倪梵 錢素英 鄭翠蘋 童向民

MYC/BCL-2雙重打擊淋巴瘤研究進展

倪梵 錢素英 鄭翠蘋 童向民

“雙重打擊”淋巴瘤（DHL）主要是指一類伴有MYC易位以及另一個基因（通常是BCL-2或BCL-6）易位的侵襲性淋巴瘤[1]。在2016年WHO淋巴瘤分類中，正式將其歸類為高級別淋巴瘤，伴有MYC和BCL-2和（或）BCL-6易位[2]。臨床上常表現(xiàn)出病程進展快、侵襲程度高、對現(xiàn)有一線化療方案（利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松，R-CHOP）不敏感以及患者生存時間短（中位生存期0.2～1.5年）等特點。據(jù)國外文獻報道，MYC/BCL-2類DHL在彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）中的發(fā)生率為0%～8%[1]。早在1998年，國外學(xué)者報道了DLBCL中MYC和BCL-2基因的重排[3]，隨著檢驗技術(shù)的不斷發(fā)展和運用，尤其是原位熒光雜交技術(shù)（FISH），對該類淋巴瘤的認(rèn)識與研究日益深入，但依然存在許多問題，特別是在治療策略和影響預(yù)后的因素上還未統(tǒng)一認(rèn)識。本文旨在闡述MYC/BCL-2類DHL的診斷、生物學(xué)和臨床特點以及治療方案、預(yù)后因素和靶向藥物的研究進展，以期加深對這類疾病的理解并改善患者預(yù)后。

1 MYC、BCL-2基因易位及發(fā)生率

MYC屬于轉(zhuǎn)錄因子家族，編碼核磷酸蛋白MYC,通過調(diào)控10%～15%的人類基因組，影響著細胞增殖、分化、轉(zhuǎn)移、凋亡等正常生命活動。因此MYC的表達失控可促進癌癥的發(fā)生，且常與疾病預(yù)后不良相關(guān)聯(lián)[4]。MYC表達失常的原因主要與基因突變、易位、擴增和信使RNA（mRNA）、微小RNA（microRNA）的調(diào)控異常有關(guān)。在伯基特淋巴瘤（BL）中，MYC易位對象通常是免疫球蛋白（IG）基因，并且多發(fā)生在編碼重鏈（IGH）的區(qū)域（14q32），也就是常見的t（8;14）（q24;q32）[5]。在DLBCL中，MYC發(fā)生易位的頻率較低，大約5%～17%[6]，但常涉及到復(fù)雜的染色體異常，多伴有BCL-2或者BCL-6的易位，甚至兩者同時重排，也就是“三重打擊”淋巴瘤（THL），且MYC易位對象也發(fā)生了改變，如IG輕鏈、BCL-6、BCL-11A、PAX5等。大約58%～85%的DHL屬于MYC和BCL-2的重排，而MYC和BCL-6、MYC和BCL-3重排分別占5%～8%、7%～16%[7-10]，可見MYC和BCL-2重排的發(fā)生率在“雙重打擊”DLBCL中遠高于其他基因。

BCL-2首次在伴有t（14;18）的濾泡性淋巴瘤（FL）中被報道[11]，屬于BCL-2大家族的一員，位于18號染色體長臂21號染色區(qū)（18q21），其編碼的BCL-2蛋白具有抗凋亡、阻礙DNA修復(fù)的功能。由于易位到IG基因增強子下游而致BCL-2轉(zhuǎn)錄水平持續(xù)增高、蛋白表達增加、正常細胞凋亡受阻是促進腫瘤發(fā)生的重要原因之一。在DLBCL中，其易位發(fā)生的頻率為30%～40%，且多為生發(fā)中心樣B細胞[12]。

2 雙表達淋巴瘤及其區(qū)別

除了DHL，還存在另一類同時伴有MYC和BCL-2蛋白表達異常的淋巴瘤，其發(fā)現(xiàn)與診斷主要是通過免疫組化法（IHC）。盡管在不同文獻中，對于IHC檢測MYC、BCL-2蛋白過表達所定義的界限值存在一定差異，但大多數(shù)認(rèn)為MYC蛋白＞40%即為陽性，而BCL-2蛋白陽性則應(yīng)＞50%[2]。在DLBCL中,MYC蛋白過表達的發(fā)生率大約為29%～47%，且不依賴于MYC基因的重排，如果同時伴有BCL-2蛋白的過表達，則患者預(yù)后更差[7，12-14]。Li等[15]將共表達MYC和BCL-2蛋白的B細胞淋巴瘤稱之為“非典型雙重打擊”淋巴瘤，也可稱為“雙表達”淋巴瘤（DPL）。這項回顧性研究共納入161例患者，其中DPL 40例，DHL 76例，不伴有MYC/BCL-2異常的DLBCL 35例，發(fā)現(xiàn)DPL與DHL的總生存期（OS）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但DPL的OS明顯小于單純的DLBCL，而與DHL類似。這似乎表明DHL預(yù)后不良的原因正是因為MYC和BCL-2蛋白共同過表達的協(xié)同作用。然而，一方面，MYC和BCL-2蛋白的共表達可通過非易位方式而激活，比如基因拷貝數(shù)的增加；另一方面，盡管80%～90%的DHL同時過表達BCL-2和MYC蛋白[13，16]，但還存在少數(shù)并不共表達MYC和BCL-2的病例。因此，DHL的發(fā)病機制有待更進一步的研究，MYC和BCL-2基因重排與過表達的關(guān)系也還需更深入的挖掘。需要指出的是，正是由于DPL的侵襲性不如DHL，而預(yù)后又比單純DLBCL差，故2016年WHO分類建議將雙表達MYC/BCL-2蛋白且不伴有基因畸變作為DLBCL預(yù)后差的一項指標(biāo)，而不單獨另分類[2]。因此，雖然國內(nèi)外還未完全達成共識，但建議所有DLBCL患者共同進行FISH和IHC檢測MYC/BCL-2基因以及蛋白的水平[17-20]，有助于DHL或THL和DPL的診斷。FISH較染色體核型分析更具敏感度和特異度，理想的FISH檢測是采用MYC“break-apart”探針以及BCL-2“breakapart”探針和BCL-6“break-apart”探針，至于MYC-IGH融合探針則能檢測出MYC重排假陰性的患者，尤其是IHC發(fā)現(xiàn)MYC過表達的患者。

3 病理學(xué)和臨床特點

DHL的組織細胞形態(tài)變化很大，沒有特殊一致的形態(tài)學(xué)特點，絕大多數(shù)表現(xiàn)為DLBCL或者B細胞淋巴瘤，不能分類，具有DLBCL和BL中間特點（BCL-U）的特征[8，21]。一些研究表明[6，12，17，21-22]，大約90%的DHL起源于生發(fā)中心（CD10+，BCL-6+，MUM1-）并且反映細胞增殖水平的Ki-67值較高（＞80%）。這似乎表明對于那些診斷為DLBCL的潛在DHL患者，共表達CD10、BCL-2、BCL-6以及高Ki-67可作為篩查指標(biāo)。但另有報道[23]，發(fā)生BCL-6和MYC易位的DHL更多的是活化樣B細胞，這類細胞較少表達BCL-2，染色體的復(fù)雜性也較BCL-2/MYC類低。

與其他侵襲性淋巴瘤相比，DHL患者的臨床癥狀并沒有明顯特殊表現(xiàn)。但是，高乳酸脫氫酶、Ⅲ/Ⅳ期（Ann Arbor分期）、骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯和國際預(yù)后指數(shù)（IPI）≥3分的發(fā)生頻率遠高于其他淋巴瘤。Petrich等[24]多中心回顧性研究中，共分析了311例DHL患者，處于Ⅲ/Ⅳ期的患者占81%，高乳酸脫氫酶患者占76%，淋巴結(jié)外受累患者占60%，有骨髓侵犯的患者占41%，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的患者占7%。另一項MD Anderson癌癥中心臨床經(jīng)驗報道，納入129例DHL患者，84%的患者為Ⅲ/Ⅳ期，69%的患者有高乳酸脫氫酶，42%的患者有骨髓侵犯，10%的患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，49%的患者有淋巴結(jié)外受累，上述文獻共同顯示DHL具有侵襲程度高以及預(yù)后差的重要臨床特點[21]。

4 治療方案進展和預(yù)后因素

DHL患者的不良結(jié)局主要與耐受當(dāng)前化療藥物有關(guān)。Johnson等[8]研究發(fā)現(xiàn)，接受R-CHOP（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿和潑尼松）方案的11例患者，其中位OS為1～4年，這與CHOP方案的0～4年比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Oki等[21]報道57例接受RCHOP方案的患者，只有23例（40%）在初次治療后獲得了完全緩解（CR），2年無進展生存期（PFS）和OS分別只有25%、41%。正是由于R-CHOP難以取得滿意的臨床療效，一些更強烈的化療方案正在逐漸探索中。一項多中心研究顯示[25]，DA-EPOCH-R（劑量調(diào)整后的依托泊苷、潑尼松、長春新堿、環(huán)磷酰胺和阿霉素聯(lián)合利妥昔單抗）方案與上述R-CHOP方案[21]相比，CR提高了24%（68%vs 40%），2年P(guān)FS提高了42%（67%vs 25%），3年P(guān)FS提高了47%（67%vs 20%），2年OS與3年OS分別提高了35%（76%vs 41）、41%（76%vs 35%）。在Petrich等回顧性分析中[24]，也得出了接受DA-EPOCHR方案患者（64例）的OS和PFS高于R-CHOP方案（100例）。其它如R-Hyper CVAD（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、長春新堿、阿霉素、地塞米松）或者R-CODOX-M/IVAC（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、甲氨蝶呤/異環(huán)磷酰胺、依托泊苷、大劑量阿糖胞苷）方案的OS和PFS也高于R-CHOP方案[24]。總的來說，上述研究都存在一定的回顧性偏倚，所以更為可靠的結(jié)論還需等待大量的前瞻性研究。至于DHL造血干細胞移植的研究，在最初治療取得CR后，無論是自體還是異體移植，相關(guān)報道均未發(fā)現(xiàn)患者明顯獲益[8，21，24，26]。但最近一項研究顯示[27]，自體移植后采用R-CODOX-M/IVAC方案16例患者，2年OS為82%。

總的來說，DHL患者經(jīng)利妥昔單抗治療后的中位生存期大約是5個月至2年。對于影響DHL患者預(yù)后的因素，不同研究間存在一定分歧。有些文獻報道[8，9，22]，不良預(yù)后與MYC的易位對象有關(guān)，如免疫球蛋白基因和非免疫球蛋白基因。若通過FISH檢出患者存在IG基因易位，則其預(yù)后較差。但另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[6]，患者的預(yù)后不受MYC易位對象的影響，IG組與非IG組結(jié)局并無明顯差異。Johnson等[8]和Li等[26]研究表明患者最初的少數(shù)檢驗結(jié)果可反映預(yù)后情況，如高乳酸脫氫酶、2個或以上的淋巴結(jié)外受累、骨髓或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯以及IPI＞2分，這些都提示患者預(yù)后不良。Oki[21]臨床病例報道中，患者確診時的體力狀態(tài)和是否有骨髓侵犯被認(rèn)為是較有力的預(yù)后判斷指標(biāo)。在另一個更大的366例多中心回顧性研究中[24]，影響OS的因素主要是高乳酸脫氫酶（超過正常上限值3倍）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、Ⅲ/Ⅳ期以及白細胞增多。

5 新型靶向藥物

對于DHL，其難治主要由于MYC和BCL-2等基因異常改變，故未來靶向治療或可從此著手來提高其對藥物的敏感性或者抑制腫瘤細胞的增殖。編碼組蛋白修飾的基因如MLL2、E2H2和EP300等發(fā)生突變導(dǎo)致表觀遺傳的改變在DLBCL的病理過程中發(fā)揮著重要作用。而bromodomain蛋白可識別這種特異的組蛋白修飾，促進了DLBCL的病理進展[28]。Emadali等[29]報道了一種BET（bromodomain and extra-terminal）蛋白的小分子抑制劑JQ1通過抑制BRD4共激活分子（BET家族）與染色體結(jié)合以及MYC介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄，提高了細胞對利妥昔單抗的敏感度。Trabucco等[30]進一步發(fā)現(xiàn)，JQ1可誘導(dǎo)細胞死亡、細胞周期停滯以及DLBCL細胞（無論是源于生發(fā)中心還是活化B細胞樣）的衰老。同樣也是BET蛋白抑制劑——OTX015，已在一期臨床實驗取得了較好的治療效果和可靠的安全性。盡管JQ1、OTX015對DHL的作用效果還未見報道，但為新藥的研發(fā)和改善利妥昔單抗抵抗提供了新的方向。至于BCL-2抑制劑，如Venetoclax（ABT-199），在慢性淋巴細胞白血病中已取得了較高的緩解率和PFS[31]，其在DHL和THL細胞中，已驗證了其效果，甚至若合用JQ1和Venetoclax可很大程度上抑制腫瘤細胞的生長[32]。

6 小結(jié)

DHL是DLBCL中一類少見的、難治的侵襲性淋巴瘤。絕大多數(shù)起源于生發(fā)中心，臨床上以病程進展快、侵襲性高為特征，R-CHOP或者高強度化療方案治療不理想，即使造血干細胞移植也似未能提高患者生存期。臨床上診斷這類患者仍然面臨著一定困難，盡管Ⅲ/Ⅳ期、高LDH、高IPI、淋巴結(jié)外受累和骨髓或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累常有報道，但這些都不具有特異性，F(xiàn)ISH和免疫組化仍是診斷其可靠的方法。更好的治療方法還需大規(guī)模的前瞻性研究以及新藥的研發(fā)，如單克隆抗體、BET抑制劑等分子靶向藥物。

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2016-07-28）

（本文編輯：馬雯娜）

浙江省科技廳基金項目（2014C33159）；浙江省自然科學(xué)基金項目（LY14H160001）

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（倪梵）；寧波市第二醫(yī)院血液腫瘤科（錢素英）；溫州市中心醫(yī)院血液化療科（鄭翠蘋）；浙江省人民醫(yī)院血液科（童向民）