王金樹　仇威富　彭永明

[摘要] 目的 探討通過雙管喉罩給危重患者留置螺旋型鼻腸管的可行性。 方法 選取2011年6月～2014年8月入住我院需要留置螺旋型鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者，根據(jù)置管方法將患者分為喉罩組（40例）、對(duì)照組（40例）。比較兩組患者置管效率、置管前后血壓、心率變化及并發(fā)癥。 結(jié)果 喉罩組在置管效率、置管前后患者生命體征變化及并發(fā)癥各方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 通過雙管喉罩留置螺旋型鼻腸管相對(duì)于經(jīng)口留置效率更高，患者生命體征波動(dòng)小，并發(fā)癥少，可在需要實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者中使用。

[關(guān)鍵詞] 雙管喉罩；危重患者；螺旋型鼻腸管；腸內(nèi)營養(yǎng)

[中圖分類號(hào)] R459.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）21-0060-03

[Abstract] Objective To evaluate the feasibility of indwelling spiral nasointestinal tube through the proseal laryngeal mask airwary in critical patients. Methods According to the method of indewelling catheter， critical patients from June 2011 to August 2014 admitted in our hospital who need enteral nutrition with use of spiral nasointestinal tube were divided into PLMA group（40 cases）， control group（40 cases）. The effciency of insertion， blood pressure and heart rate before and after indwelling tube， complications of two groups were compared. Results The effciency of insertion， changes of vital signs and complications in PLMA group were better than those in control group （P<0.05）. Conclusion Indwelling spiral nasointestinal tube through the proseal laryngeal mask airwary have higher efficiency， smaller fluctuations of vital signs in patients， fewer complications with respect to through mouth， that can be used in critial patients who need to implement enteral nutrition.

[Key words] Proseal LMA； Critical patient； Spiral nasointestinal tube； Enternal nutrition

重癥患者優(yōu)先考慮（enteral nutrition，EN）已成為共識(shí)[1]且指南推薦優(yōu)先選擇經(jīng)小腸營養(yǎng)[2]，具有“自推進(jìn)行”特點(diǎn)的螺旋型鼻腸管為臨床醫(yī)生所接受，但由于置管的盲目性，成功置管并不容易。因此如何提高置管效率、減少并發(fā)癥成為臨床急需解決的問題。雙管喉罩（Proseal laryngeal mask airway，PLMA）作為新一代氣道管理器，現(xiàn)已廣泛用于危重患者救治領(lǐng)域。本研究通過比較其與經(jīng)口留置鼻腸管的差異，探索通過雙管喉罩留置鼻腸管的可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月～2014年8月入住我院治療的危重患者共80例，其中重癥肺炎5例，腦外傷28例，COPD者5例，重癥胰腺炎22例，重度創(chuàng)傷并呼吸窘迫綜合征20例。入選標(biāo)準(zhǔn)[1]：①年齡均≥18周歲；②有幽門后喂養(yǎng)適應(yīng)證，無食道靜脈曲張、食道出血等鼻腸管置入禁忌證。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 ①喉罩組40例，其中男23例，女17例；腦外傷14例，重癥胰腺炎11例，重癥肺炎3例，COPD 2例，重度創(chuàng)傷并呼吸窘迫綜合征10例；年齡30～68歲，平均（49.0±8.0）歲；均置入廣州耀遠(yuǎn)實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的成人用3或4號(hào)一次性無菌雙管喉罩（PLMA）（該管引流管腔直徑5 mm，可通過螺旋型鼻腸管）；②對(duì)照組40例，其中男22例，女18例；腦外傷14例，重癥胰腺炎11例，重癥肺炎2例，COPD 3例，重度創(chuàng)傷并呼吸窘迫綜合征10例，年齡26～72歲，平均（44.1±4.9）歲，兩組患者的性別、年齡、病種類型方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2.2 方法 用徒手床邊盲插留置螺旋型鼻腸管法，具體如下。

喉罩組：①置入喉罩（PLMA）后，檢查雙管喉罩置入位置是否正確，不到位者予以矯正（試經(jīng)引流管置入16號(hào)引流管抽吸能否吸出胃液等）。②準(zhǔn)備鼻腸管：采用CH10型規(guī)格復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，該管總長度145 cm、內(nèi)徑2.4 mm、外徑3.3 mm（可通過雙管喉罩引流管）。先將該管引導(dǎo)鋼絲用無菌生理鹽水濕潤，然后將引導(dǎo)鋼絲完全插入鼻腸管道，直至末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。③患者取半臥位，測定好置管初始深度（約為耳垂至鼻尖至胸骨劍突的距離），沿潤滑的雙管喉罩引流管管腔置入螺旋型鼻腸管，達(dá)到初始預(yù)測的置管深度，經(jīng)管道注氣20～30 mL，聽診氣過水音證實(shí)管端到達(dá)胃中后，撤出管道引導(dǎo)鋼絲約25 cm，再送管25 cm，最后將引導(dǎo)鋼絲完全取出。對(duì)需保留喉罩者，管道懸空約40 cm左右在近耳垂部固定（該管亦可用于胃腸減壓），置管結(jié)束。連續(xù)觀察24 h管道移行情況。④對(duì)置管后不需保留或要拔除雙管喉罩者，退出雙管喉罩（固定好螺旋管位置，防止退喉罩時(shí)帶出螺旋管）于螺旋型鼻腸管近端后，沿螺旋管側(cè)沿剪開喉罩引流管腔外側(cè)方膠管（為軟膠管無牙墊保護(hù)）棄掉一次性喉罩（本組6例），保留好置入口腔螺旋管，螺旋管懸空約40 cm于近耳垂部固定（使留在口腔外的管道保持松弛狀態(tài)，便于管道通過幽門進(jìn)入空腸），置管結(jié)束（為防止咬管，置管后，用醫(yī)用鞭帶把牙墊固定于患者口腔門齒處，觀查鼻腸管進(jìn)入空腸后，將鼻腸管在門齒處用膠布固定于牙墊上，再用膠布將鼻腸管固定于患者同側(cè)面部）。見圖1。

對(duì)照組：按以上②備用鼻腸管。徒手床邊經(jīng)口盲插留置螺旋型鼻腸管，常規(guī)經(jīng)口直接置入螺旋型鼻腸管達(dá)預(yù)測的置管初始深度，經(jīng)管道注氣20 mL聽診證實(shí)管端達(dá)胃中后，將引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25 cm，再送管25 cm，最后將引導(dǎo)鋼絲完全取出，管道懸空約40 cm于近耳垂部固定，置管結(jié)束，后續(xù)處理同喉罩組，觀察24 h管道移行情況。

1.2.3 判斷置管成功標(biāo)準(zhǔn)[1] 置管順利，置入鼻腸管后，注入通暢，可聞及氣過水聲，抽吸有胃液。

1.3 觀察指標(biāo)

分析一次置管成功率、每次置管所需時(shí)間；記錄置管前1 min（T1）、置管后1 min（T2）患者的血壓（BP）、心率（P）變化及置管時(shí)有無喉痙攣、黏膜損傷的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例資料

觀察24 h管道移行情況，固定于近耳垂部懸垂約40 cm的螺旋管80例中64例經(jīng)24 h后均移行入空腸內(nèi)，其余有16例口腔外曠置的螺旋型鼻腸管24 h后未入空腸內(nèi)，經(jīng)用胃復(fù)安等促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥48 h后9例進(jìn)入空腸內(nèi)，7例無變化，留作胃管使用。

2.2 喉罩組與對(duì)照組置管成功率、耗時(shí)及并發(fā)癥比較

對(duì)照組試置螺旋型鼻腸管40例，成功置入胃30例（置管成功率75.0%），有10例經(jīng)3次以上無法置入，改經(jīng)雙管喉罩置鼻腸管后均成功。出現(xiàn)并發(fā)癥8例，均為對(duì)照組經(jīng)口直接置鼻腸管引起（3例誤入氣道，引起劇烈嗆咳，5例誤入喉咽解剖間隙，引起喉黏膜出血），并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于雙管喉罩組（P<0.05）。雙管喉罩組40例均成功置入鼻腸管于胃內(nèi)，成功率100%，明顯高于對(duì)照組（P<0.05），并且未出現(xiàn)并發(fā)癥。

喉罩組與對(duì)照組置管耗時(shí)及成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 喉罩組與對(duì)照組置管前后生命體征變化比較

喉罩組置管前后生命體征變化明顯少于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

3討論

臨床營養(yǎng)支持是危重癥患者綜合治療的重要組成部分[3-5]，危重患者首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)的觀點(diǎn)已成共識(shí)，而EN的實(shí)施途徑主要通過消化道置管實(shí)現(xiàn)，主要包括經(jīng)鼻或口腔置鼻胃管和鼻腸管，研究表明，置入鼻腸管實(shí)施幽門后喂養(yǎng)，可減少返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，用于不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)的患者，鼻腸管較之鼻胃管有明顯優(yōu)勢[6-8]，特別是新型的螺旋型鼻腸管由于其具有在胃腸內(nèi)隨胃腸蠕動(dòng)自推進(jìn)行的特點(diǎn)而應(yīng)用越來越普遍。床旁盲插置入螺旋型鼻腸管的方法是一種新型的腸內(nèi)營養(yǎng)置管方法[9-11]。因其方法簡單，無需特殊設(shè)備，不需搬動(dòng)患者，而受到臨床歡迎，但成功置管并不容易，其重要原因之一是置管時(shí)導(dǎo)管通過人體上呼吸道、消化道時(shí)受阻，因該處存有較多解剖腔隙，通道復(fù)雜，加上置管為盲插，缺乏引導(dǎo)，置管的方向性不易把握與操控，疾病影響與變異等原因，致使導(dǎo)管置入時(shí)很容易發(fā)生偏移與遇到阻力。導(dǎo)管誤入氣管、氣道解剖腔隙，并發(fā)嗆咳、損傷氣道黏膜、出血等并發(fā)癥等時(shí)有發(fā)生，需臨床探索與解決[12]。

雙管喉罩（PLMA）是一代新型的氣道管理工具，其有與食道連接的引流管、提供排出胃液及氣體和補(bǔ)充營養(yǎng)液的通道，置入人體后其尖端自然地與人體食道建立了一個(gè)較好的人工銜接，并且雙管喉罩現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于ICU等危重患者救治多個(gè)領(lǐng)域[13-15]，對(duì)于已置入雙管喉罩或需置入雙管喉罩的危重患者，又需置入鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)者，能否通過雙管喉罩置入鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，以此達(dá)到拓展實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑、減少置管盲目性與并發(fā)癥、提高置管成功率的目的。

本研究針對(duì)以上問題，選取臨床80例危重患者，比較通過雙管喉罩置入螺旋型鼻腸管與常規(guī)經(jīng)口置管，通過雙管喉罩均可置進(jìn)鼻腸管，而經(jīng)口置管40例中有10例置管不成功，但轉(zhuǎn)為使用雙管喉罩輔助后均可置管成功。兩者比較表明，雙管喉罩置入螺旋型鼻腸管具有以下優(yōu)點(diǎn)：置管成功率高、耗費(fèi)時(shí)間少、對(duì)患者的生命體征影響小，且減少對(duì)咽喉部黏膜的損傷。

綜上所述，通過雙管喉罩留置鼻腸管可以在需要腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者中使用，尤其適合不能經(jīng)鼻留置鼻腸管患者，但因喉罩使用時(shí)間受限，因此喉罩除去后，可能會(huì)對(duì)有意識(shí)患者產(chǎn)生不適，有待進(jìn)一步觀察。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Stroud M，Duncan H，Nightingale J. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients[J]. Gut，2003，52（Suppl 7）：vii1-vii12.

[2] 萬獻(xiàn)堯，于凱江，馬曉春，等. 中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）[J]. 中華外科雜志，2006， 44（17）：1167-1177.

[3] 宋秀琴， 俞婭芬， 蔣平. 危重病機(jī)械通氣患者腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的臨床對(duì)比研究[J]. 中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26（7）：551-552.

[4] 郭惠玲，丁卉，曹群，等. 胃內(nèi)注氣法留置螺旋鼻腸管的應(yīng)用體會(huì)[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（24）：5533-5534.

[5] 王玉，張泓. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎的療效[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33（3）： 250-253.

[6] 謝江霞，鄺志誠. 機(jī)械通氣患者早期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持的比較研究[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，4（11）：734-736.

[7] 方曉君. 腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療重癥急性胰腺炎的臨床效果研究[J]. 中國保健營養(yǎng)（下旬刊），2013，23（7）：3604.

[8] 周志翔，白鐵成，寧濤. 空腸營養(yǎng)性造口與鼻腸管早期腸內(nèi)營養(yǎng)在胃癌術(shù)后的應(yīng)用比較[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2014，23（3）：263-265.

[9] 劉端繪，劉俊，梁振杰，等. 腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療在ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用研究[J]. 中國保健營養(yǎng)（上旬刊），2013， 23（5）：2226-2227.

[10] 沈景. 危重病人腸內(nèi)外營養(yǎng)臨床效果評(píng)估及對(duì)比[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013，9（11）：128-129.

[11] 任建嶠. 重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)外營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志，2013，20（12）：1335-1336.

[12] 高繼榮，潘興明. 重癥腦病并發(fā)吸入性肺炎病人螺旋形鼻腸管營養(yǎng)治療的研究[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2014，21（3）：145-147.

[13] 周林秋，虞立平，戴國芳，等. 老年胃癌手術(shù)患者不同途徑留置胃腸減壓-腸內(nèi)營養(yǎng)管效果的分析[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（21）：3195-3196.

[14] 沈建紅，費(fèi)學(xué)芬，蘇忠周. 腦出血伴糖尿病患者應(yīng)用螺旋型鼻腸管實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理[J]. 護(hù)理與康復(fù)，2014， 13（4）：341-343.

[15] 于萍萍，張洪勝，李永芳. 鼻腸管在重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013， 19（31）：3830-3832.

（收稿日期：2015-05-14）