王平等

[摘要] 目的 探討短程小組認知行為治療失眠伴慢性非惡性頸背部疼痛患者的效果。 方法 選擇2013年6月～2013年12月于首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院神經與精神病科診治的，符合國際睡眠障礙分類第二版失眠的診斷標準，并伴慢性非惡性頸背部疼痛的患者39例，隨機分為短程小組認知行為治療組（干預組，20例）和單純睡眠衛(wèi)生教育組（對照組，19例）?；颊哂谥委熐?，治療結束后1、5周填寫匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）、睡眠日志、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）和疼痛視覺模擬評分，比較并分析兩組的結果。 結果 兩組治療期間各有1例中途脫落未能完成治療。干預組治療結束后1周入睡時間、睡眠總時間、睡眠質量、睡眠效率、焦慮得分均較對照組改善[（39±18）比（65±28）min、（429±47）比（413±70）min、（3.8±1.6）比（3.5±1.5）分、（73±13）%比（66±12）%、（7.0±3.5）比（8.1±3.7）分]，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；治療結束后5周干預組入睡時間、睡眠總時間、睡眠質量、睡眠效率、焦慮得分分別較對照組相應指標改善[（35±12）比（62±27）min、（440±52）比（418±75）min、（3.9±1.8）比（3.5±1.6）分、（76±12）%比（66±12）%、（6.5±2.4）比（7.8±3.3）分]，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 短程小組認知行為治療對失眠伴慢性頸背痛患者的失眠和伴隨焦慮癥狀有持續(xù)的效果。

[關鍵詞] 認知行為治療；失眠；慢性疼痛；匹茲堡睡眠質量指數；睡眠日志；醫(yī)院焦慮抑郁量表

[中圖分類號] R740 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）05（b）-0061-05

Efficacy of short group cognitive behavior therapy on insomnia with chronic back and neck pain

WANG Ping1 GUO Yiqian2 WANG Xiaomin3

1.Department of Neurology and Psychiatry， Beijing Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100038， China； 2. Singapore Institute of Mental Health， Singapore 539747， Singapore

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of short group cognitive behavior therapy for on insomnia with chronic non-malignant back and neck pain. Methods From June 2012 to December 2013， in Department of Neurology and Psychiatry of Beijing Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University， 39 patients with chronic non-malignant back and neck pain meeting the second edition of international classification of sleep disorders for insomnia were divided randomly into of cognitive behavior therapy group （intervention group， 20 cases） and sleep education group （control group， 19 cases）. Pittsburgh sleep quality index （PSQI）， sleep diary， the hospital anxiety and depression scale （HADS） and the 0-10 visual analog pain scale score were assessed before the treatment and after the treatment 1， 5 weeks. Results There were 1 case in each group fell out during the treatment. After the treatment 1 week， the scores of sleep onset latency， total sleep time， sleep quality， sleep efficiency and anxiety in intervention group were better than those in control group [（39±18） vs （65±28） min， （429±47） vs （413±70） min， （3.8±1.6） vs （3.5±1.5） scores， （73±13）% vs （66±12）%， （7.0±3.5） vs （8.1±3.7） scores]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After the treatment 5 weeks， the scores of sleep onset latency， total sleep time， sleep quality， sleep efficiency and anxiety in intervention group were better than those in control group [（35±12） vs （62±27） min， （440±52） vs （418±75）min， （3.9±1.8） vs （3.5±1.6） scores， （76±12）% vs （66±12）%， （6.5±2.4） vs （7.8±3.3） scores]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Short group cognitive behavior therapy for insomnia has continuous effect in treating insomnia with chronic back and neck pain.

[Key words] Cognitive behavior therapy； Insomnia； Chronic pain； PSQI； Sleep diary； HADS

大部分有慢性疼痛的患者睡眠狀況不佳[1]。失眠是這部分患者最常見的睡眠障礙，超過50%的患者經常有失眠困擾[1]。慢性疼痛共病失眠癥狀不僅常見而且和預后不良比如疼痛相關的功能受限和生活質量下降有關[1]。慢性疼痛中，頸背部疼痛成為越來越嚴重的公共衛(wèi)生問題[2]。世界衛(wèi)生組織報告80%的成年人在其一生中曾經體驗過背部疼痛，不同國家和地區(qū)頸部疼痛的患病率為14.2%～71.0%，平均48.5%[2]。認知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）被推薦用于一般人群的失眠治療（CBT for insomnia， CBT-I），并且現有證據表明能夠改善失眠共病慢性疼痛的睡眠癥狀，尤其是改善睡眠的連續(xù)性，盡管其對疼痛改善的證據不一[1]?？紤]到小組CBT-I改善失眠證據較充分[3]，國內目前缺少CBT-I治療共病慢性疼痛的研究以及個別CBT-I往往只能使少數患者受益，所以本研究的目的是探討和評估短程小組CBT-I是否能改善失眠伴慢性頸背痛患者的睡眠、疼痛及伴隨的焦慮抑郁癥狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6～12月在首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院神經與精神病科就診的失眠伴頸或背部非惡性疼痛的患者39例。將患者隨機分為認知行為治療組（干預組）20例和睡眠衛(wèi)生教育組（對照組）19例。兩組在年齡、性別、文化程度、全職工作比例上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

入選標準：①滿足國際睡眠障礙分類第二版失眠的診斷標準；②超過6個月的源于脊柱的非惡性疼痛，失眠為原發(fā)、繼發(fā)于疼痛或因疼痛加重；③疼痛治療保持不變；④患者本人知情同意；⑤受教育程度為初中及以上。排除標準：①軀體疾病、精神疾病或藥物導致的失眠；②存在其他睡眠障礙，如睡眠呼吸暫停綜合征、不寧腿、周期性腿動、晝夜節(jié)律睡眠障礙；③腦器質性疾病或其他嚴重軀體疾??；④有鎮(zhèn)靜或催眠作用的藥物治療。

1.2 方法

1.2.1研究工具

用下述量表對兩組患者進行評估。

1.2.1.1 匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI） 是由Buysse于1989年編制的睡眠質量自評量表。量表共包含7個因子，18個自評項目組成7個因子參與計分。這7個因子分別為主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠總時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙。每個因子按0～3分計分，7個因子分數之和為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高表示睡眠質量越差。

1.2.1.2 睡眠日志 是評估睡眠狀況的自評工具。被試者在固定的時間填寫睡眠日志（通常是早晨起床以后），所有的時間點都不需要看表，僅憑主觀感受填寫即可。睡眠日志評估的具體內容有：入睡時間、睡眠總時間、睡眠效率、睡眠質量、白天嗜睡。從治療開始前1周起到治療結束后1周及治療結束后第5周要求患者每天記錄睡眠日志。睡眠質量和白天清醒程度都分為1～5五個等級（1～5分），評分越高說明被試睡眠質量越高或白天的時候越清醒。

1.2.1.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS） 由Zigmond與Snaith于1983年創(chuàng)制。主要應用于綜合醫(yī)院患者中焦慮和抑郁情緒的篩查。由14個條目組成，其中7個條目評定抑郁，7個條目評定焦慮。

1.2.1.4 疼痛視覺模擬評分 用于評估每天頸部或腰部的平均疼痛程度0～10分，分數越高疼痛越強。

1.2.2 研究方法

本研究為單盲隨機對照研究。符合入排標準的患者達到18～20例即隨機分為兩組進行治療，治療開始前1周每天填寫睡眠日志和疼痛的視覺模擬評分，前測分為其平均分，治療開始前填寫前1周的PSQI評分和HADS評分結果作為前測分。

兩組患者分別接受3次小組認知行為治療（干預組）和小組單純睡眠衛(wèi)生教育（對照組）。治療結束后第1周和第5周每天填寫睡眠日志和疼痛的視覺模擬評分，分別以其平均分作為后測分和追評分，治療結束后第1周末和第5周末填寫第1周和第5周的PSQI和HADS作為后測分和追評分。

干預組共20例患者，對照組共19例。均由第一作者帶領，第二作者協(xié)助。

1.2.2.1 干預組 采用小組認知行為治療，每次治療持續(xù)120 min，每隔2周1次治療，共3次治療。根據國內外CBT-I手冊[4-6]編制醫(yī)生用和患者用CBT-I手冊。第1次內容包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制法、睡眠限制、放松訓練（冥想和肌肉放松）。第1次小組結束后要求每天練習冥想和肌肉放松法至少2次；根據自己的實際情況執(zhí)行助眠行為技術中的一項或幾項；記錄問題。第2次小組內容包括復習第1次小組內容；助眠行為技巧執(zhí)行結果討論；鼓勵并支持患者保持新的睡眠習慣；睡眠問題重現時的處理方法；認知重建。第2次治療后仍然要求每天練習冥想和肌肉放松法至少2次；發(fā)現和調整不合理的睡眠認知；根據自己的實際情況執(zhí)行助眠行為技術中的一項或幾項；記錄問題。第3次小組內容包括復習第1次和第2次小組內容；助眠認知行為技巧執(zhí)行結果討論；鼓勵患者保持新的睡眠習慣和心態(tài)。

1.2.2.2 對照組 采用小組睡眠衛(wèi)生教育，治療次數及時間與小組CBT-I相匹配。編制睡眠衛(wèi)生教育手冊。小組治療的內容包括有關睡眠和失眠的知識、睡眠衛(wèi)生教育、對睡眠日志和患者睡眠衛(wèi)生習慣的關系進行分析和支持性心理治療。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 16.0對數據進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；重復測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的PSQI前測、后測、追蹤評分的比較

兩組治療期間各有1例中途脫落未能完成治療。干預組和對照組的PSQI總分和各因子分前測分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。干預組PSQI總分、入睡時間、睡眠效率的后測分和追蹤分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。干預組睡眠質量、睡眠時間、日間功能的追蹤分低于對照組同期，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者睡眠日志前測、后測、追蹤評分比較

兩組睡眠日志中入睡時間、睡眠總時間、睡眠效率、睡眠質量后測和追蹤分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組患者睡眠日志前測、后測、追蹤評分比較（x±s）

注：與同期對照組比較，*P < 0.05

2.3 兩組患者HADS前測、后測、追蹤評分比較

兩組HADS后測、追蹤的焦慮評分比較，干預組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者疼痛視覺模擬評分比較

兩組疼痛視覺模擬評分前測、后測、追蹤分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表5。

3 討論

3.1 選擇短程小組CBT-I治療的原因

考慮到失眠共病頸背痛發(fā)病率高，鎮(zhèn)催眠藥物治療的副作用、耐受和依賴性以及為了使更多患者受益，本研究評估了短程小組CBT-I治療失眠伴頸背痛的療效。雖然目前心理治療用于治療失眠遠遠不及藥物治療普遍，但是心理治療療效更穩(wěn)定和持久，沒有停藥反應[3]。心理治療中，CBT-I是治療失眠證據最充分，應用最廣泛的心理治療[7]。CBT-I基本組成部分包括：睡眠限制、刺激控制、放松訓練和認知重建。已有證據表明CBT-I能夠改善失眠共病慢性疼痛[1]、腫瘤[8]、抑郁[9]、酒依賴等患者的失眠癥狀。大部分CBT-I的研究包括5～8次/人治療[7，10]。然而考慮到受訓治療師數量難以滿足患者需求，這樣的設置在實際操作中經常是不可行的[7，11]。最近幾年發(fā)展了一些改良的CBT-I以讓其應用更廣泛，包括小組CBT-I、自我管理的治療（包括電腦和移動設備上的CBT-I）、類似教學設置的CBT-I、減少次數和持續(xù)時間的CBT-I[12-15]。目的不是期望和較復雜的治療有同樣效果，而是使較多患者獲益[11]。小組CBT-I是研究最多的改良CBT-I之一[11]，它能夠顯著改善一系列睡眠變量，包括睡眠潛伏期、睡眠效率、入睡后覺醒、總睡眠時間、睡眠質量，而且療效能夠持續(xù)，這與CBT-I的研究結果一致[3]。雖然本研究CBT-I單次治療時間較長，治療次數較少，但是從研究結果看，本研究所用的短程小組CBT-I仍然是有效的，進一步支持了現有CBT-I小組治療的研究結果，能改善入睡時間、睡眠總時間、睡眠質量、睡眠效率，而且能有效改善伴慢性頸背痛的失眠癥狀。

3.2 CBT-I治療失眠伴慢性疼痛有效的原因

現有觀念認為當失眠轉成慢性的時候，促使失眠維持下來的因素已經獨立于誘發(fā)失眠的因素或共病而發(fā)揮作用。所以可能CBT-I基本組成部分的某些部分尤其有效，因為它們更有效地打斷了失眠的維持因素?，F有研究表明睡眠限制（無論單用還是與刺激控制合用）的效果優(yōu)于放松訓練，放松訓練的療效優(yōu)于單獨進行睡眠衛(wèi)生教育，睡眠限制治療也優(yōu)于刺激控制治療。對于失眠伴慢性疼痛的患者，睡眠限制和刺激控制可能尤其是適合的。

睡眠不好的人往往誤以為增加臥床時間可以提供更多的睡眠機會，而實際上這樣做的結果是導致更多的片段睡眠和睡眠質量下降。睡眠限制是調整臥床時間，使其與實際睡眠量相符。睡眠限制可能對失眠共病慢性疼痛尤其有效可能是因為增加臥床時間不僅用來應對睡眠減少也是應對疼痛的一種方式。

刺激控制療法治療失眠通常有效是因為它通過減少臥室的非睡眠相關行為和使睡眠只和臥室聯系起來而建立臥室和睡眠強有力的聯系，患者有睡意才上床。這些都和失眠共病慢性疼痛患者尤其相關，因為他們更傾向于在不困的時候睡覺，在臥室外的環(huán)境睡覺以及在臥室里有很多非睡眠相關的行為。

3.3 睡眠衛(wèi)生教育的療效

本研究對照組僅進行睡眠衛(wèi)生教育，其PSQI、睡眠日志、HADS、疼痛的后測、追蹤評分和前測評分的差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。現有研究認為單純的睡眠衛(wèi)生教育對睡眠的改善療效甚微[5]，研究結果的可能是因為本研究次數偏少，從本研究數據趨勢看，雖然隨著治療進行，分數差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但是有一定的好轉的趨勢。

3.4 其他研究結果

本研究睡眠日志白天嗜睡的后測、追蹤評分干預組和對照組的差異沒有統(tǒng)計學意義，PSQI日間功能（包括白天困倦和精力不足）后測評分干預組和對照組的差異無統(tǒng)計學意義（P < 0.05），追蹤評分干預組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。這可能是因為白天精力、困倦、嗜睡的改善晚于睡眠質量的提高。與部分已有研究結果類似[16]。

PSQI睡眠總時間干預組追蹤高于對照組，有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；而睡眠日志中睡眠總時間干預組后測和追蹤分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）?？赡苁且驗镻SQI采用較小的評分區(qū)間0-3分計分，為分類變量，而睡眠日志采用具體時間計分，為連續(xù)變量。兩個量表的睡眠質量評分也有類似差異可能也是同樣的原因。

3.5 研究缺陷

本研究缺陷在于樣本量小以及對睡眠的評估靠睡眠日志等量表，缺少客觀工具比如多導睡眠圖和腕動儀等。一般推薦主管和客觀工具同時使用，因為失眠的患者經常低估或高估實際的睡眠時間[17-18]。然而使用多導睡眠圖對患者睡眠有壓力，且成本高，所以睡眠日志成為失眠治療研究中應用最廣泛的結果測量工具[19-20]。使用睡眠日志一般也是被認可的，因為它的條目涵蓋了促進患者就診的主訴。

綜上所述，本研究支持了越來越多的小組CBT-I療效的證據，也說明短程小組CBT-I治療適用于失眠伴慢性非惡性頸背部疼痛的患者。

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（收稿日期：2015-01-27 本文編輯：蘇 暢）