王立華　姜埃利　魏　芳　陳海燕　孫桂江　畢學(xué)青

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎臟病血液凈化科，天津　300211)

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老年動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與長(zhǎng)期置管血液透析患者的生存分析

王立華姜埃利魏芳陳海燕孫桂江畢學(xué)青

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎臟病血液凈化科，天津300211)

〔摘要〕目的分析老年動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與長(zhǎng)期置管血液透析患者生存情況。方法選取老年長(zhǎng)期置管維持性血液透析治療患者109例，按血管通路類型分為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組和長(zhǎng)期置管組；對(duì)所有患者均常規(guī)進(jìn)行血生化檢查；利用超聲心動(dòng)檢查評(píng)價(jià)左心室功能，每月隨訪1次，隨訪時(shí)間24～30個(gè)月，以患者死亡為觀察終點(diǎn)。結(jié)果兩組患者左心室肥厚發(fā)生率、左心室收縮功能異常發(fā)生率及左心室舒張功能異常發(fā)生率無(wú)差別；但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組患者血紅蛋白和血全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平低于長(zhǎng)期置管組(t= 2.249，P=0.027；t=-3.085，P=0.003)。Kaplan-Meier生存曲線結(jié)果顯示，兩組患者生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但長(zhǎng)期置管組老年血液透析患者發(fā)生左心室收縮功能異常及左心室舒張功能異常的患者生存率高于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組患者(P=0.044)；同時(shí)長(zhǎng)期置管組發(fā)生左心室肥厚的患者生存率低于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組(P=0.014)；多因素COX風(fēng)險(xiǎn)分析顯示，血紅蛋白、PTH、血鈣、收縮壓是老年血液透析患者發(fā)生死亡事件的危險(xiǎn)因素。結(jié)論不同血管通路對(duì)于老年維持性血液透析患者生存沒(méi)有影響，對(duì)于使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的老年維持性血液透析患者，發(fā)生左心室功能異常的患者生存率較低。

〔關(guān)鍵詞〕血液透析；長(zhǎng)期置管；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

由于老年血液透析患者伴發(fā)病不同，心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性及血管條件差異，一部分患者使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，而另一部分患者往往會(huì)采用長(zhǎng)期置管作為血管通路。而不同類型血管通路對(duì)老年透析患者生存是否有影響尚不明確，缺乏相關(guān)報(bào)道。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象利用我科數(shù)字化血液透析管理數(shù)據(jù)庫(kù)選取2007年1月至2012年12月在我院腎臟病血液凈化科住院治療的老年腎替代治療患者109例，其中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組51例，年齡(71±6)歲，其中右前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺29例，左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺22例；長(zhǎng)期置管組58例，年齡(73±7)歲，其中右頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期置管48例，左頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期置管10例。109例老年患者中糖尿病腎病65例，慢性腎小球腎炎17例，成人型多囊腎16例，原發(fā)性高血壓11例。所有患者透析時(shí)間均在3個(gè)月以上，無(wú)明顯水負(fù)荷，近期無(wú)急性心血管事件；血液透析患者透析2~3次/w，4 h/次。使用頸內(nèi)長(zhǎng)期導(dǎo)管為美國(guó)柯惠公司導(dǎo)管(panlindrome，14.5F，21cm Covidien，Mansfield，MA，USA)和美國(guó)巴德導(dǎo)管(hemosplit，21 cm)。

1.2一般資料檢查應(yīng)用全自動(dòng)生化儀常規(guī)檢測(cè)患者血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、血鈣(Ca)、血磷(P)、血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；化學(xué)發(fā)光法(DPC-Simens Immulite1000)檢測(cè)血全段甲狀旁腺激素(iPTH)。

1.3血漿同型半胱氨酸(Hcy)檢查所有入選者均于晨起空腹抽取肘正中靜脈血2 ml，冰浴，離心，取血清，于-70℃冰箱中凍存待測(cè)。檢測(cè)方法采用高壓液相方法，應(yīng)用美國(guó)waters-600E高效液相色譜儀。

1.4超聲心動(dòng)圖檢查采用美國(guó)GE17彩色超聲顯像儀，探頭頻率2~4 MHz，測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)；心功能參數(shù)：射血分?jǐn)?shù)(EF)、舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诙獍昕谧畲笱魉俣戎?E/A)。應(yīng)用Devereux公式計(jì)算左心室心肌質(zhì)量(LVM)，用體表面積(BSA)計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)；LVM(g)=1.04×〔(LVDd+IVST+PWT)3-LVDd3〕-13.6；LVMI(g/m2)=LVM/BSA；BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體質(zhì)量(kg)-0.15。左室功能判斷標(biāo)準(zhǔn)：EF<50%為左室收縮功能減低，E/A<1.0為左室舒張功能異常。左心室肥厚(LVH)判斷標(biāo)準(zhǔn)：男性>125 g/m2，女性>120 g/m2。

1.5隨訪所有入選患者每月1次隨訪，每例患者前瞻性隊(duì)列隨訪觀察24～30個(gè)月，以患者死亡為觀察終點(diǎn)。隨訪內(nèi)容主要包括患者發(fā)生死亡的確切時(shí)間和原因，并詳細(xì)記錄。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)。繪制Kaplan-Meier生存曲線；使用COX回歸模型分析影響患者發(fā)生死亡事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2結(jié)果

2.1兩組患者死亡率比較隨訪過(guò)程中死亡的患者共64例，其中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組28例(55%)，長(zhǎng)期置管組36例(62%)，兩組患者死亡率無(wú)差異(P>0.05)。死亡原因包括心力衰竭29例、心律失常16例、導(dǎo)管相關(guān)性感染12例、惡性腫瘤4例、腦出血3例。

2.2兩組患者基本資料其中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組患者Hb水平高于長(zhǎng)期置管組，iPTH水平低于長(zhǎng)期置管組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3兩組患者左心室功能兩組患者LVH發(fā)生率分別為86%與84%、左心室收縮功能異常發(fā)生率分別33%與34%、舒張功能異常發(fā)生率分別為57%與67%，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.4Kaplan-Meier生存曲線生存曲線顯示，兩組患者生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但長(zhǎng)期置管組老年血液透析發(fā)生左心室收縮功能異常及舒張功能異常的患者生存率高于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組患者(P=0.044)；同時(shí)長(zhǎng)期置管組發(fā)生LVH的患者生存率低于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組(P=0.014)，見(jiàn)圖1。

表1　兩組老年血液透析患者一般資料±s)

表2　兩組老年血液透析組患者左室功能比較±s)

圖1兩組不同臨床特征患者的Kaplan-Meier生存曲線

2.5COX風(fēng)險(xiǎn)分析將所有患者基線因素按照逐步進(jìn)入法全部納入，進(jìn)行多因素COX風(fēng)險(xiǎn)分析發(fā)現(xiàn)，Hb、iPTH、Ca、收縮壓是老年血液透析患者發(fā)生死亡事件的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　多因素COX風(fēng)險(xiǎn)因素分析

3討論

隨著透析質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提高，老年維持性血液透析患者生存時(shí)間在逐年增加。隨著透析時(shí)間增加，老年人血管通路的建立及維護(hù)日益受到重視。對(duì)于老年患者，血管通路分為動(dòng)靜內(nèi)瘺和長(zhǎng)期靜脈置管。2001年NKF-DOQI有關(guān)血管通路的指南中提出自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者的最佳選擇，但也有一部分患者因無(wú)血管條件而選擇長(zhǎng)期置管。在美國(guó)大約70%的患者開(kāi)始透析時(shí)以導(dǎo)管作為第一通路〔1，2〕。據(jù)ESRD數(shù)據(jù)網(wǎng)提供數(shù)據(jù)顯示，目前有近21%透析患者導(dǎo)管使用時(shí)間在90 d以上。盡管K/DOQI建議內(nèi)瘺為首選，但導(dǎo)管使用率仍以驚人的速度在增長(zhǎng)〔3〕。本研究中所有患者均存在糖尿病所致血管病變，同時(shí)也具有冠心病所致的心血管疾病基礎(chǔ)。有研究指出年齡>75歲的老年患者在選擇血管通路時(shí)應(yīng)與年輕患者區(qū)別對(duì)待，因?yàn)檫@些病人有自身獨(dú)特的伴發(fā)病，如頸動(dòng)脈硬化、冠心病、充血性心力衰竭及動(dòng)脈粥樣硬化等影響了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立。老年患者由于高齡，自身心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定，自身血管條件差，不適宜行動(dòng)靜脈兼(AVF)，采用長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路成為最佳選擇。因此，是否應(yīng)用于一般人群的血管通路指南也適用于老年人仍有待商榷〔4〕。

在透析患者病死率當(dāng)中，心血管疾病死亡率占40%。隨著殘余腎功能的下降，促紅細(xì)胞生成素(EPO)的生成量也隨之下降。而貧血也是導(dǎo)致LVH的主要原因之一，當(dāng)透析患者貧血得到糾正后，LVH可得到部分緩解〔5〕。在本研究中，兩組患者Hb水平有差異，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組老年患者高于長(zhǎng)期置管組患者，考慮長(zhǎng)期置管組患者可能與每次透析時(shí)需抽出肝素封管液時(shí)損失部分血液有關(guān)。

血管通路使用過(guò)程中的主要并發(fā)癥是心臟功能異常，表現(xiàn)為L(zhǎng)VH，左室收縮功能障礙和舒張功能障礙，同時(shí)也是老年血液透析患者死亡的主要原因〔6〕。本研究中，兩組患LVH、左室收縮功能異常和左室舒張功能異常發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，考慮與老年患者長(zhǎng)期存在高血壓、糖尿病等病史，開(kāi)始進(jìn)入透析時(shí)就已存在心臟功能改變以及大血管病變有關(guān)。有研究對(duì)1 880例老年患者進(jìn)行了觀察，包括中心靜脈置管(CVC)，AVF和人造血管移植物。研究發(fā)現(xiàn)CVC的使用率為71%，AVF的使用率為13%，而人造血管移植物的使用率為16%。在透析開(kāi)始后90 d內(nèi)，大部分使用CVC的患者不能轉(zhuǎn)入AVF。因此有學(xué)者建議在老年患者中應(yīng)進(jìn)行早就診，密切隨訪和患者教育以避免發(fā)生相關(guān)血管通路的并發(fā)癥〔7〕。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，本研究中兩組患者的生存率沒(méi)有差異，提示血管通路類型可能不是老年維持性血液透析患者死亡的決定因素。但將患者按照心臟功能異常類型進(jìn)行生存分析發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期置管組發(fā)生左室收縮功能障礙及舒張功能障礙的老年血液透析患者生存率高于于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組患者；考慮在本研究中長(zhǎng)期置管患者血管通路對(duì)心臟負(fù)荷影響程度低有關(guān)。同時(shí)長(zhǎng)期置管組發(fā)生LVH的患者生存率低于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組，考慮在發(fā)生LVH的長(zhǎng)期置管患者中，Ca及PTH水平較高，易導(dǎo)致心血管鈣化及心臟功能異常，從而影響患者生存率。

老年尿毒癥患者多數(shù)是合并有不同程度的心臟疾病，特別是長(zhǎng)期腎性高血壓對(duì)心功能有明顯損害。PTH 作為尿毒癥的一種心臟毒素，通過(guò)一系列復(fù)雜機(jī)制影響心臟的結(jié)構(gòu)與功能，誘導(dǎo)心肌肥厚，激活成纖維細(xì)胞，促進(jìn)心肌間質(zhì)纖維化，增加心肌間質(zhì)體積，從而影響心臟的舒張以及收縮功能，同時(shí)加重或引發(fā)高脂血癥及心肌缺血、心血管鈣化等病變。而老年透析患者中血鈣磷代謝異常多與PTH導(dǎo)致的繼發(fā)性甲旁亢有關(guān)〔8，9〕。體外研究發(fā)現(xiàn)，活性維生素D能減輕心肌細(xì)胞增生。在普通人群中發(fā)現(xiàn)，低水平的25(OH)D3人群其發(fā)生心力衰竭及高血壓、繼發(fā)性甲旁亢的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。在一組HD繼發(fā)甲旁亢的患者中應(yīng)用一年骨化三醇后，治療組患者心臟室間隔及左室后壁厚度都有一定程度的減輕。也有研究指出，多角度全面干預(yù)也可使透析患者的LVH減輕，例如通過(guò)控制容量負(fù)荷，糾正貧血，骨病防治等〔10〕。本研究中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組患者Ca水平及iPTH 水平均低于長(zhǎng)期置管組，考慮與本研究中行長(zhǎng)期置管患者多存在自理能力差，服藥依從性低于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組患者有關(guān)；多因素COX風(fēng)險(xiǎn)分析顯示，Hb、iPTH、Ca、收縮壓是老年血液透析患者發(fā)生死亡事件的危險(xiǎn)因素。

目前需要對(duì)老年患者血管通路的選擇進(jìn)行重新審視，特別是那些已經(jīng)存在多種并發(fā)癥，生存質(zhì)量已經(jīng)很差的病人，他們的生存期可能會(huì)很短，過(guò)分強(qiáng)調(diào)建立AVF或人造血管移植物可能會(huì)進(jìn)一步增加患者痛苦〔11，12〕。此時(shí)，選擇導(dǎo)管作為血管通路會(huì)更符合患者自身情況。結(jié)合本研究結(jié)果，考慮老年患者隨年齡增加，心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定性增加。應(yīng)盡量避免高齡患者行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，改善左心室功能，糾正貧血，控制血壓水平，降低PTH水平，都可能有助于改善長(zhǎng)期預(yù)后。由于本研究觀察病人數(shù)及時(shí)間有限，尚需大樣本進(jìn)一步研究。

4參考文獻(xiàn)

1Ash SR.Advances in tunneled central venous catheters for dialysis：design and performance〔J〕.Semin Dial，2008；21(6)：504-15.

2Wish JB.Vascular access for dialysis in the United States：progress，hurdles，controversies，and the future〔J〕.Semin Dial，2010；23(6)：614-8.

3Chan MR.Hemodialysis central venous catheter dysfunction〔J〕.Semin Dial,2008；21(6)：516-21.

4Dember LM，Beck GJ，Allon M，etal.Effect of clopidogrel on early failure of arteriovenous fistulas for hemodialysis〔J〕.JAMA,2008；299(18)：2164-71.

5Wang AY，Wang M，Woo J.A novel association between residual renal function and left ventricular hypertrophy in peritoneal dialysis patients〔J〕.Kidney Int,2002；62(2)：639-47.

6Válek M，Lopot F，Polakovic V.Arteriovenous fistula，blood flow，cardiac output，and left ventricle load in hemodialysis patients〔J〕.ASAIO J,2010；56(3)：200-3.

7Apostolou T.Quality of life in the elderly patients on dialysis〔J〕.Int Urol Nephrol,2007；39(2)：679-83.

8Wasse H，Speckman RA，F(xiàn)rankenfield DL.etal.Predictors of delayed transition from central venous catheter use to permanent vascular access among ESRD patients〔J〕.Am J Kidney Dis,2007；49(2)：276-83.

9Steinman TI.The older patient with end-stage renal disease：is chronic dialysis the best option〔J〕? Semin Dial,2012；25(6)：602-5.

10Bossola M，Tazza L，Vulpio C.etal.Is regression of left ventricular hypertrophy in maintenance hemodialysis patients possible〔J〕? Semin Dial,2008；21(5)：422-30.

11Shechter SM，Skandari MR，Zalunardo N.etal.Timing of arteriovenous fistula creation in patients with CKD：a decision analysis〔J〕.Am J Kidney Dis,2013；63(1):95-103.

12Collins AJ，F(xiàn)oley RN，Gilbertson DT，etal.The state of chronic kidney disease，ESRD，and morbidity and mortality in the first year of dialysis〔J〕.Clin J Am Soc Nephrol,2009；4(suppl 1)：S5-S11.

〔2014-12-13修回〕

(編輯安冉冉)

〔中圖分類號(hào)〕R5

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)07-1678-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.066

第一作者：王立華(1979-)，男，醫(yī)學(xué)博士，主要從事透析患者的血管通路研究。