楊彩云，薛文勇，齊進(jìn)春，李景東，瞿長(zhǎng)寶，杜　蕾 (河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050000)

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·論著·

經(jīng)尿道血塊清除術(shù)所致膀胱破裂的原因分析及對(duì)策

楊彩云，薛文勇，齊進(jìn)春*，李景東，瞿長(zhǎng)寶，杜蕾 (河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050000)

[摘要]目的分析經(jīng)尿道膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)所致膀胱破裂的原因，提出預(yù)防膀胱破裂發(fā)生的對(duì)策。方法回顧性分析經(jīng)尿道膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)的182例患者的臨床資料，共發(fā)生膀胱破裂4例(2.2%)，其中3例膀胱破入腹腔者改行開放手術(shù)，全層縫合膀胱破口，1例膀胱未破入腹腔者破口較小，采取非手術(shù)療法，同時(shí)保留造瘺管及導(dǎo)尿管。進(jìn)一步分析4例患者發(fā)生膀胱破裂原因。結(jié)果4例膀胱破裂者均為男性，年齡分布無明顯特點(diǎn)，術(shù)前均存在尿潴留，在行經(jīng)尿道膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)前及術(shù)中均未行膀胱穿刺造瘺?；颊甙螂灼屏讶课挥诎螂兹菂^(qū)及后壁，膀胱破裂口長(zhǎng)3～7 cm，平均5 cm，均為縱行破口。結(jié)論膀胱破裂的原因可能與患者的性別、術(shù)前是否出現(xiàn)尿潴留、是否行膀胱穿刺造瘺有關(guān)。對(duì)于術(shù)前出現(xiàn)尿潴留的男性患者，術(shù)者最好在高年資醫(yī)師指導(dǎo)下完成手術(shù)，并且膀胱穿刺造瘺能夠保證手術(shù)安全進(jìn)行。

[關(guān)鍵詞]膀胱疾??；膀胱造口術(shù)；治療結(jié)果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.019

膀胱破裂是泌尿外科常見的急腹癥，大多因?yàn)橥鈧?、車禍、槍擊以及醫(yī)源性損傷等引起。骨盆鈍器傷時(shí)，膀胱是最容易損傷的泌尿器官[1]，并且膀胱損傷的同時(shí)往往伴發(fā)多臟器損傷[2-3]。經(jīng)尿道膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)所致膀胱破裂臨床上并不多見，而一旦出現(xiàn)膀胱破裂往往需要急癥手術(shù)治療。本研究分析經(jīng)尿道膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)發(fā)生膀胱破裂的原因，并提出預(yù)防膀胱破裂發(fā)生的對(duì)策，旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)師在同類手術(shù)操作或其他泌尿外科腔道手術(shù)中，盡量避免膀胱損傷的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2007年1月—2012年1月我院收治的因各種原因行經(jīng)尿道膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)的182例患者的臨床資料，共發(fā)生膀胱破裂4例(2.2%)，均為男性，年齡28～76歲，平均(52.0±20.9)歲。4例患者是在行經(jīng)尿道膀胱鏡鞘或電切鏡鞘結(jié)合ELLIK清除膀胱內(nèi)血塊時(shí)發(fā)生膀胱破裂的。4例患者在行血塊清除術(shù)術(shù)前及術(shù)中均未行膀胱穿刺造瘺術(shù)。其中1例為經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后3 d，患者下床活動(dòng)后腎臟出血導(dǎo)致膀胱內(nèi)大量積血；1例為經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后7 d延遲性出血導(dǎo)致膀胱內(nèi)大量積血；1例為前列腺電切術(shù)后第13天脫茄后引起延遲性出血；1例為前列腺癌患者自發(fā)性出血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例患者腹部明顯隆起飽滿、張力較高，腹穿為清亮液體，膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)三角區(qū)至后壁破裂，考慮膀胱破裂口位于腹腔內(nèi)；1例于膀胱鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)三角區(qū)較小破口，患者腹部平坦，考慮膀胱破裂未進(jìn)入腹腔。

1.2處理方法根據(jù)患者的血紅蛋白情況，在行經(jīng)尿道膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)前或術(shù)中予以輸血治療。2例經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血的患者在經(jīng)尿道膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)前已行經(jīng)股動(dòng)脈介入選擇性栓塞腎動(dòng)脈分支治療。3例膀胱破口較大且破入腹腔的患者，在全身麻醉下打開膀胱前壁，清除膀胱內(nèi)殘存積血塊，同時(shí)打開腹腔，清除由膀胱進(jìn)入腹腔內(nèi)的積血塊及積液。探查膀胱，見破裂口位于膀胱三角區(qū)及膀胱后壁，均為縱行破口，長(zhǎng)5～7 cm，已經(jīng)破入腹腔。修剪膀胱破口后，自膀胱內(nèi)應(yīng)用2-0可吸收縫線連續(xù)全層縫合關(guān)閉破口，關(guān)閉膀胱前壁切口并留置膀胱造瘺管，膀胱內(nèi)注水約150 mL證實(shí)無明顯外漏后，逐層關(guān)閉切口，留置尿管。1例膀胱破口較小且未破入腹腔，予以非手術(shù)治療。行恥骨上膀胱穿刺造瘺，在膀胱鏡直視下，應(yīng)用吸引器經(jīng)造瘺通道清除膀胱內(nèi)殘余血塊，同時(shí)保留造瘺管及導(dǎo)尿管。所有患者術(shù)后均持續(xù)沖洗膀胱，予以抗炎、止血、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療。術(shù)后1～2 d，當(dāng)沖洗液顏色明顯變淺至清亮后，停膀胱沖洗，術(shù)后3～5 d拔除導(dǎo)尿管，仍保留膀胱造瘺管，術(shù)后1個(gè)月拔除。

1.3預(yù)后其中1例經(jīng)皮腎鏡的患者在行膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)后15 d，因?yàn)閼?yīng)用明膠海綿栓塞的腎動(dòng)脈分支再通，再次導(dǎo)致腎臟大量出血，雖經(jīng)快速持續(xù)沖洗，膀胱內(nèi)仍形成大量積血塊。急診輸血的同時(shí)應(yīng)用鋼圈永久性栓塞腎動(dòng)脈分支后，再次于全身麻醉下行經(jīng)膀胱鏡血塊清除術(shù)，應(yīng)用膀胱造瘺通道置入吸引器，在膀胱鏡直視下將積血塊清理干凈。術(shù)中見膀胱內(nèi)積血均為長(zhǎng)條血塊，考慮腎臟出血經(jīng)輸尿管傳輸進(jìn)入膀胱時(shí)凝固而成，這也正是持續(xù)膀胱沖洗仍有大量膀胱內(nèi)積血塊形成的原因。清除血塊后，低壓灌流下行膀胱鏡檢查，見原膀胱破裂吻合口愈合良好，雙側(cè)輸尿管口未見噴血，術(shù)后保留膀胱造瘺管及尿管，持續(xù)膀胱沖洗，3 d后拔除尿管， 15 d后拔除膀胱造瘺管。其余3例膀胱愈合良好，所有患者術(shù)后排尿功能及膀胱儲(chǔ)尿功能均未受到影響。

2結(jié)果

本研究4例膀胱破裂患者均為男性，年齡分布無明顯特點(diǎn)，術(shù)前均存在尿潴留，術(shù)前均未行膀胱穿刺造瘺。破裂的部位位于膀胱三角區(qū)及膀胱后壁，破口長(zhǎng)度3～7 cm，平均5 cm，均為縱行破口。其中3例膀胱破裂進(jìn)入腹腔，1例破口較小未破入腹腔。見表1。

表1　4例膀胱破裂患者的特征

3討論

膀胱內(nèi)積血是泌尿外科常見并且需要急癥處理的并發(fā)癥，它可以發(fā)生于各類開放性或腔道泌尿外科手術(shù)后。無論是上尿路還是下尿路出血，血塊最終都會(huì)積存于膀胱，最終導(dǎo)致膀胱內(nèi)大量積血塊及尿潴留而需要手術(shù)治療。有學(xué)者分別將氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)、腹腔鏡用沖洗吸引器、負(fù)壓尿管引流裝置及硅膠腎盂球囊管成功應(yīng)用于膀胱血塊清除，取得了較佳的臨床效果[4-7]。隨著腔內(nèi)器械的更新以及腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，除少數(shù)患者因?yàn)槌鲅獣r(shí)間長(zhǎng)，血塊機(jī)化不容易清除，需要開放手術(shù)清理血塊外，大多數(shù)患者均可采用經(jīng)膀胱鏡或電切鏡配合ELLIK沖洗清除積血塊[8-9]，也有學(xué)者經(jīng)尿道膀胱鏡加恥骨上膀胱造瘺置入吸引器清除膀胱大量填塞，效果良好[10]。應(yīng)用內(nèi)鏡清除血塊損傷小，沒有切口，所以易為患者接受。也有學(xué)者報(bào)道了一種“吸引垂釣裝置”成功用于嚴(yán)重膀胱內(nèi)積血清除，他們將一根內(nèi)腔很粗的尿管與負(fù)壓吸引裝置相連，通過電切鏡鞘插入膀胱來清除那些柔軟的血塊，懸掛于尿管尖部的大的血塊則通過緩慢外拉尿管清除[11]。另外一項(xiàng)研究報(bào)道了應(yīng)用膀胱鏡鞘的強(qiáng)大的吸引力來代替ELLIK沖洗，成功清除了患者的血塊[12]。

雖然應(yīng)用膀胱鏡鞘或電切鏡鞘結(jié)合ELLIK沖洗可以簡(jiǎn)單、方便、有效地清除膀胱內(nèi)血塊，但是又面臨著一個(gè)新的問題，那就是可能會(huì)導(dǎo)致膀胱破裂。本研究回顧性分析了經(jīng)尿道膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)患者182例，其中發(fā)生膀胱破裂4例(2.2%)，進(jìn)一步分析膀胱破裂的原因可能與術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)、患者的性別、術(shù)前是否出現(xiàn)尿潴留以及是否行膀胱穿刺造瘺有關(guān)。分析原因可以歸納為以下幾點(diǎn)：①膀胱破裂多是由于經(jīng)驗(yàn)欠缺的年輕醫(yī)師術(shù)中操作不當(dāng)引起；②膀胱內(nèi)大量積血塊導(dǎo)致膀胱鏡視野不清，并且操作者用力過猛或鏡鞘頂住膀胱壁而用力抽吸導(dǎo)致膀胱破裂；③膀胱內(nèi)大量積血造成尿潴留，膀胱容量急劇擴(kuò)張，損害了膀胱肌纖維，使其更容易因外力而造成損傷；④應(yīng)用ELLIK沖洗時(shí)過多的氣體進(jìn)入膀胱，進(jìn)一步增加了膀胱的張力；⑤膀胱破裂多發(fā)生于膀胱三角區(qū)及膀胱后壁，因?yàn)榘螂诅R鞘在進(jìn)出及抽吸過程中更容易到達(dá)此處而對(duì)其造成損傷，本研究4例中1例發(fā)生于三角區(qū)，3例發(fā)生于三角區(qū)及后壁證明了這一點(diǎn)；⑥本研究4例膀胱破裂患者均為男性，考慮與男性患者尿道較長(zhǎng)，膀胱內(nèi)更容易積聚氣體、液體而導(dǎo)致高張膀胱有關(guān)，女性由于尿道短而不易造成高張膀胱，所以膀胱損傷的概率大為減低。

根據(jù)以上原因我們總結(jié)出幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)可避免經(jīng)尿道膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)或其他泌尿腔內(nèi)手術(shù)時(shí)膀胱破裂的發(fā)生：①年輕醫(yī)師應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行此類操作；②在視野不清的情況下盡量減少膀胱鏡在膀胱內(nèi)的活動(dòng)以免損傷膀胱；③在每次ELLIK沖洗之前應(yīng)該通過膀胱鏡鞘將膀胱內(nèi)的大部分液體及氣體放出，以保證膀胱低壓；④ELLIK沖洗時(shí)應(yīng)少量多次沖洗，避免因大量沖水及回吸時(shí)造成對(duì)膀胱壁強(qiáng)大的吸力或引起膀胱急劇擴(kuò)張而引起膀胱破裂；⑤不要顧忌恥骨上膀胱穿刺造瘺，因?yàn)樵殳洸粌H可以在膀胱持續(xù)沖洗的情況下保持低張膀胱，而且還可以通過造瘺通道，結(jié)合負(fù)壓吸引清除膀胱內(nèi)血塊。

膀胱破裂一旦發(fā)生需視情況決定行非手術(shù)治療還是開放手術(shù)治療，對(duì)于那些膀胱裂口小(<3 cm)而且未破入腹腔的患者，可以采用保留膀胱造瘺管及尿管的保守療法。而對(duì)于破口較大或者破入腹腔伴腹腔內(nèi)大量積液的患者，及時(shí)改行開放性手術(shù)是明智的選擇。因?yàn)殚_放性手術(shù)不僅能夠清除膀胱內(nèi)殘存的血塊以及由膀胱進(jìn)入腹腔內(nèi)的積血塊和積液，還能夠同時(shí)修補(bǔ)膀胱破口。也有學(xué)者報(bào)道可以應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行修補(bǔ)，也取得了不錯(cuò)的療效[13]。

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(本文編輯：劉斯靜)

[中圖分類號(hào)]R694

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)03-0319-03

[作者簡(jiǎn)介]楊彩云(1974-)，女，河北元氏人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。*通訊作者。E-mail:qjcbaby333@163.com

[基金項(xiàng)目]河北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(H2014206047)

[收稿日期]2015-08-07；[修回日期]2015-09-16