趙　明，李光輝

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京100026）

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臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教育現(xiàn)狀以及教學(xué)模式的探討

趙明，李光輝*

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京100026）

摘要：針對(duì)醫(yī)學(xué)院校臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀，分析臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)開(kāi)設(shè)的必要性，并對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)中兩種以學(xué)生為中心的教學(xué)模式進(jìn)行探討，以期達(dá)到提高臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教學(xué)質(zhì)量和培養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)人才的目的。

關(guān)鍵詞：臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)；教學(xué)模式；教育現(xiàn)狀

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)是研究人體處于各種病理狀態(tài)下的各種營(yíng)養(yǎng)需求，提供方法并通過(guò)各種途徑對(duì)病人進(jìn)行治療的一門學(xué)科，其特點(diǎn)是將營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)應(yīng)用到臨床理論研究與實(shí)踐之中。隨著生命科學(xué)日新月異的快速發(fā)展，特別是基因?qū)W、分子生物學(xué)等新學(xué)科向臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展、滲透，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育格局也隨之改變，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展和臨床需求。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)同其他學(xué)科一樣，理論知識(shí)和應(yīng)用技術(shù)都在不斷發(fā)展和完善，臨床營(yíng)養(yǎng)治療已經(jīng)成為臨床綜合治療措施中不可缺少的組成部分[1]。

1　國(guó)內(nèi)外臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教育的發(fā)展歷程與現(xiàn)況

1.1國(guó)外臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教育

自從20世紀(jì)初科學(xué)家發(fā)現(xiàn)維生素（vitamins）可用于治療士兵和囚犯的營(yíng)養(yǎng)不良后，營(yíng)養(yǎng)學(xué)逐漸被納入國(guó)外的醫(yī)學(xué)教育，20世紀(jì)50年代醫(yī)學(xué)院校正式開(kāi)設(shè)了營(yíng)養(yǎng)學(xué)課程。20世紀(jì)70年代，腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展不僅鞏固了臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的地位，還一度有使腸外營(yíng)養(yǎng)成為獨(dú)立?？频内厔?shì)。但由于20世紀(jì)90年代國(guó)外研究者開(kāi)始注意到濫用腸外營(yíng)養(yǎng)的不利影響[2]，因此限制了腸外營(yíng)養(yǎng)在臨床中的應(yīng)用，并且導(dǎo)致臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教育的受重視程度隨之降低。

盡管如此，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)還是取得了一些突破性進(jìn)展（主要在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方面）。早期定向營(yíng)養(yǎng)治療可以起到治療干預(yù)的作用，而不只是傳統(tǒng)意義上的營(yíng)養(yǎng)支持作用。例如對(duì)于2型糖尿病和痛風(fēng)，營(yíng)養(yǎng)治療已成為首選的治療措施。此外，循證依據(jù)支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善一些疾病的臨床結(jié)局，包括減少住院時(shí)間、人工呼吸機(jī)的使用時(shí)間等，并且可降低一些疾病的死亡率[3-6]。然而臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的這些重要進(jìn)展并沒(méi)有反映到課程設(shè)置中，醫(yī)學(xué)院校的臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教學(xué)課時(shí)并沒(méi)有增加，甚至還減少了，并且絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校不再單獨(dú)開(kāi)設(shè)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)，而是將之合并到其他學(xué)科中[7]。國(guó)外學(xué)者早已指出當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中嚴(yán)重忽視了營(yíng)養(yǎng)與飲食課程的教學(xué)[8]，而一篇系統(tǒng)性綜述在回顧以往60年的營(yíng)養(yǎng)學(xué)教育后，也認(rèn)為美國(guó)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生普遍缺乏臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)方面的教育和培訓(xùn)[9]。

1.2我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教育

相對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)的臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教育更不容樂(lè)觀。姚雪婷等[10]的一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，全國(guó)90多所醫(yī)學(xué)院校（包括中醫(yī)學(xué)院及醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校）中，只有7所院校開(kāi)設(shè)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)專業(yè)（占7.8％，其中1所為高等?？茖W(xué)校）；對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科、?？茖W(xué)生，幾乎沒(méi)有一所院校把臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)設(shè)為必修課，只有少數(shù)院校把它作為選修課；約有38.9％的院校只在預(yù)防醫(yī)學(xué)或衛(wèi)生學(xué)課程中講授營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)。雖然預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)按照教學(xué)大綱要求在必修課中設(shè)置了營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)，但其教學(xué)內(nèi)容一般只包括營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)和食品衛(wèi)生學(xué)，很少涉及臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)應(yīng)掌握的重要內(nèi)容，如住院病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持、醫(yī)院膳食等。此外，由于預(yù)防醫(yī)學(xué)的研究方向一般以基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)和公共營(yíng)養(yǎng)為主，臨床營(yíng)養(yǎng)方面的師資人才相對(duì)欠缺，在教學(xué)中以傳統(tǒng)的理論知識(shí)授課為主，缺少對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)，難以滿足學(xué)生日后臨床工作的需要。

2　臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的教學(xué)模式

傳統(tǒng)的臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教學(xué)模式是以教師為中心的，學(xué)生處于被動(dòng)地位，缺少對(duì)其思考問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)，雖然學(xué)生可以牢固掌握知識(shí)點(diǎn)并應(yīng)對(duì)考試，但應(yīng)用知識(shí)解決實(shí)際臨床問(wèn)題的能力較差[11]。由于臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)是以營(yíng)養(yǎng)學(xué)為基礎(chǔ)的多學(xué)科交叉融合的學(xué)科，涵蓋的知識(shí)面極廣，不僅要有牢固的基礎(chǔ)知識(shí)，還要有分析、應(yīng)用和傳播知識(shí)的能力。只有以學(xué)生為中心的教學(xué)模式才更有利于幫助學(xué)生通過(guò)表達(dá)自己的觀點(diǎn)有效掌握知識(shí)，并探索這些知識(shí)在多領(lǐng)域中的應(yīng)用。

國(guó)外學(xué)者對(duì)于教學(xué)策略和模式做了較多的研究和創(chuàng)新[12]，而我國(guó)教育者通過(guò)借鑒和學(xué)習(xí)國(guó)外的模式，也取得了較好的教學(xué)效果。下面將介紹兩種應(yīng)用較多的教學(xué)模式，一種是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Problem-Based Learning，PBL），另外一種則是以病例為先導(dǎo)的教學(xué)模式（Case-Based Learning，CBL）。

在PBL教學(xué)中，學(xué)習(xí)是圍繞一項(xiàng)復(fù)雜任務(wù)展開(kāi)的，并要求在一段時(shí)間內(nèi)解決真實(shí)問(wèn)題，而CBL則主要是通過(guò)使用真實(shí)案例，將學(xué)習(xí)設(shè)置在真實(shí)場(chǎng)景中。兩者之間的共同點(diǎn)是都以探究為基礎(chǔ)，讓學(xué)習(xí)者處于自己分析和歸納這樣較高的認(rèn)知層次[13]；不同的是PBL更接近專業(yè)背景，需要更長(zhǎng)時(shí)間來(lái)完成，換句話說(shuō)，就是旨在應(yīng)用，而不只是獲得知識(shí)。因此，PBL比CBL需要更多的創(chuàng)新性，包含原創(chuàng)性工作，而CBL教學(xué)則是鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)和應(yīng)用特定學(xué)科中的已知知識(shí)來(lái)解決案例問(wèn)題。

在臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用PBL和CBL各有所長(zhǎng)。PBL可以根據(jù)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的實(shí)踐性，將學(xué)生應(yīng)掌握的基本概念與原理相結(jié)合，設(shè)計(jì)出既現(xiàn)實(shí)又有趣的問(wèn)題，通過(guò)討論、分析，歸納出解決問(wèn)題的方案，幫助學(xué)生將所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，建立整體醫(yī)療觀念，使學(xué)生思考和解決問(wèn)題的方式更符合臨床實(shí)踐的要求，從而提高臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量和增強(qiáng)學(xué)生的實(shí)踐能力[14]。而CBL教學(xué)則是將可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療改善疾病狀況或延緩病情進(jìn)展的代表性疾病作為臨床案例，引導(dǎo)激勵(lì)學(xué)生展開(kāi)討論，不僅有利于學(xué)生系統(tǒng)理解臨床營(yíng)養(yǎng)的理論知識(shí)，掌握臨床營(yíng)養(yǎng)治療的基本技能，還有利于提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，增強(qiáng)人際溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神[15]。孫雪萍[16]認(rèn)為將PBL結(jié)合CBL的教學(xué)模式應(yīng)用于臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教學(xué)中，以臨床病例為引導(dǎo)，利用已有知識(shí)，啟發(fā)學(xué)生研究、討論有關(guān)的問(wèn)題，有利于學(xué)生理解這些問(wèn)題的實(shí)際意義，并獲得準(zhǔn)確的理論知識(shí)，以指導(dǎo)今后的實(shí)踐。但值得注意的是，這兩種教學(xué)模式除了對(duì)學(xué)生的自學(xué)時(shí)間和能力有較高要求外，還要求授課教師有較高的素質(zhì)，不僅要具備全面的專業(yè)知識(shí)、較高的學(xué)術(shù)水平，還要有較強(qiáng)的實(shí)踐能力、較好的指導(dǎo)和溝通能力，這樣才能勝任臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教學(xué)工作。

3　結(jié)語(yǔ)

營(yíng)養(yǎng)在疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)中起著重要的作用，衛(wèi)生部也專門下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)臨床營(yíng)養(yǎng)工作的意見(jiàn)》，要求重視營(yíng)養(yǎng)工作在醫(yī)療和保健工作中的作用。鑒于我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教育現(xiàn)狀，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)規(guī)范和加強(qiáng)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教育，將之納入醫(yī)學(xué)生的必修課程，并改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，進(jìn)行深入而系統(tǒng)的教學(xué)改革，提高臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，使臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)這門學(xué)科在臨床中得到更好的運(yùn)用。

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（*通訊作者：李光輝）

基金項(xiàng)目：北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃基金（2014-3-074）

中圖分類號(hào)：G40-03

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-1246（2016）04-0021-03