李　萍， 唐秀英， 袁　嵐

?

·病例報(bào)告·

封閉式負(fù)壓引流治療皮膚大面積缺損伴感染1例

李萍， 唐秀英， 袁嵐

關(guān)鍵詞：封閉式負(fù)壓引流； 皮膚缺損； 感染

皮膚缺損是臨床常見的急性損傷之一。污染較重，面積較大和部分復(fù)合組織缺損嚴(yán)重的患者無法Ⅰ期行皮瓣和植皮修復(fù)，可為Ⅱ期手術(shù)治療創(chuàng)造條件［1］。近日我科應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流（vacuum-assisted closure， VAC）技術(shù)治療1例皮膚大面積缺損伴重度軟組織感染的患者，并配合有效的護(hù)理措施，取得良好的療效，報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者男，43歲。因“車禍傷11 d，反復(fù)發(fā)熱，皮膚鞏膜黃染5 d”，于2014年10月24日入院。2014年10月13日遇車禍致全身多處損傷伴骨折，雙臀部、骶尾部、右側(cè)大腿上段大面積皮膚軟組織挫傷伴感染，高熱（39.5 ℃），全身疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以清創(chuàng)及右腹部、右髖部、右臀部、右會(huì)陰深筋膜間隙化膿性感染切開引流術(shù)、右臀部切開引流聯(lián)合VAC安置術(shù)后，出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，血清膽紅素增高，淀粉酶增高，予以抑制胰液分泌等治療后無明顯緩解。10月22日入我院急診科，考慮車禍傷致多組織、器官損傷伴感染，予以抗感染、保肝、補(bǔ)液、清創(chuàng)等處理。10月24日收入我科。

入院體格檢查，體溫37.3℃，脈率92次/min，呼吸21次/min，血壓106/62 mmHg，神志清楚，慢性病容，皮膚鞏膜中度黃染，雙下肢中度水腫，腰骶部、左外踝皮膚破損伴感染，恥骨聯(lián)合上、右側(cè)腰肋部、右側(cè)大腿根部可見引流管，右側(cè)上胸部可見深靜脈置管，左腹部可見結(jié)腸造瘺口。

實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)：血紅蛋白106 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.34×109/L，中性粒細(xì)胞0.903，血小板計(jì)數(shù)379×109/L。纖維蛋白原4.61 g/L，C反應(yīng)蛋白154.00 mg/L，降鈣素原0.48 ng/mL。生化：總膽紅素266.7 μmol/L，直接膽紅素231.9 μmol/ L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）40 U/L，白蛋白25.2 g/ L，肌酸激酶872 U/L，脂肪酶295 U/L，淀粉酶191 U/L。胸腹部及骨盆三維CT：右側(cè)髖骨粉碎性骨折，周圍軟組織腫脹、少許積液積氣，右側(cè)髖腰肌旁見少許積氣，右下腹壁、雙側(cè)腹股溝區(qū)、盆壁、會(huì)陰部軟組織腫脹、積液、積氣，盆部右側(cè)腹膜后間隙少許積氣。胰腺腫脹，以體尾部為主，輪廓毛糙，周圍可見片狀滲出，左側(cè)腎前、側(cè)筋膜增厚，腸系膜稍模糊，壁腹膜稍增厚，創(chuàng)傷性胰腺炎，腰2～4椎體后軟組織腫脹，少許積氣；雙側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)胸膜增厚，雙肺下葉少許不張。

診斷“雙臀部、骶尾部、右側(cè)大腿上段大面積皮膚軟組織挫傷伴感染”、“右側(cè)下腹部、肛周皮膚裂傷伴感染”、“左外踝挫傷伴感染”、“肛管部分脫落”、“雙肺挫傷伴感染”、“創(chuàng)傷性胰腺炎”、“黃疸原因待查”等。入院當(dāng)日繼續(xù)予萬古霉素800 mg、頭孢哌酮-舒巴坦3 g均每12小時(shí)1次抗感染治療。10月27日在全麻下行右側(cè)腹股溝區(qū)及雙側(cè)臀部創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)聯(lián)合VAC。手術(shù)后當(dāng)晚，患者出現(xiàn)高熱，體溫為39.2℃，訴傷口疼痛，予以退熱、補(bǔ)液、抽血培養(yǎng)等處理，10月28日晨體溫恢復(fù)正常，考慮患者目前感染情況嚴(yán)重，需加強(qiáng)抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療，10月29日抗菌藥物調(diào)整為亞胺培南-西司他丁500 mg每8小時(shí)聯(lián)合萬古霉素800 mg每12小時(shí)1次抗感染。繼續(xù)保持創(chuàng)面干燥抗感染，加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，予補(bǔ)充人血白蛋白和丙種球蛋白、補(bǔ)液、保肝、護(hù)胃等對(duì)癥治療。11月12日，患者右側(cè)髖骨上及臀部創(chuàng)面分泌物涂片革蘭染色未查見細(xì)菌；右側(cè)髖骨上及臀部創(chuàng)面分泌物涂片抗酸染色未查見抗酸桿菌，培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)，體溫已正常，血象正常，換藥時(shí)傷口干燥，少許分泌物，傷口肉芽組織新鮮，無膿性分泌物附著，更換抗菌藥物為萬古霉素800 mg 每12小時(shí)1次聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦3 g每8小時(shí)1次抗感染治療，各引流管引流通暢，右側(cè)臀部創(chuàng)面恢復(fù)良好，左側(cè)臀部創(chuàng)面較大，仍存在腔隙，右側(cè)腹股溝區(qū)創(chuàng)面仍較大，無腔隙，創(chuàng)面繼續(xù)使用VAC治療。經(jīng)過6周VAC治療，患者右側(cè)臀部及右側(cè)腹股溝區(qū)已無腔隙，恢復(fù)良好；左側(cè)臀部創(chuàng)面縮小，已無腔隙，創(chuàng)面肉芽組織平坦、新鮮、毛細(xì)血管豐富，創(chuàng)面無明顯水腫，無分泌物，無感染現(xiàn)象，為再次手術(shù)創(chuàng)造了條件?；颊哂?2月8日轉(zhuǎn)往燒傷整形科繼續(xù)治療。

采用VAC方法和步驟：嚴(yán)格清創(chuàng)，去除異物及污染嚴(yán)重的壞死組織；直接將與創(chuàng)面大小相一致的網(wǎng)狀開孔泡沫聚合物敷料置于創(chuàng)面，不留無效腔，使材料與創(chuàng)面充分密合接觸，帶有吸盤的引流管吸附于黑色敷料。用3 M透性粘貼薄膜封閉整個(gè)創(chuàng)面，保證創(chuàng)面封閉，連接便攜式VAC負(fù)壓引流器（便攜式VAC無需連接中心負(fù)壓，接通電源后直接調(diào)節(jié)機(jī)器即可），根據(jù)引流量的多少來制定換藥的時(shí)間。引流量較多時(shí)，1周左右換藥1次，隨著引流量的減少，可1～2周換藥1次，每次換藥都嚴(yán)格遵循上述方法。

2　討論

VAC由美國(guó)外科醫(yī)生ARGENTA等［2］在1997年首創(chuàng)提出。是指用含有引流管的泡沫聚合物敷料覆蓋或填充皮膚或軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對(duì)之進(jìn)行封閉，使其成為一個(gè)密閉空間，通過負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種治療方法。VAC的原理為密封覆蓋的半透膜具有“分子閥門”效應(yīng)，可持續(xù)15 d安全地粘貼在創(chuàng)面皮膚上，創(chuàng)面中壞死組織分解的腐臭氣體能夠滲透到薄膜外，薄膜外的空氣、細(xì)菌不能透過這種薄膜進(jìn)入創(chuàng)面內(nèi)，防止交叉感染。黑色敷料使引流物分割和塑型后引出，不容易堵塞引流管，從而產(chǎn)生高效引流作用，將創(chuàng)面滲出物及時(shí)清除，保證創(chuàng)面清潔［3］，VAC的負(fù)壓可達(dá)140～600 mmHg，大大高于一般引流瓶的負(fù)壓（＜50 mmHg）［4］。VAC負(fù)壓引流能保護(hù)覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)造一個(gè)獨(dú)特的傷口愈合環(huán)境，加快傷口的愈合過程，減少浮腫，為傷口愈合做好創(chuàng)面準(zhǔn)備，并促進(jìn)肉芽組織的形成以及去除壞死組織，減少細(xì)菌入侵，有效防止感染，持續(xù)負(fù)壓吸引能有效清除壞死組織及積血，透明薄膜有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)創(chuàng)面的觀察［2］。便攜式VAC負(fù)壓引流器不需連接中心負(fù)壓，使用方便，減少了管道的連接，增加了患者床旁整潔，大大減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，減少換藥次數(shù)的同時(shí)避免了換藥時(shí)創(chuàng)面造成患者及家屬視覺上的心理負(fù)擔(dān)、恐懼以及換藥時(shí)帶來的痛苦［5］。不足之處就是每換一次藥，及更換一次引流袋材料費(fèi)較貴，但是在有條件的情況下使用VAC能大大縮短患者住院及臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生［4］，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。

參考文獻(xiàn)：

［1］梁曉青.負(fù)壓封閉引流治療損傷感染創(chuàng)面的護(hù)理觀察 ［J］.河南外科學(xué)雜志，2012，18（1）：122-124.

［2］ARGENTA LC，MORYKWAS MJ. Vacuum-assisted closure：A new method for wound control and treatment：clinical experience［J］. Ann Plast Surg， 1997， 38（6）：563-576.

［3］張文君，曹艷紅，張春蕾，等.負(fù)壓引流閉合術(shù)（VSD/VAC）治愈慢性傷口1例［J］.社區(qū)衛(wèi)生保健，2008，7（4）：304-304.

［4］裘華德，宋九宏.負(fù)壓封閉技術(shù) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：50-122.

［5］葉宇瑤. VAC負(fù)壓引流技術(shù)在肢體缺損并感染傷口中的應(yīng)用效果觀察［J］.全科護(hù)理，2009，7（4）：873-874.

中圖分類號(hào)：R378.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：D

文章編號(hào)：1009-7708（2016）03-0377-02

DOI：10.16718/j.1009-7708.2016.03.023

收稿日期：2015-04-24 修改日期：2015-12-10

作者單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院感染病中心，成都 610041。

作者簡(jiǎn)介：李萍（1984—），女，本科，護(hù)師，從事感染科臨床護(hù)理工作。

通信作者：袁嵐，E-mail：yuanlan68@163.com。

One case of infection in a patient receiving vacuum-assisted closure treatment due to large area of skin defect

LI Ping， TANG Xiuying， YUAN Lan. （Infectious Disease Center， West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041， China）