羅益濱，時國華，顧慶國，陳　誠，姜東杰，王占超，王新偉，陳德玉

(第二軍醫(yī)大學(xué) 附屬上海長征醫(yī)院脊柱外科，上海　200003)

骨科研究生術(shù)后隨訪能力培養(yǎng)

羅益濱，時國華，顧慶國，陳誠，姜東杰，王占超，王新偉，陳德玉

(第二軍醫(yī)大學(xué) 附屬上海長征醫(yī)院脊柱外科，上海200003)

摘要：分析了骨科術(shù)后隨訪的重要性，采用摸底調(diào)查發(fā)現(xiàn)骨科研究生在術(shù)后隨訪中存在的不能持之以恒、形式單調(diào)、效率低下等問題，以案例教學(xué)、設(shè)計(jì)隨訪表、靈活使用隨訪方式、有效利用資料等方法進(jìn)行針對性的教學(xué)，在教學(xué)中注意過程督導(dǎo)、醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)、醫(yī)德教育等方面，取得了良好效果。

關(guān)鍵詞：術(shù)后隨訪；臨床教學(xué)；骨科；研究生教育

中圖分類號：G643

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2769(2015)06-0980-03

Teaching of Abilities of Postoperative Follow-up among Orthopedic Graduate Students

LUO Yi-bin, SHI Guo-hua, GU Qing-guo, CHEN Cheng,

JIANG Dong-jie, WANG Zhan-chao, WANG Xin-wei, CHEN De-yu

(Department of Spine Surgery, Shanghai Changzheng Hospital

of Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)

Abstract：The importance of orthopaedic postoperative follow-up is reviewed, a survey found the problems as cannot preserve in postoperative follow-up, in the form of monotony, low efficiency, etc. The teaching methods such as case teaching, follow-up table designing, effective use of information, and flexible use of follow-up method have carried on the teaching. At the same time, we pay attention to teaching process supervision, doctor-patient communication skills training, and medical ethics education and so on, which has obtained the good effect.

Key Words：postoperative follow-up; clinical teaching; orthopedics; graduate education

術(shù)后隨訪是醫(yī)院等健康機(jī)構(gòu)定期對曾在醫(yī)院就診的患者通過電話、家訪、問卷、郵件等方式，了解患者病情變化和指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)的做法[1]。術(shù)后隨訪是骨科醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師和研究生的重要能力之一。術(shù)后隨訪的內(nèi)容包括對手術(shù)效果的評價、指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、收集必要的影像學(xué)資料、匯總分析資料等，是臨床研究必不可少的組成部分。因此，做好術(shù)后隨訪十分重要，既能鍛煉醫(yī)生對某一疾病的發(fā)生發(fā)展、治療、轉(zhuǎn)歸的整體把握能力，也能強(qiáng)化醫(yī)患溝通能力及數(shù)據(jù)管理分析能力等基本素質(zhì)的訓(xùn)練。目前，這項(xiàng)工作基本由各大醫(yī)院的研究生擔(dān)任。本院骨科教學(xué)組在前期的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，研究生在這方面的能力尚有欠缺，表現(xiàn)為隨訪不能持之以恒、隨訪形式單一、效率低下等。針對這些問題，教學(xué)組進(jìn)行了術(shù)后隨訪能力的常規(guī)培訓(xùn)，取得了較好的效果。

1術(shù)后隨訪的重要性

術(shù)后隨訪能驗(yàn)證某種治療方法的有效性。手術(shù)只是住院期間的主要治療之一，術(shù)后的效果往往在隨訪過程中才能獲知。進(jìn)行隨訪能及時取得這些信息，探索或驗(yàn)證某種術(shù)式、療法的有效性及優(yōu)劣比較。舉例來說，急性腰椎間盤突出的患者，其馬尾神經(jīng)損傷的癥狀在術(shù)后半年左右可能獲得很大程度的緩解，但是個體差異很大，需要隨訪者及時掌握情況，從而指導(dǎo)手術(shù)指征、術(shù)式的選擇。

術(shù)后隨訪能及時指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)。我國許多三甲醫(yī)院骨科的病床十分緊張，住院時間很短，平均住院日為7～10天左右。出院時治療并未結(jié)束，患者出院后一般在家或康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行功能康復(fù)治療，術(shù)后隨訪能及時發(fā)現(xiàn)恢復(fù)過程中的問題，指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)康復(fù)，提高預(yù)后和療效。另外，術(shù)后隨訪也體現(xiàn)了醫(yī)療工作者應(yīng)有的人文關(guān)懷素質(zhì)，起到緩和醫(yī)患矛盾、倡導(dǎo)和諧社會的作用。

術(shù)后隨訪是臨床研究的重要組成部分。臨床研究需要某一疾病整個轉(zhuǎn)歸期間的資料，骨科的術(shù)后隨訪尤其有自己的特征。其中一項(xiàng)有別于其他學(xué)科，即術(shù)后各個恢復(fù)階段影像學(xué)資料的獲取。比如，脊柱骨折術(shù)后2個月、半年、1年應(yīng)當(dāng)拍攝X線片，以觀察骨折愈合情況，指導(dǎo)內(nèi)固定取出的時機(jī)。隨訪者需要及時收集這些珍貴資料，進(jìn)行各個恢復(fù)期的對比研究。

2如何指導(dǎo)研究生做好隨訪工作

對研究生術(shù)后隨訪能力進(jìn)行摸底調(diào)查。我們采取了觀察、問卷、座談等形式的調(diào)查，主要發(fā)現(xiàn)了以下問題：①隨訪形式單一。在既往的觀念里，研究生們認(rèn)為隨訪就是單純的對患者進(jìn)行電話、問卷調(diào)查，沒有根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行合理調(diào)整。②隨訪不能長期堅(jiān)持。隨訪工作十分枯燥、瑣碎，需要極大的耐心。部分研究生會因?yàn)榕R床工作繁忙、畢業(yè)壓力等原因不能堅(jiān)持做完隨訪工作。③隨訪準(zhǔn)備工作欠周詳。隨訪準(zhǔn)備工作包括隨訪表的設(shè)計(jì)、患者聯(lián)系方式、經(jīng)費(fèi)預(yù)算等，是對研究生綜合能力的考察。④隨訪資料利用率低下。有部分研究生對辛苦獲得的隨訪資料未能有效利用，錄入粗心、統(tǒng)計(jì)粗糙、下結(jié)論盲目，導(dǎo)致臨床研究的預(yù)期結(jié)果不能被科學(xué)驗(yàn)證。這些問題要在教學(xué)中進(jìn)行逐一強(qiáng)調(diào)、解決。

結(jié)合具體案例進(jìn)行講解。術(shù)后隨訪看似簡單，實(shí)際存在一定的技巧。有條件的醫(yī)院已經(jīng)聘用專職的術(shù)后隨訪醫(yī)學(xué)助理進(jìn)行此項(xiàng)活動，效果十分顯著，分擔(dān)了臨床醫(yī)師的很多工作，但大部分醫(yī)院仍由研究生或低年資主治醫(yī)師擔(dān)任。對隨訪方式的教學(xué)不能像本科教學(xué)一樣進(jìn)行灌輸，要結(jié)合臨床實(shí)際案例進(jìn)行講解。比如，頸椎骨折伴癱瘓患者術(shù)后常常高發(fā)腹脹癥狀[2]。對頸髓損傷導(dǎo)致的腹脹患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，要按照分析腹脹的原因、腹脹的程度、發(fā)作頻率、緩解的時段、干預(yù)的方式以及最終的痊愈等步驟進(jìn)行詳細(xì)記錄，這樣才能讓研究生掌握重點(diǎn)，更具備操作性。

科學(xué)設(shè)計(jì)隨訪表。隨訪表是對術(shù)后資料進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，隨訪表設(shè)計(jì)的好壞直接影響日后數(shù)據(jù)處理的科學(xué)性和真實(shí)性[3]。在教學(xué)中應(yīng)當(dāng)告訴學(xué)生，隨訪表的科學(xué)制定離不開以下幾個步驟：第一，充分閱讀某一隨訪疾病的文獻(xiàn)，了解基本的概念、診治原則、臨床轉(zhuǎn)歸、術(shù)后評價指標(biāo)等，提出設(shè)計(jì)綱要。第二，咨詢高年資醫(yī)師、教授，掌握該疾病在隨訪過程中需要注意的基本事項(xiàng)，以免遺漏重要信息。第三，在隨訪前咨詢統(tǒng)計(jì)學(xué)教師進(jìn)行指導(dǎo)，防止辛苦搜集到的資料因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)學(xué)方法不適用而作廢。第四，根據(jù)隨訪的階段性結(jié)果適當(dāng)調(diào)整表格，在季度、年度的總結(jié)后，以及患者的反饋中進(jìn)行隨訪內(nèi)容的增刪。

隨訪方式靈活變通。隨訪的方式很多，單一的方式可能帶來臨床試驗(yàn)結(jié)果的偏差，比如單一用問卷的方法，可能出現(xiàn)回收率低、問卷收回時間長、信度效度低等問題[4]；用門診隨訪的方法，路費(fèi)、影像學(xué)費(fèi)用、患者誤工成本較高；用電話隨訪的方式則出現(xiàn)欠缺影像學(xué)資料、缺乏查體資料、患者主觀描述影響判斷等問題。所以，導(dǎo)師要善于指導(dǎo)研究生根據(jù)不同疾病、不同臨床研究、不同患者進(jìn)行不同方式的隨訪。

隨訪資料要進(jìn)行有效利用。首先，對隨訪資料進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)計(jì)處理。統(tǒng)計(jì)方法選取不合適、統(tǒng)計(jì)誤差大，都會影響隨訪資料的后續(xù)利用，必要時可以咨詢統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)人員。其次，對隨訪資料進(jìn)行及時匯總。隨訪工作時間戰(zhàn)線長，經(jīng)手人員多，需要按階段及時對這些資料進(jìn)行匯總分析，以免資料凌亂、丟失等。再次，對隨訪資料進(jìn)行充分的利用。隨訪獲得的資料，尤其是影像學(xué)資料、各種指標(biāo)的測量等，來之不易。經(jīng)過數(shù)十例甚至上百例的積累，可以從不同的角度對這些資料進(jìn)行科學(xué)闡釋，以獲得資料的充分利用。

3術(shù)后隨訪能力教學(xué)中的注意事項(xiàng)

告訴學(xué)生做好長期戰(zhàn)斗的準(zhǔn)備。術(shù)后隨訪是一件十分繁瑣的系統(tǒng)工作，如果沒有做好長期戰(zhàn)斗的準(zhǔn)備，隨訪工作很難順利完成[5]。在帶教實(shí)踐中，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)研究生因?yàn)殡y以堅(jiān)持而中斷隨訪工作，放棄臨床課題轉(zhuǎn)而進(jìn)行基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，或者隨訪后期的質(zhì)量嚴(yán)重下降，數(shù)據(jù)造假、胡編亂造等問題時有發(fā)生，導(dǎo)師要做好定期輔導(dǎo)工作，建立研究生的信心。

注意醫(yī)患溝通技巧的指導(dǎo)。很多年輕的研究生溝通技巧十分欠缺，打電話隨訪時支支吾吾不敢發(fā)問，導(dǎo)致遺漏重要的信息，或者被患者拒絕一次后，不敢再進(jìn)行隨訪。這些能力不可能通過幾次教學(xué)就能得到較好地強(qiáng)化，也不可能在短期內(nèi)有顯著提高。但必要的教學(xué)指導(dǎo)能解除研究生的心理障礙，幫助其在溝通時減輕恐懼感。本教學(xué)組的經(jīng)驗(yàn)是，經(jīng)常帶研究生出門診，言傳身教進(jìn)行醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。

強(qiáng)化醫(yī)德教育，尊重和關(guān)心患者。隨訪過程中，研究生們首先要尊重患者，只有尊重患者，才能獲得患者的尊重。比如隱私的保護(hù)、真誠的關(guān)心、耐心的解釋、禮貌語的使用等。其次要注意設(shè)身處地為患者考慮。很多患者因?yàn)橘M(fèi)用的問題，不愿意隨訪；也有患者因?yàn)樾g(shù)后恢復(fù)的不理想，拒絕醫(yī)生的隨訪。對于這些問題，作為隨訪實(shí)施者，要善于從交流中獲知患者的難處，耐心解釋，做好宣教和說服工作。

參考文獻(xiàn)：

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[3]許春鳳，汪凌，謝瑤. 骨科出院患者電話隨訪中存在的問題及對策[J]. 泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，9(6):41-42.

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(編輯：楊俊武)

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.06.024

通訊作者：王新偉，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院脊柱科，博士，副主任醫(yī)師，副教授。

作者簡介：羅益濱(1987-)，男，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院脊柱科，博士研究生，住院醫(yī)師。

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(8472128)；上海市科委項(xiàng)目(15411950700)

收稿日期：2015-07-19