徐　博，陳以寬

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下肢靜脈曲張術(shù)后深靜脈血栓形成的原因及預(yù)防＊

徐博，陳以寬＊

[摘要]下肢靜脈曲張發(fā)病率高，目前主要治療方式為手術(shù)治療，但其并發(fā)癥多，尤以深靜脈血栓形成最為嚴(yán)重及常見，嚴(yán)重威脅患者身心健康。通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)下肢靜脈曲張術(shù)后深靜脈血栓形成的原因進(jìn)行總結(jié)并將相關(guān)防治經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

[關(guān)鍵詞]下肢靜脈曲張；深靜脈血栓形成；預(yù)防病因

靜脈曲張（varicose vein，VV）為下肢靜脈疾病的常見癥狀，約40％的男性及32％的女性患者有不同程度的靜脈曲張[1]。因病后早期臨床癥狀不明顯，一般不會(huì)引起人們的注意，但隨著VV的繼續(xù)發(fā)展，患者（開始）逐漸出現(xiàn)疼痛、瘙癢、患肢疲勞、沉重感，甚至下肢水腫、濕疹、色素沉著和潰瘍，有約33％～44％可繼發(fā)深靜脈血栓形成（deep vein thromboss，DVT）[2]?；颊甙Y狀加重后嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量，通常需要行手術(shù)治療。

早在1891年Trendelenburg首先應(yīng)用大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療下肢靜脈曲張，其后下肢靜脈曲張的手術(shù)治療方式不斷完善，直到目前外科手術(shù)治療的主要方式有：大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)、透光直視旋切術(shù)、靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)、靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)、腔鏡交通支手術(shù)、硬化劑注射治療、曲張團(tuán)塊的連續(xù)縫扎等。術(shù)后并發(fā)癥包括深部血管損傷、切口感染、局部出血、隱神經(jīng)損傷及術(shù)后曲張靜脈殘留和復(fù)發(fā)等，因靜脈曲張手術(shù)為血管相關(guān)性手術(shù)，術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)較其他非血管相關(guān)性手術(shù)更高，術(shù)后下肢深靜脈血栓形成對(duì)患者危害大，血栓脫落導(dǎo)致的栓塞可嚴(yán)重危及患者生命[3-8]，其發(fā)生機(jī)制主要還是Virchow理論：血流緩慢、血液異常和血管損傷。此外，有研究報(bào)道[9]慢性下肢靜脈功能不全的患者血纖維蛋白原較正常人高，尤其是在長(zhǎng)期站立的人群中更為明顯。一直以來(lái)高纖維蛋白血癥都被認(rèn)為是誘發(fā)深靜脈血栓的一個(gè)獨(dú)立因素，Achlus等[10]在經(jīng)行基礎(chǔ)研究后最終證實(shí)這一觀點(diǎn)，加上曲張靜脈血流回流變緩，也可成為下肢深靜脈血栓形成條件，故由此可見以下肢靜脈曲張為主要表現(xiàn)的原發(fā)性慢性下肢靜脈功能不全可成為下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。

1　VVS形成DVT原因

血栓形成是機(jī)體對(duì)血管壁損傷產(chǎn)生的正常保護(hù)性反應(yīng)，但當(dāng)促凝刺激超過(guò)機(jī)體抑制血栓形成的自然保護(hù)能力時(shí)，血栓可過(guò)度生長(zhǎng)，超出生理范圍而對(duì)機(jī)體造成傷害。促凝刺激包括凝血的過(guò)度激活，尤其是在有血栓形成傾向、血管壁損傷或血流停滯而使保護(hù)途徑受損時(shí)。

1.1機(jī)體的應(yīng)答，血液高凝狀態(tài)靜脈曲張手術(shù)時(shí)受累血管經(jīng)機(jī)體神經(jīng)調(diào)控、體液調(diào)控通過(guò)增強(qiáng)收縮反應(yīng)、激活血小板、激活凝血系統(tǒng)等一系列復(fù)雜生化活動(dòng)后形成血栓堵塞切口及小血管以達(dá)止血[11，12]，正常條件下小血管破損引起的出血幾分鐘之內(nèi)即可自行停止。根據(jù)患者CEAP分級(jí)及患肢數(shù)目的不同，手術(shù)時(shí)間一般持續(xù)1～3h不等，即患者體內(nèi)凝血機(jī)制持續(xù)激活1～3h不等，致持續(xù)形成血栓達(dá)到止血作用。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后患者體內(nèi)一些促凝血成分在術(shù)后3～5 d達(dá)到頂峰[13]，后逐漸下降至正常。機(jī)體受到創(chuàng)傷后，出現(xiàn)一系列由多種細(xì)胞因子參與的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，啟動(dòng)受損及正常血管的外源性凝血過(guò)程[14，15]，促進(jìn)血栓形成。筆者隨機(jī)對(duì)60例無(wú)凝血功能異常及其他急性發(fā)作性疾病擇期外科手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后（術(shù)前24h內(nèi)隨機(jī)時(shí)間，術(shù)后為第24小時(shí)）的細(xì)胞因子檢測(cè)，結(jié)果提示IL-6、IL-8及TNF在術(shù)后均有不同程度的變化，且似與手術(shù)創(chuàng)面大小、多少及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān)（結(jié)果未發(fā)表），由此可推斷靜脈曲張手術(shù)范圍越廣，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，體內(nèi)細(xì)胞因子活性水平越高，術(shù)后DVT越容易形成。

1.2患者自身原因，術(shù)中靜脈損傷病變靜脈的損傷也可能被認(rèn)為是一個(gè)深靜脈血栓形成的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，雖然作為一例個(gè)案報(bào)道，且其具體發(fā)生機(jī)制尚未得到明確闡釋，但是曲張靜脈的損傷亦不能除外是深靜脈血栓形成的一個(gè)潛在危險(xiǎn)因素。Bush等[17]認(rèn)為靜脈曲張術(shù)后再發(fā)或復(fù)發(fā)淺靜脈曲張的患者中有約40％與交通靜脈功能不全相關(guān)，為降低因交通靜脈功能不全致復(fù)發(fā)，往往在術(shù)中行交通支離斷/結(jié)扎，但有術(shù)后交通支內(nèi)血栓形成并蔓延至深靜脈[6，7]風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中離斷/結(jié)扎的交通支越多，術(shù)后交通支內(nèi)血栓蔓延成為深靜脈血栓可能性越高，而病變交通支的數(shù)目往往和患者下肢靜脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)，淺靜脈及深靜脈反流越嚴(yán)重，開放的交通靜脈越多[18]，加上前述靜脈曲張病變本身的原因，可以明確的是下肢靜脈曲張病情越嚴(yán)重，CEAP分級(jí)越靠后，術(shù)后越容易誘發(fā)深靜脈血栓形成。且靜脈曲張術(shù)后可致淺靜脈血栓（Superficial vein thrombosis，SVT）形成[19]，在早期往往因無(wú)明顯紅腫熱痛等典型表現(xiàn)而被忽視。Pomero等[20]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，16％明確診斷的SVT患者存在DVT，且一般無(wú)明顯陽(yáng)性體征，但若忽視DVT的防治，則對(duì)患者身體健康造成不良后果。

1.3術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，血流緩慢VVS患者需暫臥床休息，雖臨床上有抬高患肢、肢體氣壓治療等相關(guān)術(shù)后物理治療，但因敷料、繃帶等纏繞下肢以壓迫止血，且患者術(shù)后短期內(nèi)活動(dòng)量減少，肌肉泵作用減弱，加上下肢組織水腫進(jìn)一步壓迫靜脈等原因致使患肢血流在凝血系統(tǒng)激活后的基礎(chǔ)上進(jìn)一步回流變緩，亦是導(dǎo)致VVS下肢DVT高危誘因。

1.4其他客觀因素如患者基礎(chǔ)疾病、性別、年齡、肥胖等因素在術(shù)后均有可能成為術(shù)后靜脈血栓形成原因。

2　防治措施

2.1術(shù)前靜脈曲張患者有并發(fā)DVT及SVT可能[19，21]故術(shù)前應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)患者病情完善靜脈彩超、造影、CTV等檢查明確病因，除外深靜脈病變、動(dòng)靜脈瘺等病變致繼發(fā)性下肢靜脈曲張，根據(jù)CEAP分級(jí)行規(guī)范化處理[22]原發(fā)性下肢靜脈曲張，在無(wú)手術(shù)禁忌證、符合手術(shù)適應(yīng)證的情況下行手術(shù)干預(yù)；C1期患者可經(jīng)過(guò)口服藥物、合理穿彈力襪等非手術(shù)治療有效控制靜脈曲張發(fā)展；C2～C6期則根據(jù)患者具體病情行手術(shù)治療移除/破壞病變血管；但針對(duì)繼發(fā)性患者，應(yīng)及早對(duì)癥處理，否則可致淺靜脈與深靜脈因靜脈高壓回流障礙相互影響，最終下肢靜脈系統(tǒng)嚴(yán)重受損，繼發(fā)各種不良病變，如DVT、SVT、下肢腫脹、色素沉著、皮膚硬結(jié)、潰瘍等。

2.2術(shù)中雖然不同的手術(shù)方式并不增加術(shù)后DVT形成風(fēng)險(xiǎn)[23]，但術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情制訂合理手術(shù)方案，盡量減少手術(shù)創(chuàng)面及時(shí)間在降低術(shù)后DVT發(fā)生率是可行的。術(shù)中注意解剖層次，避免傷及深部靜脈，否則直接致深靜脈受損，術(shù)中出血、術(shù)后DVT等。除外交通支靜脈的影響，手術(shù)過(guò)程中并不能將目標(biāo)血管/病變血管徹底破壞，而殘余的未被破壞的血管及其組成細(xì)胞在機(jī)體的各種機(jī)制刺激下可進(jìn)行基因表達(dá)[24]形成新生血管，為靜脈曲張復(fù)發(fā)的可能機(jī)制之一。各種原因致下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)均可能再次手術(shù)，而再次的手術(shù)創(chuàng)傷仍可視為深靜脈血栓形成的條件，更徹底的手術(shù)不僅可降低術(shù)后下肢靜脈曲張的復(fù)發(fā)率，還可降低再次手術(shù)致深靜脈血栓形成可能性，但更徹底的手術(shù)往往意味著更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、更廣的手術(shù)創(chuàng)面，如何在實(shí)際操作過(guò)程中找到平衡點(diǎn)，使患者獲益最大、術(shù)后并發(fā)癥越少仍為關(guān)鍵。

2.3術(shù)后Goyal等[25]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后小腿肌肉因刺激而被運(yùn)動(dòng)并未降低術(shù)后DVT的發(fā)生率，提示術(shù)后患者下肢肌肉被動(dòng)運(yùn)動(dòng)似乎并不能有效預(yù)防術(shù)后DVT發(fā)生，但術(shù)后患者早期下床可盡快恢復(fù)肌肉泵作用，改善下肢血流循環(huán)，可有效降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故不建議為防止患者切口愈合不佳、切口出血等延遲患者下地活動(dòng)時(shí)間，應(yīng)術(shù)前對(duì)患者行健康教育，術(shù)后督促患者盡早下地活動(dòng)。

2.4預(yù)防術(shù)后積極預(yù)防下肢靜脈血栓形成。此前已有大量臨床文獻(xiàn)報(bào)告靜脈曲張術(shù)后體內(nèi)C反應(yīng)蛋白明顯升高，而C反應(yīng)蛋白升高與術(shù)后深靜脈血栓形成似有正相關(guān)關(guān)系，遺憾的是目前尚無(wú)確切理論依據(jù)證實(shí)其致病機(jī)制，但在術(shù)后可以通過(guò)對(duì)C反應(yīng)蛋白的測(cè)定來(lái)評(píng)估患者深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)大小。國(guó)內(nèi)外臨床研究表明，術(shù)后積極改善血液的高凝狀態(tài)及循環(huán)、抑制血小板功能，可有效預(yù)防深靜脈血栓形成[6，7，25-29]，典型藥物治療提及華法林、低分子肝素、阿司匹林、前列地爾等，其機(jī)制為抑制血小板功能、促進(jìn)微血栓溶解等，各類藥物干預(yù)的效果在無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)下均有明確的臨床意義，可顯著降低術(shù)后DVT的發(fā)生率；但不建議術(shù)前即行抗凝，因有凝血功能障礙引發(fā)椎管內(nèi)血腫，從而引起患者腰腿痛甚至致截癱可能[30]。鑒于以上提及藥物均有一定用藥禁忌，使用相關(guān)藥物前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者是否存在用藥禁忌證，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

3　遠(yuǎn)期藥物治療

其作用機(jī)制為增加靜脈張力，降低血管通透性，促進(jìn)淋巴和靜脈回流和提高機(jī)泵功能[22]。

3.1靜脈活性藥物（venoactive drugs，VADs）黃酮類：如愛朗脈（450mg地奧司明+50mg橙皮苷，國(guó)際下肢靜脈疾病治療指南A級(jí)推薦，ESVS推薦的靜脈潰瘍唯一靜脈活性藥物），普通地奧司明（國(guó)際指南C級(jí)推薦）；七葉皂苷類（國(guó)際指南B級(jí)推薦）；香豆素類（國(guó)際指南C級(jí)推薦）等。

3.2其他藥物纖維蛋白分解藥物，前列腺素E1 （prostaglandin E1，PCE1），己酮可可堿，活血化瘀中藥及NSAIDs等。

4　改變生活方式

適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后合理穿戴彈力襪等，可有效緩解靜脈回流障礙，減輕組織水腫，降低術(shù)后DVT發(fā)生概率；但若錯(cuò)誤穿戴彈力襪，則反而會(huì)導(dǎo)致下肢DVT發(fā)生；另外還強(qiáng)烈建議靜脈曲張人群及可能發(fā)展為靜脈曲張的高危人群減少站立時(shí)間[31]。

除外以上，因VVS后DVT形成后多無(wú)早期臨床癥狀，建議定期隨訪凝血功能、下肢靜脈彩超、血漿D-二聚體等監(jiān)測(cè)是否術(shù)后DVT形成及C反應(yīng)蛋白預(yù)測(cè)其形成風(fēng)險(xiǎn)。一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)治療預(yù)防DVT繼續(xù)形成、蔓延、脫落致PE或PTS等。

下肢靜脈曲張為一組常見的臨床癥狀，但當(dāng)其出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)則由癥狀變?yōu)榧膊?。VV的手術(shù)方式經(jīng)不斷完善，現(xiàn)已為非常常見、操作簡(jiǎn)單的手術(shù)，但近年來(lái)術(shù)后不良并發(fā)癥的不斷報(bào)告告訴我們不能輕視，不能因?yàn)槠渲委煼绞胶?jiǎn)單而忽略潛在的各種甚至致命性并發(fā)癥，因下肢靜脈曲張疾病本身就是下肢深靜脈血栓形成的誘因[2，9，10]，且術(shù)后亦繼發(fā)深靜脈血栓，故仔細(xì)評(píng)估下肢靜脈曲張患者病情，術(shù)前制訂合理的治療方案，術(shù)中在避免/減少醫(yī)源性損傷的基礎(chǔ)上減少手術(shù)時(shí)間，術(shù)后針對(duì)DVT形成誘因術(shù)后充分對(duì)癥及預(yù)防性治療，可一定程度上有效減少VV術(shù)后DVT形成風(fēng)險(xiǎn)，可使患者受益最大化，提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

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[2015-11-14收稿，2015-12-12修回]

[本文編輯：董冰媛]

Cause and prevention of deep vein thrombosis following the surgery for varicose veins of lower limbs

XV Bo，CHEN Yi-kuan. Vascular Surgery Dept. of the Second Affiliated Hospital to Chongqing Med. University，Chongqing 400010，China

[Abstract]Varicose veins of lower limbs is of high incidence，now its main therapy method still is surgery，but complicated with much complications；deep vein thrombosis（DVT）is the most common and serious，especialy at postoperation that can greatly threaten the patients' life. Based on reviewing relevant articles，this article summarize that how do the DVT shape after varicose vein surgery and how to prevent & treat it.

[Key words]Varicose veins of lower limbs；Deep vein thrombosis；Prevention；Pathogenesis

[中圖分類號(hào)]R543.6

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.031

[基金項(xiàng)目]國(guó)家自然科學(xué)基金（81470583）；重慶市科委基金（cstc 2013jcyjA10089）

[作者單位]400010重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科（徐博，陳以寬）

[通訊作者]陳以寬，Email：1737962164@qq.com