陳先達??黃錦榮??鄭赟

[摘要] 目的 探究經(jīng)纖維膽道鏡對復雜性膽道結(jié)石的治療療效、術(shù)后疼痛的影響及預防復發(fā)的效果，為臨床研究提供相關(guān)參考價值。 方法 回顧性分析2009年12月～2013年12月我院內(nèi)因膽道結(jié)石入院接受治療的100例患者，根據(jù)治療方法不同分為研究組和對照組，其中研究組患者膽道結(jié)石治療方式選擇纖維彈道鏡，對照組患者手術(shù)采用常規(guī)膽道探查術(shù)。對比兩組患者手術(shù)狀況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率。 結(jié)果 研究組出血量較少，排氣時間短，住院時間較短，上述指標均優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后，研究組疼痛發(fā)生率為12%，明顯低于對照組的28%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組疼痛持續(xù)時間和VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。兩組感染發(fā)生率無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而組間結(jié)石殘留率、膽漏發(fā)生率和復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 復雜性膽道結(jié)石患者采用纖維膽道鏡進行治療，手術(shù)中出血量較少、術(shù)后排氣較快、住院時間較短，且在術(shù)后并發(fā)癥方面，殘石以及復發(fā)率均較低，療效可靠。

[關(guān)鍵詞] 纖維膽道鏡；復雜性膽道結(jié)石；術(shù)后疼痛；復發(fā)

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）20-125-04

Therapy effect，influence of postoperative pain，effect of prevention recurrence of fiber cholangioscopy treatment of complex biliary calculi

CHEN Xianda HUANG Jinrong ZHENG Yun

Department of General Surgery，Affiliated Ningde Hospital of Fujian Medical University，Ningde 352100，China

[Abstract] Objective To study the therapy effect，influence of postoperative pain，effect of prevention recurrence of fiber cholangioscopy in the treatment of complex biliary calculi，to provide correlative reference value for clinical study. Methods 100 patients with biliary calculi，who were treated in our hospital from December 2009 to December 2013，were retrospectively anayzed，and were divided into study group which was treated with fiber cholangioscopy and control group which was treated with routine biliary exploration，according to different treatment methods.To contrast the situation of operation and the incidence of postoperative complications of patients between the two groups. Results The indexes of less blood loss，shorter exhaust time，shorter hospitalization time in study group were better than which in control group，the differences were statically significant（P<0.05）.The incidence of postoperative pain in study group（12%）was obviously lower than which in control group（28%），the pain duration，VAS score in study group was obviously lower than which in control group，the differences was statically significant（P<0.05）.The incidence of infection between the two groups had no statistical significance（P>0.05），while the residual rate of stone，the incidence and the recurrence rate of bile leakage between the two groups had statically significant（P<0.05）. Conclusion Fiber cholangioscopy in the treatment of complex biliary calculi has less intraoperative blood loss，quicker postoperative exhaust，and shorter hospitalization time，has lower incidence of postoperative complications，residual rate of stone， and recurrence rate，has reliable effect.endprint

[Key words] Fiber cholangioscopy；Complex biliary calculi；Postoperative pain；Recurrence

作為膽道系統(tǒng)內(nèi)最為常見的疾病類型，臨床研究中一直都很重視對膽道結(jié)石的治療方法探究[1]。臨床上對膽道結(jié)石的診斷及治療方式常規(guī)選擇膽道探查術(shù)，但需要注意的是，膽道探查術(shù)導致膽道內(nèi)結(jié)石殘留率及術(shù)后復發(fā)率均較高，尤其對于臨床上復雜性膽道結(jié)石，如膽總管巨大、多發(fā)結(jié)石及二三級膽管內(nèi)鑄型結(jié)石，這些復雜性膽道結(jié)石臨床處理較棘手，因此亟需一種安全性、有效性更高的手術(shù)治療方式取代膽道探查術(shù)[2]。隨著纖維光學領(lǐng)域發(fā)展，臨床上逐漸應(yīng)用纖維膽道鏡對膽道疾病進

表1 兩組患者一般情況比較

項目 研究組 對照組 x2/t P

性別（男/女） 24/26 22/28 0.161 0.688

年齡（歲） 55.1±2.7 54.9±3.2 0.344 0.732

病程（年） 4.6±2.5 4.4±3.4 0.340 0.734

結(jié)石狀況 膽囊結(jié)石 23 21 0.171 0.918

膽總管結(jié)石 18 19

肝內(nèi)結(jié)石 9 10

結(jié)石直徑（cm） 0.8±0.1 0.9±0.1 1.493 0.139

行診斷和治療，在纖維膽道鏡下術(shù)者對肝管、膽管以及病變部位進行細致觀察，處理病變，從而可以對病變的位置和性質(zhì)進行深入了解，有效診斷、治療膽道疾病，觀察是否存在殘余結(jié)石等情況，手術(shù)方式可有效降低結(jié)石殘余率，效果顯著[3]。本次回顧性分析主要是探究經(jīng)纖維膽道鏡對復雜性膽道結(jié)石的治療療效、術(shù)后疼痛的影響及預防復發(fā)的效果，從而為臨床治療提供參考價值，現(xiàn)將本研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年12月～2013年12月我院內(nèi)因膽道結(jié)石入院接受治療的100例患者，且均屬于膽管多發(fā)結(jié)石，納入標準為[4]：所有研究對象均進行臨床表現(xiàn)、影像學診斷確診，主要采用CT、超聲以及內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），排除標準是患者存在嚴重肝腎功能、心肺功能障礙等疾病，拒絕參加本次研究。本次研究對象包括男46例，女54例，年齡范圍36～65歲，根據(jù)治療方法不同分為研究組與對照組，每組各50例，其中研究組患者膽道結(jié)石治療方式選擇纖維膽道鏡，男24例，女26例，平均年齡（55.1±2.7）歲，平均病程（4.6±2.5）年，在結(jié)石情況中，膽囊結(jié)石23例，膽總管結(jié)石18例，肝內(nèi)膽道結(jié)石9例，平均結(jié)石直徑（0.8±0.1）cm；對照組患者手術(shù)采用常規(guī)膽道探查術(shù)，男22例，女28例，平均年齡（54.9±3.2）歲，平均病程（4.4±3.4）年，膽囊結(jié)石21例，膽總管結(jié)石19例，肝內(nèi)膽道結(jié)石10例，平均結(jié)石直徑（0.9±0.1）cm，兩組患者在性別、年齡、病程、結(jié)石狀況等指標進行比較，組間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組膽道結(jié)石患者治療方式選擇常規(guī)膽道探查術(shù)[5]。具體操作方式上，切開膽總管后探查后取出結(jié)石。根據(jù)檢查結(jié)果，采用切開肝膽管后取石或是采用切除肝葉或肝表面后取石，取石后放置T形管進行引流。研究組[6]先行將膽總管解剖，確認穿刺部位后縫支持線，選膽總管切口作為纖維膽道鏡置入位置，分別對肝總管下端、左右肝管及其分支位置、壺腹部十二指腸乳頭等，檢查各個解剖位置是否存在結(jié)石和病變，存在結(jié)石時用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，隨后對各級膽管腔進行再次探查，并對管腔黏膜表面出血、充血等狀況進行處理，操作過程持續(xù)滴注生理鹽水，保證視野清晰。探查完畢后留置22 ～ 28號T管，以便為復查和造影創(chuàng)造條件，可疑病變位置則取出活檢。

1.3 觀察指標

主要觀察指標為兩組患者手術(shù)基本情況及手術(shù)時間、出血量、肛門排氣時間和住院時間，觀察術(shù)后疼痛情況，記錄疼痛持續(xù)時間，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）評價疼痛程度，并觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本次研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行相關(guān)分析處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)基本情況結(jié)果比較

兩組膽結(jié)石患者分別接受不同治療方式，無死亡病例。本次研究中兩組手術(shù)狀況結(jié)果顯示，研究組出血量較少，排氣時間短，住院時間較短，上述指標均優(yōu)于對照組患者，兩組患者各項指標比較，差異均存在顯著統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

術(shù)后，研究組疼痛發(fā)生率為12%，明顯低于對照組的28%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組疼痛持續(xù)時間和VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)狀況比較（）

組別 n 出血量

（mL） 手術(shù)時間

（min） 排氣時間

（h） 住院時間

（d）

研究組 50 126.3±23.7 124.2±5.4 23.5±9.9 8.7±2.5

對照組 50 143.1±31.8 128.5±6.5 28.2±9.0 10.7±4.7

t 2.996 3.577 2.491 2.660

P 0.003 0.000 0.014 0.009endprint

表3 患者術(shù)后疼痛情況比較

組別 n 疼痛發(fā)生情況

[n（%）] 疼痛持續(xù)時間

（h） VAS評分

研究組 50 6（12） 12.72±2.34 3.23±0.76

對照組 50 14（28） 15.82±3.05 3.84±0.87

t/x2 4.000 5.702 3.734

P 0.046 0.000 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果比較

兩組患者術(shù)后感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組間組間結(jié)石殘留率、膽漏發(fā)生率和復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果比較[n（%）]

組別 n 感染 殘留結(jié)石 膽漏 復發(fā)

研究組 50 2（4.00） 1（2.00） 1（2.00） 0

對照組 50 4（8.00） 9（18.00） 8（16.00） 7（14.00）

x2 0.709 7.111 5.983 7.527

P 0.400 0.008 0.014 0.006

3 討論

作為消化外科最為常見疾病，膽道結(jié)石發(fā)病率呈顯著增高趨勢，傳統(tǒng)探查治療方式主要是根據(jù)手術(shù)醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗判斷結(jié)石以及其他發(fā)病部位，具有一定應(yīng)用局限和較大盲目性，缺點在于漏診率高，易造成膽漏、患者術(shù)后感染和復發(fā)，且結(jié)石容易殘留。隨著纖維光學發(fā)展，纖維膽道鏡在膽道結(jié)石上應(yīng)用病例增加，為膽道結(jié)石的診斷和治療提供了新的思路，有效提高手術(shù)成功率，避免漏診和結(jié)石殘留，降低術(shù)后復發(fā)率，大大減輕了患者再次手術(shù)的痛苦和風險[8]。

纖維膽道鏡治療方式可保證術(shù)者在直視情況下取出結(jié)石，對膽道壺腹部及下端較大的嵌頓性結(jié)石，可采用取石鉗將其夾碎后由取石網(wǎng)取出。對合并出現(xiàn)絮狀物的小結(jié)石，可進行加壓沖洗嗎，凈化膽道后將成形結(jié)石用取石網(wǎng)取出[9]。纖維膽道鏡入路選擇具有多樣性，一般選擇進入二級肝內(nèi)膽管，隨后采用超細纖維膽道鏡進入三級以上肝內(nèi)膽管，對膽管內(nèi)病變位置、結(jié)石大小以及膽管狹窄程度進行觀察，選擇最佳方式取石，對膽管內(nèi)腫瘤、贅生物以及膽道蛔蟲等也可進行治療，避免傳統(tǒng)探查方式中的殘留結(jié)石、漏診、結(jié)石殘存、出血等并發(fā)癥，相關(guān)文獻報道稱纖維膽道鏡可將殘余結(jié)石率可降至2%～4%[10-13]。

本次回顧性分析結(jié)果表明研究組采用纖維膽道鏡治療方式，術(shù)中出血量較少、排氣時間短和住院時間也相對較短，且對兩組患者進行隨訪可知，研究組患者感染率較低，結(jié)石殘留率較低，復發(fā)率均低于對照組，除感染率無差異外，其他指標對比，組間數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。上述研究結(jié)果表明傳統(tǒng)膽道探查術(shù)易導致患者出現(xiàn)膽道、膽道損傷出血，且術(shù)后復查殘留結(jié)石率較高，而纖維膽道鏡方式可顯著降低殘石率和復發(fā)率，分析原因是纖維膽道鏡較為細軟，彎曲程度較大，操作可插入肝內(nèi)膽管及其下級分支，術(shù)者在直視條件下確定結(jié)石形態(tài)、大小、位置以及數(shù)量，判斷時間短，手術(shù)時間短，可防止損傷膽管，有效防止感染發(fā)生率，結(jié)石殘留少，且在術(shù)后疼痛情況對比，研究組疼痛發(fā)生率為12%，明顯低于對照組的28%，研究組疼痛持續(xù)時間和VAS評分均明顯低于對照組的，纖維膽道鏡能有效地降低患者的疼痛，有利于患者術(shù)后恢復，因此纖維膽道鏡診斷治療價值較高[14]。

綜上所述，復雜性膽道結(jié)石患者采用纖維膽道鏡進行治療，手術(shù)痛苦小，時間短，并發(fā)癥發(fā)病率低等優(yōu)點，且患者手術(shù)成功率高，取石后復查，膽道內(nèi)殘留結(jié)石率較低，因此可用于對膽道結(jié)石、贅生物或是腫瘤的早期診斷和治療，操作簡便，安全性高，手術(shù)效果好，可在臨床上應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 黃健，王寧，王彥銘，等.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管行膽道探查術(shù)的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導報，2011，8 （7）：163-165.

[2] 操海舟，孫振芝，李少偉，等.腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石55例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（27）：149-150.

[3] 李其煥，王群偉.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石172例臨床分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2010，14（2）：99-101.

[4] 王廣義，王英超，呂國悅，等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的現(xiàn)代外科治療模式[J].世界華人消化雜志，2009，17（35）：3579-3582.

（下轉(zhuǎn)第頁）

（上接第頁）

[5] 崔賓，閆平釗，王建華，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開腹治療膽囊膽總管結(jié)石82例[J].臨床醫(yī)學，2011，31（7）：54-56.

[6] 陳盛，鄭江華，區(qū)應(yīng)亮，等.兩種微創(chuàng)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效比較[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（11）：1213-1217.

[7] 殷良春，周曉初，熊沛，等.腹腔鏡與開腹膽總管切開取石的對比研究（附176例報告）[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2009，9（1）：19-20，29.

[8] 王行雁，徐智，王立新，等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的外科微創(chuàng)治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（6）：515-517.

[9] 劉杰，李勇，亓艷華，等.二鏡聯(lián)合與開腹膽囊切除膽總管切開取石治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石對比研究[J].中國醫(yī)師雜志，2009，11（12）：1660-1661.

[10] 黃昌州，胡海，趙中辛，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].中國普通外科雜志，2008，17（2）：114-116.

[11] 劉萬濤，吳振華，李常恩，等.兩種不同微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果比較的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志，2011，11（11）：1313-1320.

[12] 陳超波，仇毓東，顧鹽炎，等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石兩種微創(chuàng)術(shù)式比較的Meta分析[J].中華肝膽外科雜志，2013，19（10）：752-757.

[13] 黃三雄，吳育連，唐成武，等.兩種不同微創(chuàng)方法治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效對比[J].中國老年學雜志，2014，（24）：6930-6932.

[14] 譚永法，闞和平，田玉偉，等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2011，16（3）：149-151.

（收稿日期：2015-07-02）endprint