小劑量尿激酶溶栓聯(lián)合抗凝治療中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓的近期療效

尹巖1,2，周靜敏2，曹潔1

(1天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052；2天津市胸科醫(yī)院)

摘要：目的觀察小劑量尿激酶溶栓聯(lián)合低分子肝素、華法林抗凝治療中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓的近期療效。方法選擇中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓患者64例，隨機(jī)分為觀察組28例、對(duì)照組36例，兩組均常規(guī)給予低分子肝素序貫華法林抗凝治療，觀察組則在抗凝治療基礎(chǔ)上加小劑量(200 000 U/d)尿激酶患肢輸入，療程均7~10 d。觀察兩組治療2周呼吸困難、胸痛、咳嗽緩解情況；治療前后測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-Dimer)、心房利鈉尿肽前體(NT-proBNP)、PLT、動(dòng)脈血氧分壓(PO2)、肺動(dòng)脈收縮壓(PAP)及計(jì)算血栓治療有效率。結(jié)果治療2周兩組呼吸困難、胸痛緩解率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，咳嗽緩解率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療2周兩組血漿D-Dimer水平下降，且觀察組下降更明顯(P<0.05)。治療2周兩組INR、FIB及PLT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組下肢血栓治療有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 小劑量尿激酶溶栓聯(lián)合抗凝治療中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓安全有效，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：肺栓塞；下肢靜脈血栓；溶栓；尿激酶

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.41.033

中圖分類(lèi)號(hào)：R563.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)41-0079-03

通信作者：曹潔

2014版歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南將肺栓塞分為高危、中危及低危三個(gè)層面[1]。目前對(duì)肺栓塞高?；颊?，臨床評(píng)估無(wú)明顯溶栓禁忌證的情況下，首選溶栓治療；但對(duì)于中?；颊叩闹委?，指南推薦對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者如無(wú)禁忌證時(shí)應(yīng)給予溶栓治療，血壓正常的患者可單獨(dú)給予抗凝治療。然而,對(duì)血壓正常但有右室功能障礙的中危肺栓塞患者是否給予溶栓治療目前仍存在爭(zhēng)議[2]。本研究對(duì)中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓患者，在低分子肝素、華法林抗凝治療的基礎(chǔ)上給予患側(cè)下肢小劑量尿激酶溶栓治療，觀察其安全性及療效。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年6月~2014年8月于天津市胸科醫(yī)院住院的中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓的患者64例，均符合2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)胸部強(qiáng)化CT、彩色多普勒超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查等確診[3]，均排除尿激酶溶栓治療禁忌證。其中下肢靜脈血栓右側(cè)26例、左側(cè)35例、雙側(cè)3例。將患者隨機(jī)分為觀察組28例、對(duì)照組36例。觀察組男22例、女6例，年齡(68.2±6.3)歲；對(duì)照組男26例、女10例，年齡(66.4±6.5)歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2治療方法兩組均給予皮下注射低分子肝素4 000~6 000 IU,12 h 1次，治療3 d后加華法林3 mg/d口服，繼續(xù)治療3~5 d，至國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為2~3。隨后停用低分子肝素單用華法林抗凝治療，并根據(jù)INR監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整劑量，每次增減0.5~1 mg。觀察組則在以上治療基礎(chǔ)上加尿激酶200 000 U溶入生理鹽水250 mL，經(jīng)患肢淺表靜脈滴注，1次/d，療程7~10 d，至尿激酶總量達(dá)20 000 U/kg。

1.3觀察項(xiàng)目①觀察兩組分別治療3 d、2周呼吸困難、胸痛、咳嗽緩解情況；②兩組分別于治療前、治療2周空腹留取外周靜脈血，用免疫比濁法測(cè)定血漿INR、FIB、D-二聚體(D-Dimer)，用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清心房利鈉尿肽前體(NT-proBNP)，用電阻抗法測(cè)定全血PLT；用血?dú)夥治鰞x測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓(PO2)，用彩色多普勒超聲三尖瓣反流法計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓(PAP)。③下肢血栓治療有效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：兩組治療2周用Philips-iE Elite彩色超聲多普勒機(jī)及L11-3高頻探頭行下肢靜脈血管檢查，血栓消失及血管內(nèi)可見(jiàn)再通血流信號(hào)即判定為血栓治療有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組癥狀緩解情況比較治療3 d觀察組呼吸困難、胸痛、咳嗽緩解率分別為35.71%(10/28)、32.14%(9/28)、17.86%(5/28)，對(duì)照組分別為13.89%(5/36)、11.11%(4/36)、11.11%(4/36)，兩組呼吸困難、胸痛緩解率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，咳嗽緩解率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周觀察組呼吸困難、胸痛、咳嗽緩解率分別為82.14%(23/28)、75.00%(21/28)、78.57%(22/28)，對(duì)照組分別為72.22%(26/36)、66.67%(24/36)、52.78%(19/36)，兩組呼吸困難、胸痛緩解率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，咳嗽緩解率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1　兩組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較( ± s)

表1　兩組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較( ± s)

組別nINRFIB(g/L)PLT(×109/L)D-Dimer(μg/mL)NT-proBNP(pg/mL)PAP(mmHg)PO2(mmHg)觀察組28 治療前1.08±0.132.91±1.24187.50±55.955.95±5.181306.87±1084.1760.64±25.0766.37±6.12 治療2周2.31±0.65*3.45±1.12222.21±75.961.18±0.40*Δ427.84±360.74*41.50±10.11*83.86±3.39*對(duì)照組36 治療前1.04±0.873.42±1.13185.80±39.504.50±3.571252.64±1234.1353.07±19.7468.62±6.21 治療2周2.21±0.53*3.76±0.99219.33±47.421.69±0.79*462.95±404.55*42.20±16.74*81.07±3.61*

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，ΔP<0.05。

2.3兩組下肢血栓溶解情況比較觀察組下肢血栓治療有效率為57.1%(16/28),對(duì)照組為30.6%(11/36)，兩組下肢血栓治療有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

在心腦血管疾病中，肺動(dòng)脈栓塞的病死率僅次于冠心病和中風(fēng)[4,5]。近年來(lái)歐洲研究指出，對(duì)于不存在血流動(dòng)力學(xué)障礙但是合并右室功能不全和(或)右室心肌損害證據(jù)的患者病死率仍高達(dá)15%[6]。下肢靜脈血栓積極及時(shí)的治療，能很大程度上減少肺栓塞的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及由此而導(dǎo)致的慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。目前，對(duì)于肺栓塞中?；颊呤欠裥枰邮苋芩ㄖ委煷嬖跔?zhēng)議[7]，有觀點(diǎn)認(rèn)為，溶栓治療與標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療對(duì)比[8]。并不能改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后而且還會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)；部分學(xué)者則認(rèn)為溶栓治療可防止栓子繼續(xù)釋放介質(zhì)，減輕肺動(dòng)脈高壓，同時(shí)溶解靜脈系統(tǒng)的血栓，減少栓子來(lái)源(主要是骨盆及下肢的深靜脈血栓)[9];減少肺栓塞的復(fù)發(fā)和由此而導(dǎo)致的慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生，改善生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后[10]。程顯聲等[11]認(rèn)為，在充分分析病情的輕重和評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的大小后，可審慎擴(kuò)大中危急性肺栓塞患者的溶栓治療范圍。

目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中所涉及的小劑量尿激酶溶栓聯(lián)合抗凝治療肺栓塞主要采取外周靜脈輸入的方式，而本研究針對(duì)存在下肢靜脈血栓的患者采取患肢淺表靜脈直接輸入溶栓藥物的治療方式，使得溶栓藥物作用部位更加直接。本研究觀察組給予下肢小劑量尿激酶溶栓聯(lián)合低分子肝素、華法林抗凝治療，與對(duì)照組單純抗凝治療進(jìn)行對(duì)比，觀察組呼吸困難、胸痛等臨床癥狀得到更快緩解，單純抗凝治療需要2周或更長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到與觀察組相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?。臨床可根據(jù)血漿D-Dimer水平的高低對(duì)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估[12,13]，血漿D-Dimer水平在一定程度上可反映肺栓塞患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[14]，治療前后其水平變化與患者臨床癥狀的緩解有一定相關(guān)性[15,16]。觀察組治療2周血漿D-Dimer水平下降，且與對(duì)照組治療2周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但觀察組治療2周NT-proBNP、PAP、PO2與對(duì)照組比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組治療2周INR、FIB及PLT比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證明觀察組治療2周并未明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)。觀察組的遠(yuǎn)期療效，特別是肺動(dòng)脈壓的降低優(yōu)于對(duì)照組。經(jīng)下肢血管超聲檢查證實(shí)[17]，觀察組血栓治療有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，小劑量尿激酶溶栓聯(lián)合抗凝治療中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓可在較短時(shí)間內(nèi)使其臨床癥狀得到緩解，且未明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)，是一種安全、有效、可靠的治療方法。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 吳京蘭，譚四平，高德宏,等．雙源CT肺動(dòng)脈造影與雙能量肺灌注成像診斷急性肺栓塞的對(duì)比研究[J].中國(guó)心血管雜志,2011,16(3):195-197.