo)針和髓內(nèi)釘置入的位置和深度是否合適，因此如何在手術(shù)過程中準(zhǔn)確快捷地獲得正、側(cè)位影像、正確地插入導(dǎo)針是手術(shù)成功的關(guān)鍵。雙腿牽引的手術(shù)體位獲得準(zhǔn)確影像需要反復(fù)移動(dòng)C 臂X 光機(jī)，且移動(dòng)的位置往往有差異，每透視1 次都要大范圍地移動(dòng)1 次C臂X 光機(jī)，往往由于健側(cè)下肢不能有效地展開，而不得不改變C 臂X 光機(jī)的方向，透視后所獲得的影像資料不佳，使手術(shù)醫(yī)師很難判斷出導(dǎo)針或髓內(nèi)釘?shù)奈恢檬欠裾_，而且費(fèi)時(shí)費(fèi)力，手術(shù)的無效時(shí)間延長，相應(yīng)地延長了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于老年患者，手術(shù)過程的延長，其機(jī)體代謝平衡、呼吸循環(huán)穩(wěn)定的維持風(fēng)險(xiǎn)加大，增加了麻醉及麻醉后復(fù)蘇的難度［5］。透視次數(shù)的增多，對(duì)患者及醫(yī)護(hù)的健康均存在潛在的危害，同時(shí)無效手術(shù)時(shí)間的延長，傷口的出血量將相應(yīng)的增加，我科早期對(duì)照組較后期的改良組術(shù)中出血量明顯增加，對(duì)機(jī)體的恢復(fù)產(chǎn)生不利的影響，尤其是對(duì)于股骨粗隆間骨折，體型肥胖的患者，在進(jìn)行髓內(nèi)固定時(shí)，打入股骨近端髓腔導(dǎo)針需要極度地內(nèi)收患肢，軀干部向健側(cè)傾斜，此時(shí)健側(cè)肢體呈截石位，C 臂X 光機(jī)置于兩下肢之間，能夠毫無阻擋地進(jìn)行前后移動(dòng)，其臂有足夠的空間完成旋轉(zhuǎn)，且術(shù)前定位時(shí)已經(jīng)標(biāo)記了C 臂X 光機(jī)所處位置，只要輕輕向前推移至標(biāo)記線位置，即可拍攝出需要的影像，而無需C 臂X光機(jī)上下(頭側(cè)及尾側(cè))移動(dòng)。我科后期改良組38 例患者手術(shù)時(shí)間最長不超過1．5 h，充分體現(xiàn)了該種體位的優(yōu)越性。

在患側(cè)牽引、健側(cè)截石位施行髖部骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定，減少了手術(shù)時(shí)間及透視次數(shù)、減少了出血量、使術(shù)者操作空間增大、醫(yī)務(wù)人員及患者射線攝入少，與雙腿牽引體位比較具有明顯的優(yōu)勢，且簡便易行，值得臨床推廣，使患者受益［6］。值得注意的是，如果患者健側(cè)髖關(guān)節(jié)有諸如關(guān)節(jié)僵硬類疾病，不宜采用。

［1］高 笛．抗旋髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖部螺紋釘治療股骨粗隆間骨折療效比較［J］．骨科，2013，4(1):47-49．

［2］楊 博，史寶明，鄭 平，等．兩種體位下應(yīng)用PFNA 治療股骨粗隆間骨折的臨床比較［J］．基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(13):1697-1698．

［3］李 兵，張 軍，林華剛，等．青壯年股骨頸骨折的診治現(xiàn)狀［J］．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7(16):108-111．

［4］俞光榮，夏 江．股骨頸骨折的手術(shù)治療策略［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(7):601-606．

［5］趙 蓉，匡良洪．全身麻醉蘇醒延遲42 例臨床分析［J］．中國實(shí)用醫(yī)刊，2014，41(4):27-28．

［6］校玉蘭．牽引床體位安置在股骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用［J］．當(dāng)代護(hù)士，2011(11):40-41．