程慶保，鄭艷華，姜小清

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海200438）

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符合專業(yè)特色的膽道腫瘤專修班學(xué)員培養(yǎng)模式初探

程慶保，鄭艷華*，姜小清

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海200438）

關(guān)鍵詞：膽道腫瘤；專修班；臨床教學(xué)；專業(yè)特色

肝膽外科屬普通外科學(xué)分支學(xué)科，專業(yè)性較強(qiáng)，膽道外科是肝膽外科的進(jìn)一步細(xì)化發(fā)展，近二十年來(lái)發(fā)展尤為迅速，學(xué)術(shù)理念與手術(shù)所用器械及設(shè)施發(fā)展很快，要求從業(yè)者掌握前沿知識(shí)，不斷更新理念和提高手術(shù)技術(shù)。近些年膽道腫瘤發(fā)病率不斷上升，但目前國(guó)內(nèi)膽道腫瘤外科力量集中于少數(shù)幾家醫(yī)院，亟須培養(yǎng)更多人才為廣大患者服務(wù)。東方肝膽外科醫(yī)院膽道一科是第二軍醫(yī)大學(xué)膽道腫瘤專病診療中心和上海市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室協(xié)作單位，自2009年成立以來(lái)，每年招收膽道腫瘤專題學(xué)習(xí)班學(xué)員6～8人，迄今為止已為全國(guó)各地培養(yǎng)了近百名膽道外科人才。臨床帶教專修班學(xué)員的水平不僅關(guān)系到學(xué)員在專業(yè)理論和業(yè)務(wù)能力方面能否得到切實(shí)提高，同時(shí)也是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。為此，我們對(duì)臨床帶教管理和培訓(xùn)模式的研究非常重視，積累了一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，現(xiàn)介紹如下。

1　通過(guò)科學(xué)系統(tǒng)的培訓(xùn)，建立腫瘤外科理念

我科住院患者以膽道腫瘤患者為主，約占總住院病例的60％～70％，疑難和危重病例多，手術(shù)頗為復(fù)雜，圍手術(shù)期管理難度高。膽道腫瘤專修班學(xué)員多來(lái)自三級(jí)甲等綜合醫(yī)院普外科或肝膽外科，多為高年資主治及以上醫(yī)師，有較為豐富的普外科工作經(jīng)驗(yàn)，但多數(shù)學(xué)員在膽道腫瘤相關(guān)領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)欠缺。專修班學(xué)員原來(lái)的工作模式和習(xí)慣各不相同，為使他們盡快適應(yīng)新的工作和學(xué)習(xí)環(huán)境，在入科前，同其他來(lái)院進(jìn)修醫(yī)師一樣，醫(yī)院組織有針對(duì)性的崗前培訓(xùn)，讓其就本院的規(guī)章制度、工作程序和院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)操作等進(jìn)行規(guī)范學(xué)習(xí)。學(xué)員入我科后由科室指定臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主治醫(yī)師以上職稱人員作為帶教教員，對(duì)學(xué)員加強(qiáng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括科室人員的介紹、科室規(guī)章制度及膽道腫瘤的臨床特點(diǎn)、病理分期和診療規(guī)范等。同時(shí)利用一切機(jī)會(huì)，例如查房、手術(shù)和診療操作等，詳細(xì)介紹膽道腫瘤外科的學(xué)科特色，使學(xué)員了解膽道腫瘤診療過(guò)程中的特殊性、復(fù)雜性和危險(xiǎn)性，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣。規(guī)范系統(tǒng)的培訓(xùn)模式對(duì)于膽道腫瘤學(xué)習(xí)班學(xué)員盡快適應(yīng)新的工作和學(xué)習(xí)環(huán)境具有十分重要的作用[1]。

目前，根治切除是治愈膽道腫瘤患者的唯一手段，也是專修班學(xué)員來(lái)我院學(xué)習(xí)的目的所在。但一個(gè)外科手術(shù)的完成是一個(gè)系統(tǒng)的過(guò)程，不是簡(jiǎn)單的手術(shù)操作所能涵蓋的，關(guān)鍵是一個(gè)與時(shí)俱進(jìn)的膽道腫瘤診療理念的建立，這需要在實(shí)際手術(shù)過(guò)程中逐步掌握。教員應(yīng)注重對(duì)腫瘤外科手術(shù)理念的講解，規(guī)范外科基本操作及手術(shù)技巧，以提高學(xué)員的臨床實(shí)踐能力。近年來(lái)膽道腫瘤的外科治療發(fā)展迅猛，但也存在診療方案不夠規(guī)范、缺少一個(gè)系統(tǒng)全面的膽道腫瘤指南可以遵循的情況。在中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)膽道腫瘤委員會(huì)的提議和組織下，我科正在進(jìn)行膽道腫瘤診療指南的制訂工作，培訓(xùn)學(xué)員嚴(yán)格按照診療指南進(jìn)行診治也是膽道腫瘤規(guī)范化治療中的重要一環(huán)。

2　一對(duì)一導(dǎo)師制臨床帶教模式

我科高年資主治醫(yī)師及以上職稱的人員作為各診療小組組長(zhǎng)，工作有各自的不同側(cè)重點(diǎn)。專修班學(xué)員崗前培訓(xùn)結(jié)束后，由科室統(tǒng)一安排進(jìn)入各醫(yī)療小組，指定理論知識(shí)豐富、技術(shù)水平高、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師作為帶教教員，要求教員針對(duì)學(xué)員的具體情況，制訂相應(yīng)的培養(yǎng)方案，由于每名教員都有自己的專業(yè)特色，對(duì)相關(guān)領(lǐng)域的進(jìn)展和知識(shí)掌握較為全面，同時(shí)結(jié)合自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)就可以深入淺出地傳授知識(shí)，可獲得良好的教學(xué)效果[2]。教員在生活中也要尊重和關(guān)心學(xué)員，可以安排豐富的業(yè)余活動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的主觀能動(dòng)性，使其從“背井離鄉(xiāng)”的失落感中解脫出來(lái)，全身心地投入學(xué)習(xí)和工作中。

由于學(xué)員的工作經(jīng)驗(yàn)和臨床實(shí)踐能力差異較大，能力較強(qiáng)者已經(jīng)具備高年資主治醫(yī)師水平，應(yīng)根據(jù)每名學(xué)員的具體情況因材施教。對(duì)于進(jìn)修前未從事過(guò)膽道外科尤其是膽道腫瘤外科工作或從業(yè)時(shí)間短的學(xué)員，帶教教員要耐心系統(tǒng)地從理論知識(shí)、常規(guī)操作及膽道腫瘤外科臨床思維入手進(jìn)行培養(yǎng)。因每名教員的臨床風(fēng)格各不相同，每?jī)蓚€(gè)月進(jìn)行教員輪換，力爭(zhēng)通過(guò)半年左右的進(jìn)修培養(yǎng)，使學(xué)員初步掌握膽道外科常見疾病的診治，回單位后能夠獨(dú)立開展膽道外科的常規(guī)工作。如進(jìn)修前在原單位已是技術(shù)骨干，想通過(guò)學(xué)習(xí)掌握膽道腫瘤外科治療的手術(shù)操作技巧，或是希望通過(guò)進(jìn)修擴(kuò)充人脈資源，對(duì)于此類學(xué)員，我們盡量讓他們獨(dú)立思考和處理一些臨床問(wèn)題，力爭(zhēng)通過(guò)專修班的培訓(xùn)，使其回原單位后能夠獨(dú)立開展膽道腫瘤外科治療相關(guān)工作[3]。

3　重視肝膽外科的應(yīng)用解剖教學(xué)

肝膽外科醫(yī)師需要有扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)和解剖學(xué)基礎(chǔ)。在學(xué)習(xí)期間尤其是手術(shù)帶教時(shí)，教員要對(duì)肝膽外科應(yīng)用解剖知識(shí)進(jìn)行講解，利用實(shí)體標(biāo)本以及現(xiàn)代科技將臨床解剖知識(shí)與疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療、預(yù)后等結(jié)合起來(lái)，講述手術(shù)方式的選擇和技巧、圍手術(shù)期的處理和注意事項(xiàng)等。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CT/MRI的閱片能力已成為肝膽外科醫(yī)師的一項(xiàng)重要專業(yè)技能，甚至可部分替代手術(shù)探查步驟。在日常工作中，帶教教員要經(jīng)常講解所負(fù)責(zé)患者的影像學(xué)資料，同時(shí)結(jié)合斷層解剖相關(guān)知識(shí)及患者的病情幫助學(xué)員理解，引導(dǎo)學(xué)員提高閱片能力。術(shù)前仔細(xì)閱片，對(duì)術(shù)中可能遇到的情況進(jìn)行預(yù)判，如肝動(dòng)脈的變異、膽管的變異、腫瘤可能浸潤(rùn)的鄰近臟器等；手術(shù)時(shí)將術(shù)中探查結(jié)果與術(shù)前閱片結(jié)果進(jìn)行比較，明確哪些判斷正確，哪些與術(shù)前閱片不符；術(shù)后結(jié)合術(shù)前和術(shù)中情況再次深入思考，取長(zhǎng)補(bǔ)短，閱片同時(shí)將斷層解剖在大腦中形成三維立體圖像，結(jié)合術(shù)前、術(shù)中探查結(jié)果，不斷彌補(bǔ)閱片中的不足之處，從而逐步提高閱片能力。

4　規(guī)范相關(guān)手術(shù)操作，傳授手術(shù)技巧

在日常擇期手術(shù)中，專修班學(xué)員很難有機(jī)會(huì)進(jìn)行主要手術(shù)步驟的操作，術(shù)者應(yīng)在手術(shù)中對(duì)重要步驟需要注意的問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明，并適當(dāng)給予學(xué)員操作機(jī)會(huì)，使其有更為直觀的感受，同時(shí)帶教教員適時(shí)指出其操作手法中存在的問(wèn)題，并立即現(xiàn)場(chǎng)示范，使其不規(guī)范的動(dòng)作馬上得到糾正。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的鍛煉和觀察后，讓訓(xùn)練成績(jī)較好的學(xué)員充當(dāng)一助，協(xié)助術(shù)者完成手術(shù)，但要做到“放手不放眼”，保證患者的利益和醫(yī)療質(zhì)量，術(shù)后在帶教教員的指導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)對(duì)術(shù)后患者的管理。

除了手術(shù)過(guò)程中的示教外，教學(xué)查房也是教學(xué)醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)員的重要手段，對(duì)膽道腫瘤專修班學(xué)員也是如此。通過(guò)教學(xué)查房，使學(xué)員所學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，同時(shí)可以了解學(xué)員膽道外科的理論水平，促使其加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高臨床水平，科室全體人員討論患者的手術(shù)方案、技巧和術(shù)中主要注意事項(xiàng)。通過(guò)教學(xué)查房，可以調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，開拓其臨床思路，并且在學(xué)員發(fā)表個(gè)人意見的同時(shí)使其分析處理問(wèn)題的能力得到鍛煉，由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，調(diào)動(dòng)了學(xué)員的積極性。

5　積極參與學(xué)術(shù)活動(dòng)，提升科研能力

盡管專修班學(xué)員來(lái)院學(xué)習(xí)的重點(diǎn)是提高臨床業(yè)務(wù)能力，但也有相當(dāng)部分學(xué)員迫于職稱壓力等，對(duì)科研課題和論文發(fā)表有迫切需求，作為集醫(yī)教研于一體的研究型?？漆t(yī)院，我院有很大的教學(xué)優(yōu)勢(shì)。參與學(xué)術(shù)活動(dòng)或講座是重要的培訓(xùn)方式之一，可以了解到國(guó)內(nèi)外各領(lǐng)域的最新進(jìn)展，通過(guò)思考或交流產(chǎn)生創(chuàng)新的觀點(diǎn)[3]。同其他進(jìn)修醫(yī)師一樣，學(xué)員必須參加全院性的學(xué)術(shù)講座，我院每?jī)芍芘e辦一次學(xué)術(shù)講座，邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域的專家授課，授課教員采用多媒體教學(xué)方式，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，教授包括解剖、肝膽外科疾病發(fā)生發(fā)展機(jī)制、影像學(xué)診斷、手術(shù)技巧和最新動(dòng)態(tài)等方面的內(nèi)容，授課完畢授課專家與學(xué)員進(jìn)行互動(dòng)，就臨床實(shí)踐中的一些問(wèn)題進(jìn)行深入探討。另外，鼓勵(lì)學(xué)員參加研究生學(xué)術(shù)活動(dòng)，包括研究生開題、進(jìn)展、結(jié)題報(bào)告、讀書報(bào)告及學(xué)術(shù)討論等。我科每年均需承辦全國(guó)性學(xué)術(shù)活動(dòng)，為各種學(xué)術(shù)思想、理論觀點(diǎn)、臨床科研實(shí)踐提供了一個(gè)很好的交流平臺(tái)，專修班學(xué)員積極參與這些活動(dòng)，能較快地提高其臨床實(shí)踐和科研能力。專修班學(xué)員臨床科研、論文撰寫兩方面大都欠缺，帶教教員應(yīng)有針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)員爭(zhēng)取在學(xué)習(xí)期間撰寫并發(fā)表2篇左右的科研論文，切實(shí)提高科研能力、論文撰寫能力和解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力。

綜上所述，在膽道腫瘤專修班學(xué)員的培訓(xùn)中，應(yīng)切實(shí)提高其臨床業(yè)務(wù)水平，特別是手術(shù)操作能力，也要重視對(duì)其科研能力的培養(yǎng)，引導(dǎo)他們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)用科研手段解決問(wèn)題，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性和主人翁精神。在不斷提高?？茙Ы探虇T自身醫(yī)療素質(zhì)的同時(shí)，還要對(duì)學(xué)員進(jìn)行科學(xué)的教學(xué)和管理，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，確保醫(yī)療教學(xué)水平不斷提高，更好地為廣大患者服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳立朝，許民輝，鄒詠文，等.神經(jīng)外科進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)體會(huì)[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，11（6）：727-729.

[2]周旭春，高麗華，陳建斌，等.亞?？平處熉?lián)合帶教在診斷學(xué)見習(xí)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014，13（4）：376-378.

[3]易濱，閻培寧，張柏和，等.肝膽外科進(jìn)修醫(yī)師帶教體會(huì)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18（1）：170-172.

（*通訊作者：鄭艷華）

基金項(xiàng)目：上海市自然科學(xué)基金（13ZR1410200）；上海市科委引導(dǎo)類基金（14411967700）

文章編號(hào)：1671-1246（2016）04-0031-02

中圖分類號(hào)：G40-03

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A