周 偉，周建橋，詹維偉

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

綜合教學法在超聲科進修醫(yī)師帶教中的應用

周 偉，周建橋，詹維偉*

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

進修是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的重要途徑。目前，超聲醫(yī)師進修需求日益增多，如何進行臨床帶教顯得尤為重要。我們將多媒體教學、PBL教學、CBL教學、網(wǎng)絡(luò)教學相結(jié)合應用于進修醫(yī)師培養(yǎng)中，以快速提高進修醫(yī)師的理論知識和業(yè)務(wù)水平。

超聲；多媒體教學；PBL教學；案例式教學；網(wǎng)絡(luò)教學

進修培訓是提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)的重要渠道，為培養(yǎng)合格基層醫(yī)師發(fā)揮著重要作用[1]。上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院作為集醫(yī)療、教學及科研為一體的上海市三級甲等醫(yī)院，承擔著為基層醫(yī)院培養(yǎng)人才的重任，醫(yī)院非常重視進修醫(yī)師臨床帶教。隨著超聲醫(yī)學的不斷發(fā)展，其應用范圍越來越廣，來我院超聲科進修的醫(yī)生也越來越多，如何進行臨床帶教是一個值得深入探討的問題。近年來，我科將多媒體教學、問題導向式教學 （Problem Based Learning，PBL）、案例式教學（Case-Based Learning，CBL）及網(wǎng)絡(luò)教學等綜合應用于進修醫(yī)師帶教中，以培養(yǎng)進修醫(yī)師自學能力和思維能力，提高進修醫(yī)師的理論知識和業(yè)務(wù)水平。

1超聲科進修帶教工作中存在的問題

1.1進修醫(yī)師理論知識薄弱，診斷水平不一

超聲科進修醫(yī)師來自于全國各地不同層級醫(yī)院，如社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院或三級醫(yī)院等，學歷以大專和本科為主。受條件和學歷限制，加之自學能力相對欠缺，知識不能得到鞏固和及時更新。進修醫(yī)師一般均未經(jīng)過正規(guī)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，基礎(chǔ)理論知識相對薄弱，臨床操作多不規(guī)范，沒有形成良好的臨床思維能力[2]。同時，進修醫(yī)師從事超聲專業(yè)工作的時間差異較大，有的甚至從未從事過超聲工作，臨床經(jīng)驗明顯不足；有的工作年限較長，是單位的業(yè)務(wù)骨干或培養(yǎng)對象，具有一定的超聲臨床工作經(jīng)驗?？傮w而言，進修醫(yī)師的理論水平、臨床經(jīng)驗及診療水平參差不齊。

1.2超聲科自身困難

首先，超聲醫(yī)學具有較強的專業(yè)性，涉及多專業(yè)、多學科內(nèi)容，包括基礎(chǔ)知識和臨床知識。超聲科醫(yī)師除了要掌握超聲原理、儀器操作、掃查技巧及聲像圖表現(xiàn)外，還需熟悉解剖學、病理學、病理生理學等方面的基礎(chǔ)知識，了解內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、放射科及診斷學等相關(guān)臨床知識[3]。因此，培養(yǎng)一名合格的超聲專業(yè)醫(yī)師，不僅耗時較長，而且是一個系統(tǒng)理論學習加實踐的過程。其次，由于進修醫(yī)師學歷、臨床經(jīng)驗及原單位要求不同，進修需求不一，其目的也各不相同。目前，針對超聲醫(yī)學進修醫(yī)師帶教，尚未形成系統(tǒng)、完整的課程體系，無針對性的教材、課程設(shè)置及考評標準。臨床帶教多以帶教教師零散的示范和講解為主，而較少有理論知識、操作技巧及診斷方法的系統(tǒng)總結(jié)。最后，由于超聲科門診患者多、檢查時間短以及醫(yī)患關(guān)系緊張等原因，進修醫(yī)師上機實踐、動手操作的機會較少，實踐能力難以有效提高。因此，如何提高超聲科進修醫(yī)師的診療水平是一個難題。超聲科教學小組認真研究了超聲進修醫(yī)師的特點，將多種教學法結(jié)合起來，以在有限的時間內(nèi)提高進修醫(yī)師的臨床及綜合能力。

2具體實施

2.1多媒體教學

多媒體教學是指把文字、圖像、圖形、動畫和聲音等多種形式的信息載體結(jié)合在一起，借助計算機進行綜合處理與整合，能支持完成一系列交互操作，進行優(yōu)化教學[4]。多媒體教學已經(jīng)成為現(xiàn)代教學的主流方式，其不但能吸引學生注意力，激發(fā)他們的學習熱情，而且能夠幫助學生系統(tǒng)、全面回顧理論課基礎(chǔ)知識。

超聲影像學是醫(yī)學、聲學和計算機科學的交叉學科，與諸多臨床科室緊密相關(guān)。針對基層醫(yī)院超聲科醫(yī)師基礎(chǔ)理論知識薄弱、進修時間相對較短的特點，不可能采用在大學教育階段所采取的系統(tǒng)教學方法。因此，在理論知識學習上，我們采用多媒體教學方式，便于進修醫(yī)師理解、接受。多媒體課件包含圖像、動畫、聲音、影片等形式，可以非常形象、生動地展示教學內(nèi)容，將抽象的知識、概念變得直觀、具體。例如超聲醫(yī)學的基本原理與聲學密切相關(guān)，其內(nèi)容比較抽象空洞、枯燥乏味，理解存在難度。教學時，用三維動畫展示超聲探頭的工作原理、超聲偽像的產(chǎn)生原因等，可加深進修醫(yī)師對這些原理的感性認識；用靜態(tài)圖像和視頻相結(jié)合的形式講解各臟器聲像圖與解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，便于進修醫(yī)師對圖像進行快速記憶；用Flash軟件制作多媒體動畫，生動再現(xiàn)“多普勒效應”“正壓電效應”“逆壓電效應”等原理，利于進修醫(yī)師理解，并可極大地提高其學習興趣，使其在輕松的環(huán)境中快速掌握并牢記抽象理論知識。

2.2 PBL教學

PBL教學是一種以問題為基礎(chǔ)、以學生為中心的教學方法，倡導在討論中學習。在學生充分自學的基礎(chǔ)上，進行以問題為引導的啟發(fā)式討論和互動型教學。通過讓學生之間相互協(xié)作解決復雜的、實際的或真實性問題，進一步學習問題背后的基本理論知識，從而掌握正確的思考和推理方法，具備自主學習和終身學習能力[5]。

超聲影像學以研究形態(tài)改變?yōu)橹?，“同像異病，異病同像”是普遍現(xiàn)象。因此，要求學生不僅有扎實的理論知識，而且能夠分析問題、解決問題，具備獨立自主的學習能力。針對這一特點，我們采用PBL教學。如在講解腎動脈狹窄超聲診斷時，首先提出問題：腎動脈狹窄的病因有哪些？腎動脈有哪些解剖特點？狹窄引起的血流動力學特點是什么？由此腎臟會出現(xiàn)什么改變？進修醫(yī)師分組討論，并給出自己的答案及相應解釋。最后分析總結(jié)時，引導進修醫(yī)師復習正常腎動脈的解剖，指出左右腎動脈解剖的不同；詳細介紹內(nèi)臟動脈的血流動力學特點，分析與四肢動脈頻譜圖像的區(qū)別；羅列腎動脈狹窄可能的原因，闡述不同原因引起的狹窄可能出現(xiàn)不同的超聲與臨床表現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上講解腎動脈狹窄的灰階、彩色及頻譜多普勒超聲圖像，如彩色多普勒可出現(xiàn)“五彩鑲嵌”血流、頻譜多普勒可出現(xiàn)“細遲脈”等，使進修醫(yī)師較易理解和接受。通過以上步驟，進修醫(yī)師對超聲在腎動脈狹窄中的運用、狹窄后的典型超聲表現(xiàn)與鑒別診斷及臨床相關(guān)知識有了更深刻的體會。同時，我們鼓勵進修醫(yī)師學習后自己操作實踐，將理論應用于實踐，并在實踐中提出新問題，根據(jù)新問題完善、更新教學計劃及內(nèi)容，形成良性循環(huán)，達到自主學習目的。

2.3 CBL教學

CBL教學法是指在教師指導下，根據(jù)教學要求，將臨床病例與理論知識有機結(jié)合，組織學生學習、討論的一種教學方法。案例教學法多從一個典型病例展開，將理論與臨床教學緊密結(jié)合，通過對病例的深入剖析，啟發(fā)和調(diào)動學生的臨床思維，進一步培養(yǎng)學生臨床綜合分析能力[6]。

非教學醫(yī)院的培養(yǎng)方式通常是“就圖論圖”，只注重“是什么診斷”，而不思考“為什么是這樣的診斷”，更不用說鑒別診斷，學生往往知其然而不知其所以然[7]。針對這一情況，我們采用案例式教學法。例如，在講解甲狀旁腺腺瘤時，先展示典型病例：患者，女，45歲，因發(fā)現(xiàn)血鈣升高一周就診。超聲提示：左側(cè)甲狀腺下極后方可見一低回聲，大小約21 mm×12 mm，呈橢圓形，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，血流信號較豐富。既往曾有胰腺炎發(fā)作一次，反復腎結(jié)石多年。之后提出相關(guān)問題，如該患者腫瘤與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系，最有可能的超聲診斷及鑒別診斷等。讓進修醫(yī)師帶著問題分析圖像并進行課前準備，然后統(tǒng)一安排時間討論，討論中要求每個人發(fā)言，除了分析該病例的聲像圖診斷要點及如何與甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷之外，還要重點闡述腫瘤與血鈣的相關(guān)性，血鈣與胰腺炎及腎結(jié)石又有何相關(guān)性。最后對討論結(jié)果進行總結(jié)，給出最終的超聲診斷，并分析誤診原因。這樣不僅能加深進修醫(yī)師對超聲圖像的理解，而且能提高其疾病綜合分析能力，達到培養(yǎng)邏輯思維的目的。

2.4網(wǎng)絡(luò)教學

網(wǎng)絡(luò)教學是一種以計算機網(wǎng)絡(luò)為依托的新型教學形式，可以充分利用網(wǎng)絡(luò)教育資源和信息化技術(shù)來優(yōu)化教學內(nèi)容[8]。與傳統(tǒng)臨床教學相比，更能培養(yǎng)學生信息獲取、加工、分析、利用及交流能力?；ヂ?lián)網(wǎng)教育信息的共享與便利能夠滿足進修醫(yī)師對更多知識的需求，學習更方便，溝通更便捷，有利于提高其學習積極性、主動性。

超聲科進修時間短則一個月，長則一年，時間相對短暫。進修醫(yī)師在有限的時間內(nèi)學習的知識有限，回到原單位后還需要獨立診療。如何使繼續(xù)教育不中斷，對此我們采用了網(wǎng)絡(luò)教學方式。網(wǎng)絡(luò)教學實現(xiàn)了異地、同時、實時、互動教學，拉近了教師和進修醫(yī)師間的距離，增強了進修醫(yī)師在獨立診療過程中的信心。近年來，網(wǎng)絡(luò)科技發(fā)展迅速，各種即時聊天工具（微信、QQ等）日趨成熟，而且使用方便。我科建立了進修醫(yī)師教學微信群，在群內(nèi)不僅可以上傳各自的學習心得、學術(shù)會議信息等，而且進修醫(yī)師回到原單位后也可將遇到的問題以文字、語音、視頻等多種形式發(fā)在群內(nèi)，以獲得及時解答。我們還利用電子郵件與進修醫(yī)師保持聯(lián)系，使學習資料共享。同時，進修醫(yī)師遇到疑難復雜病例，可以將完整的病例資料通過電子郵件形式發(fā)送至我科郵箱，達到遠程會診的目的。

總之，針對超聲科進修醫(yī)師特點，利用多媒體教學、PBL教學、案例式教學、網(wǎng)絡(luò)教學相結(jié)合的形式進行綜合性培養(yǎng)，以自學能力和獨立思維能力為中心，能夠有效提高進修醫(yī)師理論知識水平和臨床診療能力。

[1]姚小寶，王曉俠，李宏慧，等.綜合教學法在耳鼻咽喉科進修醫(yī)師帶教中的應用[J].中國醫(yī)學教育技術(shù)，2015，29（4）：458-460.

[2]任敏，田家瑋.超聲醫(yī)學進修醫(yī)師培養(yǎng)與教學改革的探索[J].中華醫(yī)學教育雜志，2012，32（6）：938-939，945.

[3]王平，李凱.醫(yī)學影像學專業(yè)超聲實習帶教體會[J]．西北醫(yī)學教育，201l，19（2）：413-415．

[4]Malik S，Agarwal A．Use of multimedia as a new educational technology tool-a study[J]．International Journal of Information and Education Technology，2012，2（5）：468-471．

[5]王濟華．基于問題的學習模式研究[J]．當代教育與實踐，2010，2（3）：98-100．

[6]劉華，張通．案例教學法在《臨床康復》課程教學中的運用[J]．中國康復理論與實踐，2010，16（9）：897-898．

[7]尹益民，任曉萍，潘文清，等.提高超聲進修醫(yī)師臨床思維能力的實踐探討[J].中國醫(yī)學教育技術(shù)，2012，26（5）：579-581.

[8]杜麗娟，何文.超聲醫(yī)學教學模式改革實踐與探討[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（1）：50-51.

（*通訊作者：詹維偉）

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1671-1246（2016）23-0102-02

注：本文系國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]544號）