任紅梅，　王影，　楊雪，　宋殿權(quán)，　吳穎，　李迎春

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臨床研究

兒童支氣管結(jié)核的臨床特點

任紅梅，王影，楊雪，宋殿權(quán)，吳穎，李迎春

目的探討兒童支氣管結(jié)核的臨床特點。方法2007年3月至2013年3月沈陽市胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科收治支氣管結(jié)核患兒32例，分析其臨床資料，總結(jié)支氣管結(jié)核的臨床特點、診斷、治療及預(yù)后。結(jié)果(1)年齡7～14歲兒童支氣管結(jié)核32例。確診前誤診32例，誤治時間2周至1年。確診15例，臨床診斷性抗結(jié)核治療17例。(2)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱21例，肺部聞及哮鳴音7例。(3)X線片異常32例；肺CT檢查發(fā)現(xiàn)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核10例；發(fā)現(xiàn)支氣管形態(tài)異常9例。(4)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管結(jié)核32例。(5)病原學(xué)檢查陽性率37.5%(12/32)。(6)病程中結(jié)核菌素試驗陽性率達59.4%(19/32)。(7)接受抗結(jié)核治療32例，治愈30例，失訪2例。結(jié)論兒童支氣管結(jié)核的臨床表現(xiàn)不典型，診斷困難，誤診、漏診率高，療程長，治療依從性差等因素直接影響結(jié)核病愈后。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時治療對控制結(jié)核病的進展，減少支氣管結(jié)核的發(fā)生，減輕支氣管結(jié)核患兒的臨床癥狀，減少或防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率及改善預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。

支氣管結(jié)核；支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；臨床特點；兒童

支氣管結(jié)核(endobronchial tuberculosis，EBTB)是結(jié)核菌侵入支氣管的黏膜和黏膜下組織而發(fā)生的管壁結(jié)核病變[1]，多繼發(fā)于原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴結(jié)支氣管瘺，可合并血行播散性肺結(jié)核(Ⅱ型)、繼發(fā)性肺結(jié)核(Ⅲ型)、結(jié)核性胸膜炎及肺外結(jié)核病等。依據(jù)纖維支氣管鏡下形態(tài)學(xué)改變，EBTB可分為黏膜型(相對輕型支氣管結(jié)核)、干酪型(易發(fā)生支氣管內(nèi)播散，傳染性強)、管腔型(易出現(xiàn)頻繁咳嗽，肺部喘鳴音等呼吸道癥狀較明顯)、混合型。不同類型的EBTB，其全身化療方案及局部霧化治療方案的用藥基本相同，但依據(jù)個體差異適當(dāng)調(diào)整。而氣管鏡下的球囊擴張及微波治療時間及頻次，因其分型不同，應(yīng)制定個體化治療方案。

1　資料與方法

1.1臨床資料2007年3月至2013年3月沈陽市胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科收治支氣管結(jié)核患兒32例，其中男11例，女21例；年齡7～14歲，平均(12.3±1.9)歲；城市13例，農(nóng)村19例；黏膜型10例，干酪型9例，混合型5例，管腔型8例；32例患兒均有卡介苗接種史；5例父母或長輩有結(jié)核病史；近期患支原體感染4例，細菌性肺炎15例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液系統(tǒng)疾病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2例；32例確診前均接受過抗菌治療、抗支原體治療、抗病毒治療2周以上；2例被誤診為支氣管哮喘。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會制定的《支氣管結(jié)核的幾點專家共識》[2]中支氣管結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合支氣管結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡7～14歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)未完成治療者；(2)資料不全者。

1.5治療方法遵守早期治療、劑量適宜、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、堅持全程用藥等原則，予初治治療方案(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺，根據(jù)具體病情及年齡，加用鏈霉素或乙胺丁醇)抗結(jié)核治療療程1～1.5年，治療期間依據(jù)病情變化調(diào)整用藥方案。配合霧化吸入異煙肼注射3～6個月。黏膜型、干酪型、混合型患兒抗結(jié)核治療1～1.5個月后，接受纖維支氣管鏡下球囊擴張治療、微波治療及氣管鏡下給藥(異煙肼注射液)治療3～9次；管腔型患兒抗結(jié)核治療2周，接受纖維支氣管鏡治療。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)治療后癥狀體征緩解情況，結(jié)合每月復(fù)查氣管鏡觀察管腔病變。(1)顯效：癥狀消失，管腔內(nèi)結(jié)核性肉芽組織及干酪壞死物消失，黏膜潰瘍愈合，管腔完全開通；(2)有效：癥狀消失或明顯減輕，管腔內(nèi)病變范圍縮小1/2以上，干酪壞死物消失，管腔大部開通；(3)無效：不能達到上述標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2　結(jié)果

2.1臨床特點發(fā)熱伴咳嗽21例，多為午后或傍晚發(fā)熱，清晨可恢復(fù)到正常體溫。單純發(fā)熱2例，頻繁咳嗽、喘息2例，咳痰帶血1例，臨床無癥狀者4例?；純和瑫r可有咽痛、聲音嘶啞、胸悶、胸痛、乏力、盜汗、納差、頸淋巴結(jié)大等臨床表現(xiàn)?；紓?cè)呼吸音減弱13例，可聞及哮鳴音7例，未聞及異常呼吸音11例。

2.2影像學(xué)表現(xiàn)32例EBTB患兒中，14例胸部X線提示肺炎性實變(9例為肺不張，或?qū)嵶儼椴粡垼?例為肺段性病變)，3例雙肺見粟粒性結(jié)節(jié)影，1例伴結(jié)核性胸膜炎。肺CT檢查，發(fā)現(xiàn)肺部影像異常伴支氣管淋巴結(jié)腫大和同側(cè)支氣管播散10例，伴對側(cè)支氣管播散8例；發(fā)現(xiàn)支氣管狹窄或形態(tài)異常9例；病變位于雙側(cè)3例，右側(cè)12例，左側(cè)17例。

2.3纖維支氣管鏡檢查32例患兒均有纖維支氣管鏡術(shù)及灌洗術(shù)適應(yīng)證[4]。均接受纖維支氣管鏡檢查總結(jié)如下：黏膜型10例，支氣管黏膜表面粗糙、充血、水腫、糜爛、潰瘍，血管走行紊亂及觸之易出血。干酪型9例，可見黏膜干酪壞死形成，表面有膿苔，伴肉芽組織增生。管腔型8例，支氣管官腔炎性狹窄，閉塞、牽拉、移位、氣道阻塞，通氣不暢，其中可疑淋巴-支氣管瘺5例，有管外壓迫、隆突增寬3例?；旌闲?例。按發(fā)病支氣管分類：氣管下段伴左側(cè)支氣管2例；左側(cè)支氣管15例；右側(cè)支氣管12例；雙側(cè)受累3例。

2.4病原學(xué)檢查濃縮集菌法查抗酸桿菌法陽性(5條/50倍視野、+、++、+++、++++)7例，痰涂片3例，纖維支氣管鏡刷檢涂片5例。960培養(yǎng)生長抗酸桿菌11例，痰5例，纖維支氣管鏡取灌洗液9例。羅氏培養(yǎng)生長結(jié)核菌12例，痰6例，纖維支氣管鏡取灌洗液10例。部分患兒痰及纖維支氣管鏡涂片或取灌洗液及培養(yǎng)均可找到抗酸桿菌。

2.5病理檢查纖維支氣管鏡鉗取病變組織進行病理檢查32例，符合結(jié)核病理改變6例。

2.6其他檢查結(jié)核菌素試驗(PPD)：目前常規(guī)以PPD 5 U作為臨床試驗，臨床觀察72 h，以硬結(jié)直徑大小作為判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。結(jié)果判斷：一般陽性反應(yīng)11例；強陽性反應(yīng)5例，極強陽性反應(yīng)3例，陰性反應(yīng)13例。PPD是臨床診斷兒童結(jié)核病，尤其是菌陰結(jié)核病的重要依據(jù)。但PPD陰性，不能除外結(jié)核病。結(jié)核抗體：17例陽性。T淋巴細胞亞群測定CD-3-4-8降低4例。超敏C反應(yīng)蛋白升高29例。紅細胞沉降率增快28例。

2.7預(yù)后與轉(zhuǎn)歸隨訪觀察療效及藥物副反應(yīng)，其中7例患兒出現(xiàn)肝功能異常(停利福平，予利福噴丁繼續(xù)抗結(jié)核治療，同時配合保肝治療，肝功能好轉(zhuǎn))；26例出現(xiàn)高尿酸血癥(停吡嗪酰胺后，尿酸恢復(fù)正常)；4例出現(xiàn)白細胞下降(予升白細胞對癥治療)；1例出現(xiàn)利福平過敏，停該藥，并予抗過敏治療后，病情好轉(zhuǎn)。經(jīng)調(diào)整個體化治療方案后，確保患兒不出現(xiàn)不良反應(yīng)及堅持全療程用藥治療原則，顯效30例患兒(2例遺留支氣管擴張癥，6例伴大小、形態(tài)、肺部不同的肺內(nèi)結(jié)節(jié))，另2例患兒因轉(zhuǎn)本地治療，未隨診觀察。

3　討論

依據(jù)“全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查”公布結(jié)果，中國是全球22個結(jié)核病流行嚴(yán)重的國家之一，同時也是全球27個耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重的國家之一。目前國內(nèi)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位。成人活動性肺結(jié)核中10%～40%的患者伴EBTB[6]。兒童是結(jié)核菌的易感者，感染結(jié)核菌后有6%～8%在5～15年內(nèi)發(fā)展為活動性肺結(jié)核病。兒童EBTB作為一種特殊類型肺結(jié)核，發(fā)病率也有所增加[7]。有報道顯示，纖維支氣管鏡檢查中41%～63%肺結(jié)核患兒合并EBTB[6]。

兒童EBTB癥狀不典型(早期可無癥狀或癥狀輕微)，肺部體征不明顯，與細菌性肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎等難以鑒別，致EBTB易被誤診或漏診。部分患兒由于免疫力低，易合并細菌、肺炎支原體、病毒等感染，經(jīng)抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)。醫(yī)務(wù)人員及家長對結(jié)核病認(rèn)識不足，致使支氣管結(jié)核易被忽略。以咳嗽、喘息為主要表現(xiàn)的患兒，易被誤診為支氣管哮喘、支氣管異物、支氣管腫瘤等。痰結(jié)核菌檢查陽性率低，支氣管鏡檢查未普及開展等均是支氣管結(jié)核易誤診、易漏診原因。本組中32例患兒確診前均被誤診，其中2例被誤診為支氣管哮喘。結(jié)合患兒卡介苗接種史、結(jié)核病接觸史、臨床癥狀、體征、化驗室檢查及隨診觀察影像學(xué)變化及結(jié)核病療效等，確定患兒為臨床診斷病例，或確診病例。本組中臨床診斷17例，確定診斷15例。

兒童各型活動性肺結(jié)核中，EBTB的發(fā)生率為20%～47%，其中以原發(fā)性肺結(jié)核所致的EBTB最為常見[8]。肺CT檢查，可發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病變、縱膈、支氣管旁淋巴結(jié)腫大等，小部分患者可發(fā)現(xiàn)支氣管狹窄或形態(tài)異常，可初步篩查疑似支氣管結(jié)核患兒，且對EBTB患兒隨訪有指導(dǎo)意義[9]。本組中肺CT檢查發(fā)現(xiàn)疑似病例27例。

纖維支氣管鏡可直視支氣管內(nèi)病變部位，觀察支氣管管腔內(nèi)病變情況，結(jié)合灌洗術(shù)、支氣管黏膜病理活檢等，可比較準(zhǔn)確的確定診斷及進行病理分型，是早期診斷支氣管結(jié)核、降低中國結(jié)核誤診率及漏診率、輔助完善鑒別診斷的最優(yōu)越檢查。本組15例確診病例，診斷依據(jù)均結(jié)合纖維支氣管鏡檢查、病原學(xué)檢查、病理學(xué)檢查做出診斷。

嚴(yán)重的EBTB患兒可出現(xiàn)支氣管狹窄[10]。據(jù)報道，發(fā)病4～6個月內(nèi)支氣管狹窄的發(fā)生率可達68%，且發(fā)生率隨著時間延長將進一步提高[11]。若病情進一步加重，管腔內(nèi)的干酪樣物及增生的肉芽組織可阻塞管腔，導(dǎo)致局部通氣不良，可引起肺氣腫、肺不張等，進而使肺的代謝及分泌物排泄不通暢，致進一步肺損毀。EBTB病變部位與預(yù)后關(guān)系很大。大氣道者的支氣管狹窄，較少累及遠端支氣管，病變組織易于清除，預(yù)后良好，治愈率高；支氣管遠端狹窄者，因局部管腔狹窄，纖維支氣管鏡難以清除局部病變，致局部支氣管出現(xiàn)擴展、閉塞等表現(xiàn)。本組治愈患者中，2例遺留局部支氣管擴張，6例遺留肺段閉塞。

綜上所述，兒童EBTB大多緩慢起病，癥狀不典型，缺乏特異性[12]。常被誤診為呼吸道系統(tǒng)疾病，且因延誤診治而影響患兒預(yù)后。病情遷延、反復(fù)是兒童EBTB的特點之一。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療可以提高療效和減少并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生。結(jié)核藥副反應(yīng)相對較多，抗結(jié)核藥物種類有限，合理、有效的治療方案是治愈EBTB患兒的關(guān)鍵。纖維支氣管鏡治療可直接改善支氣管狹窄現(xiàn)狀，改善氣道通透性及減輕患兒喘息癥狀。霧化給藥及支氣管鏡下給藥可使藥物直接作用于病變部位，促進疾病吸收好轉(zhuǎn)。聯(lián)合全身化療用藥、病變局部用藥及纖維支氣管鏡治療，可更好的控制EBTB患兒病情。改善患兒預(yù)后。提高醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核病的認(rèn)知，隔離控制結(jié)核病傳染源、提高兒童身體免疫功能。則是預(yù)防結(jié)核病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。

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(本文編輯：劉穎)

Clinical features of bronchial tuberculosis in children

RENHongmei，WANGYing，YANGXue，SONGDianquan，WUYing，LIYingchun.

ShenyangChestHospital,Shenyang110044，China.

ObjectiveTo study the clinical features of bronchial tuberculosis in children. MethodsA total of 32 children with bronchial tuberculosis were admitted to Shenyang Chest Hospital from March 2007 to March 2013. The clinical data of these patients were analyzed to summarize the clinical features, diagnosis, treatment and prognosis of bronchial tuberculosis. Results(1)There were 32 cases of childhood bronchial tuberculosis, who aged 7 to 14 years. Before the definite diagnosis, 32 cases were misdiagnosed, and the time varied from 2 weeks to one year. Fifteen cases had definite diagnosis and 17 cases received clinically diagnostic antituberculous treatment.(2)Clinical manifestation: there were 21 cases of fever and 7 cases of wheezing rale.(3) Totally 32 cases had abnormal X-ray; lung CT showed bronchial lymphoid tuberculosis in 10 cases and bronchial abnormalities in 9 cases. (4) Fiberoptic bronchoscopy revealed that there were 32 cases of bronchial tuberculosis.(5)The positive rate in etiological examination was 37.5%(12/32).(6)The positive expression rate of tuberculin test was 59.4%(19/32) in the disease course. (7)Totally 32 cases received antituberculous treatment, of which 30 were cured while 2 were lost.ConclusionChildhood bronchial tuberculosis has atypical clinical manifestations, and it is difficult to be diagnosed with high misdiagnosis rate and missed-diagnosis rate. The long disease course and bad compliance in treatment have direct influence on its prognosis. Early detection and diagnosis and timely treatment are essential to controlling the disease progress, reducing the occurrence of bronchial tuberculosis, relieving the clinical symptoms, reducing and preventing complications, increasing the cure rate and improving the prognosis.

Bronchial tuberculosid;Bronchial lymphoid tuberculosis;Clinical features;Child

110044 沈陽，沈陽市胸科醫(yī)院結(jié)核四病房(任紅梅，楊雪，宋殿權(quán)，吳穎，李迎春)；100029 北京，中日友好醫(yī)院中醫(yī)消化科(王影)

任紅梅(1982-)，女，主治醫(yī)師。研究方向：小兒結(jié)核病的診治

王影，E-mail：wywg2407@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.04.013

R529.9

A

1674-3865(2016)04-0411-04

2016-03-09)