蔣立昀

[摘要] 目的 觀察早期心理疏導(dǎo)對(duì)急性腦卒中后抑郁（PSD）患者康復(fù)的影響。 方法 選取2010年11月～2013年11月我院收治的72例腦卒中后抑郁患者，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組36例。對(duì)照組給予常規(guī)藥物、肢體活動(dòng)等指導(dǎo)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予心理疏導(dǎo)。采用抑郁自評(píng)量表（SDS）、漢密頓抑郁量表（HAMD）和神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（MESSS）分別于治療前和治療后第4周進(jìn)行抑郁程度評(píng)估，并對(duì)兩組患者進(jìn)行肌力評(píng)定。 結(jié)果 治療前，兩組的SDS、HAMD和MESS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后第4周，觀察組的SDS、HAMD和MESS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 早期心理疏導(dǎo)對(duì)急性PSD患者的康復(fù)有明顯療效，能夠提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 心理疏導(dǎo)；腦卒中后抑郁；抑郁癥

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）09（a）-0163-03

[Abstract] Objective To observe the influence of early psychological counseling on rehabilitation of patients with post-stroke depression（PSD）. Methods 72 patients with PSD admitted into our hospital from November 2010 to November 2013 were selected and evenly divided into observation group and control group in random.In the control group，medication and guidance of limb exercise was provided， while in the observation group，on the basis of the control group psychological counseling was added.Depression degree was evaluated by self-rating depression Scale（SDS），Hamilton depression scale（HAMD） and modified Edinburgh scandinavian stroke scale（MESSS） before treatment and the fourth week after therapy，and muscle strength was also evaluated. Results Before treatment，there was no statistical difference in SDS，HAMD and MESSS of two groups（P>0.05）.Four weeks after therapy，the scores of SDS，MESSS and HAMD in observation group was significantly greater than those in the control group，the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Early psychological counseling obtains a great effect on rehabilitation in patients with acute PSD and can improve patient′s quality of life.

[Key words] Psychological counseling；Post-stroke deppression；Depression

抑郁癥是腦卒中后一種常見的并發(fā)癥，不同年齡發(fā)病率也有所不同，有統(tǒng)計(jì)顯示，腦卒中后抑郁癥的發(fā)病率為47.2%，其中青年組發(fā)病率為13.3%，中年組發(fā)病率為43.1%，老年組發(fā)病率為55.8%，老年人較青年人更容易出現(xiàn)腦卒中后抑郁癥。早期時(shí)有學(xué)者曾經(jīng)以“腦卒中后情感障礙”（emotionalist）定義，直到20世紀(jì)80年代才正式命名為腦卒中后抑郁（post-stroke deppression，PSD），之后逐漸受到越來越多的相關(guān)研究人員的重視。PSD是指腦卒中后引起的抑郁癥，其屬于繼發(fā)性抑郁癥中的一種，先決條件病因必須是腦卒中，其中包括出血性和缺血性腦卒中，同時(shí)還須符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究探討早期心理疏導(dǎo)對(duì)腦卒中患者抗抑郁的重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年11月～2013年11月我院收治的72例腦卒中患者，均符合全國(guó)腦血管會(huì)議修訂的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，同時(shí)參照PSD多模式方法診斷（MMADD）中貝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）和漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）都診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為中度抑郁的患者[2]。其中男44例，女28例；年齡31～67歲；出血性卒中47例，缺血性卒中25例。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各36例，兩組患者在性別、年齡、病程、病情等方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)的康復(fù)治療和抗抑郁藥物治療。觀察組在此基礎(chǔ)上給予科學(xué)系統(tǒng)的心理疏導(dǎo)，具體措施如下：①積極關(guān)注患者的訴求并盡量滿足，在取得患者信任后，指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能障礙肢體的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)訓(xùn)練中取得進(jìn)步的患者及時(shí)給予肯定，且用合適的方法改正或減輕患者的情緒障礙，對(duì)患者積極的態(tài)度和行為給予鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)；②根據(jù)不同患者個(gè)體差異提高或降低其對(duì)康復(fù)的期望值，幫助患者分析身體恢復(fù)的可能性，增進(jìn)患者面對(duì)各種治療方式的信心，督促家屬協(xié)助患者完成每天安排的治療和訓(xùn)練任務(wù)，讓患者有比較強(qiáng)烈的回歸社會(huì)的思想，其中心理疏導(dǎo)治療3次/周，約30 min/次；③對(duì)意識(shí)清醒的患者從入院起即可開展健康宣教，每次操作時(shí)對(duì)患者不斷講解，反復(fù)演示；④根據(jù)患者病情的個(gè)性化特征，采取語(yǔ)言引導(dǎo)，鼓勵(lì)、支持等方法使患者逐漸自我調(diào)節(jié)心態(tài)，從而緩解其抑郁的心境，以最佳的心理狀態(tài)配合醫(yī)護(hù)人員的治療，從而達(dá)到逐漸康復(fù)的目的；⑤根據(jù)實(shí)際情況制訂切實(shí)可行的階段性康復(fù)目標(biāo)，采用強(qiáng)化和放松相結(jié)合的方法，促進(jìn)患者逐漸具備日常生活能力，并根據(jù)康復(fù)判定結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行功能預(yù)后的解釋，逐漸讓患者適應(yīng)新的社會(huì)角色，重新融入社會(huì)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前和治療后及治療后第4周分別用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）、HAMD和神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（Edinburgh scandinavian stroke scale，MESSS）進(jìn)行抑郁和肌力評(píng)定。SDS由20個(gè)陳述句和相應(yīng)問題條目組成，反映抑郁狀態(tài)下的4種特異性癥狀：①精神性情感癥狀；②軀體性障礙；③精神運(yùn)動(dòng)性障礙；④抑郁的心理障礙。按癥狀出現(xiàn)頻度評(píng)定分4個(gè)等級(jí)：沒有或很少時(shí)間；少部分時(shí)間；相當(dāng)多時(shí)間；絕大部分或全部時(shí)間。若為正向評(píng)分題，依次評(píng)分為1、2、3、4分；反向評(píng)分題，則評(píng)分4、3、2、1分。HAMD以減分率作為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。MESSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)共有意識(shí)、水平凝視功能、面癱、言語(yǔ)、上肢肩關(guān)節(jié)肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力8大項(xiàng)，同樣以減分率作為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。減分率=[（治療前總分-治療后總分）/治療前總分]×100%。痊愈：減分率≥75%；顯效：減分率≥50%且<75%；有效：減分率≥25%且<50%；無效：減分率<25%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、編碼，采用Epidata 3.1錄入，轉(zhuǎn)入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組的SDS、HAMD和MESSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后第4周，觀察組的SDS、MESSS和HAMD評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明早期心理疏導(dǎo)對(duì)急性腦卒中后抑郁患者的康復(fù)有明顯的療效。

3 討論

3.1 早期心理疏導(dǎo)能夠改善腦卒中患者的抑郁癥狀

本研究給予早期心理疏導(dǎo)，運(yùn)用家庭支持、心理分析、心理治療等多種心理疏導(dǎo)方法，結(jié)果顯示，觀察組的抑郁癥狀較對(duì)照組有明顯改善，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腦卒中后抑郁癥是腦卒中患者最常并發(fā)的情感障礙，腦卒中已成為現(xiàn)代人的常見病、多發(fā)病。據(jù)我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查分析，每年我國(guó)死于腦卒中的患者約有130萬(wàn)，生存者約有75%致殘，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[3]；文獻(xiàn)分析認(rèn)為，在腦卒中急性期24%～26%的患者發(fā)生抑郁[4]；多數(shù)臨床研究結(jié)果表明，抑郁狀態(tài)與認(rèn)知缺損及癡呆有關(guān)[5]。腦卒中后發(fā)生抑郁在臨床上多表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩和精神運(yùn)動(dòng)性，臨床以情緒悲傷、睡眠差、易怒，或?qū)ν饨缡挛锉憩F(xiàn)出麻木狀態(tài)、喪失興趣和信心，這種消極的情緒嚴(yán)重影響康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性和效果，使患者不能積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療，從而導(dǎo)致康復(fù)失敗或預(yù)后不良，甚至出現(xiàn)其他系統(tǒng)疾病。PSD的治療包括非藥物治療和藥物治療，嚴(yán)重的抑郁狀態(tài)經(jīng)單純藥物治療后易復(fù)發(fā)，目前應(yīng)用較多的是5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），如氟西汀等，服藥周期為3～6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間；非藥物治療方法很多，多與患者交流，及時(shí)了解患者的心理活動(dòng)，幫助患者消除不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。心理治療能在一定程度上喚醒神經(jīng)內(nèi)分泌等相關(guān)功能，但抑郁的嚴(yán)重程度與腦卒中的愈后有密切關(guān)系，主要是給患者的康復(fù)訓(xùn)練帶來困難[6]。

3.2 早期心理疏導(dǎo)能夠促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組的肢體功能較對(duì)照組恢復(fù)明顯，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其原因可能是腦卒中后患者常有偏癱臥床或失語(yǔ)等神經(jīng)功能方面的障礙，而癱瘓后患者的獨(dú)立性和生活能力會(huì)下降[7]，且失語(yǔ)還會(huì)導(dǎo)致患者與他人的交流障礙，其心理負(fù)擔(dān)加重了抑郁反應(yīng)。目前有研究認(rèn)為，PSD患者不影響認(rèn)知功能，但與不伴發(fā)抑郁的腦卒中患者相比，其更容易損害注意力、學(xué)習(xí)能力及記憶功能[8-9]；嚴(yán)重的偏癱或不能站立行走者比獨(dú)立的上肢或下肢癱瘓者抑郁程度要嚴(yán)重，尤其是長(zhǎng)期臥床患者，可表現(xiàn)出比較嚴(yán)重的的抑郁癥狀；由此可知，PSD患者的抑郁癥狀與運(yùn)動(dòng)功能損害的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)的肢體運(yùn)動(dòng)障礙程度實(shí)質(zhì)上與腦病變的部位和范圍有關(guān)，本研究雖未對(duì)病變性質(zhì)和體積大小等進(jìn)行比較，但運(yùn)動(dòng)障礙以基底節(jié)和額葉運(yùn)動(dòng)區(qū)受損多見，左側(cè)半球病變者，PSD的發(fā)生率明顯高于右側(cè)，而左半球前部損害，尤其是左側(cè)額葉皮質(zhì)背面和基底節(jié)損害多見，運(yùn)動(dòng)障礙又是額葉皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)和基底節(jié)區(qū)損害的主要特征[10]。該病變范圍越大，肢體的運(yùn)動(dòng)障礙就越嚴(yán)重，表現(xiàn)的抑郁癥狀就越突出。有關(guān)研究顯示，發(fā)病早期的心理應(yīng)激性最差，PSD可達(dá)住院腦卒中患者的23%～65%，3個(gè)月內(nèi)抑郁發(fā)病率達(dá)53%[11]。應(yīng)隨時(shí)評(píng)估患者現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問題，對(duì)心理干預(yù)的計(jì)劃與措施做出相應(yīng)的調(diào)整，在此過程中爭(zhēng)取家庭、社會(huì)的配合、支持，鼓勵(lì)家屬給予患者更多的關(guān)心[12]。隨著醫(yī)學(xué)模式從原有生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PSD的發(fā)生是由多因素共同作用的結(jié)果，既有神經(jīng)生物學(xué)因素，又有社會(huì)心理學(xué)因素[13]。

心理疏導(dǎo)療法的理論和技術(shù)整合了中國(guó)傳統(tǒng)文化、認(rèn)知-行為療法、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以及控制論、信息論、系統(tǒng)論的思想，對(duì)于治療抑郁癥心理障礙、心身疾病等有顯著效果。以辯證唯物主義和歷史唯物主義為原則，實(shí)事求是，從患者的實(shí)際出發(fā)，具體地進(jìn)行分析，逐步分析和解決臨床實(shí)踐中的新問題。既往文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中后的神經(jīng)功能通常在病后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)最快，郭軍等[14]采用心理康復(fù)治療PSD患者，其療效顯著。PSD一旦發(fā)生應(yīng)積極早期應(yīng)對(duì)、及時(shí)改善和消除情緒障礙，有利于神經(jīng)功能康復(fù)。高玲等[15]認(rèn)為，健康的心理是一切治療措施達(dá)到預(yù)期目的的基礎(chǔ)。

綜上所述，在藥物治療的基礎(chǔ)上采用科學(xué)的心理疏導(dǎo)能有效地改善PSD患者的抑郁狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2015-03-24 本文編輯：李秋愿）