韓小磊，張鵬，李新，陳淵

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心胸外科，天津300052）

論著

術(shù)前應(yīng)用氨溴索對(duì)左心室舒張功能不全老年患者開胸術(shù)后療效研究

韓小磊，張鵬，李新，陳淵

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心胸外科，天津300052）

目的：探討術(shù)前應(yīng)用氨溴索對(duì)左心室舒張功能不全老年患者開胸術(shù)后心肺功能的療效。方法：收集入院需行開胸手術(shù)的老年患者88例，患者均合并左心室舒張功能不全，6 min步行試驗(yàn)步行距離＞300 m，隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，試驗(yàn)組術(shù)前應(yīng)用氨溴索治療，對(duì)照組應(yīng)用安慰劑。術(shù)前3 d及術(shù)后3、8 d行靜態(tài)肺功能、超聲心動(dòng)及組織多普勒檢查，術(shù)后3 d檢測(cè)血清B型腦鈉肽（BNP）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），監(jiān)測(cè)患者生命體征及術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行分析比較。結(jié)果：試驗(yàn)組術(shù)后肺功能及心功能均優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05?；颊咝g(shù)后生命體征及動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾驹囼?yàn)組基礎(chǔ)狀態(tài)比對(duì)照組更穩(wěn)定，P＜0.05。BNP、CRP、PCT檢驗(yàn)指標(biāo)低于對(duì)照組，P＜0.05。試驗(yàn)組患者術(shù)后肺感染、肺不張、心衰、心律失常等心肺并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05。結(jié)論：患者術(shù)前應(yīng)用氨溴索可以減少手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，改善患者術(shù)后心肺功能，減少患者心肺并發(fā)癥發(fā)生率，有助于患者更好的應(yīng)對(duì)手術(shù)，減少不良預(yù)后。

左心室舒張功能不全;開胸手術(shù)；氨溴索

開胸手術(shù)是治療胸部疾病主要手段之一。開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)患者各項(xiàng)功能影響較大，尤其以老年人更為明顯，老年人全身臟器功能減退，術(shù)前發(fā)現(xiàn)左心室舒張功能不全的患者越來(lái)越多，開胸術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率也更高[1-3]，本文通過(guò)術(shù)前應(yīng)用肺保護(hù)藥物鹽酸氨溴索改善患者肺功能,探討其對(duì)心功能的影響，以及是否可以減少患者術(shù)后心肺并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年1-9月入住我科行開胸手術(shù)的老年患者88例，其中男性患者65例，女性患者23例，年齡（67.1±3.73）歲，合并高血壓33例，合并糖尿病28例，合并高脂血癥10例，合并缺血性心臟病4例。吸煙指數(shù)大于400共40例。肺部手術(shù)20例，食管及賁門手術(shù)46例，縱隔手術(shù)16例，其他手術(shù)6例。手術(shù)全身麻醉，雙腔或單腔插管。手術(shù)方式采用后外側(cè)開胸術(shù)41例、正中開胸術(shù)28例、后外側(cè)開胸+正中開腹術(shù)19例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60歲及以上；（2）術(shù)前超聲檢查左心室舒張功能不全，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞0.5[4-7]，左室收縮功能無(wú)異常，心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)（NYHA）；（3）能夠進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)，步行距離＞300 m[8]；（4）擬行開胸手術(shù)；（5）肺功能正?；蚝喜⑤p度肺通氣功能障礙，F(xiàn)EV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比≥80%，入院前1周內(nèi)未用過(guò)支氣管擴(kuò)張藥及祛痰藥，無(wú)肺感染，近期未應(yīng)用抗生素；（6）積極配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）試驗(yàn)中手術(shù)前出現(xiàn)肺感染；（2）患者應(yīng)用抗生素治療，持續(xù)皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑維持治療或黏液溶解劑及調(diào)節(jié)劑治療；（3）患者因肢體原因不能進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)；（4）中度及以上肺通氣功能障礙，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）；（5）嚴(yán)重腎衰竭者(血清肌酐＞176.8 μmol/L)；（6）肝功能衰竭（Child分級(jí)B、C）；（7）氨溴索過(guò)敏者；（8）不能積極配合治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 將患者隨機(jī)分組，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、吸煙指數(shù)、合并疾病、生命體征、動(dòng)脈血?dú)夥治?、術(shù)前心肺功能檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、手術(shù)方式、部位及時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 一般資料比較Tab 1 Comparison of the general information

1.2.2 干預(yù)措施 患者入院后經(jīng)綜合評(píng)估有手術(shù)指征者即行靜態(tài)肺功能檢查及超聲心動(dòng)檢查，試驗(yàn)組術(shù)前3d到術(shù)后1周應(yīng)用鹽酸氨溴索30 mg/次加50 mL生理鹽水行靜脈點(diǎn)滴，3次/d，對(duì)照組應(yīng)用50mL生理鹽水靜脈點(diǎn)滴；試驗(yàn)組應(yīng)用異丙托溴銨0.5mg/次和鹽酸氨溴索15mg/次，對(duì)照組給予異丙托溴銨0.5mg/次，用5 mL生理鹽水稀釋后以氧射流霧化吸入，氧流量為6 L/min，15 min/次，3次/d。術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

1.2.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前3 d及術(shù)后3 d、8 d行肺功能檢查[1 s內(nèi)用力呼氣容積（FEV1）、最大自主通氣量（MVV）、用力肺活量（FVC）、1 s用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1%）]及超聲心動(dòng)及組織多普勒檢查[左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF、二尖瓣血流舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋‥）、心房收縮期血流峰值速度（A）、E/A值、舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度（Em）、舒張晚期峰值運(yùn)動(dòng)速度（Am），計(jì)算E/Em、Em/Am]，術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征（心電監(jiān)護(hù)儀）[體溫（T）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸（R）]，血?dú)夥治鯷動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈乳酸（Lac）]，檢測(cè)血清B型腦鈉肽（BNP）[4-5，7]、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）；各種呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如肺感染（診斷需影像學(xué)檢查有浸潤(rùn)現(xiàn)象加以下條件中任意兩條：T＞37.7℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞9 500/mm3，應(yīng)用抗生素治療，痰培養(yǎng)結(jié)果）、肺不張（影像學(xué)檢查）、呼吸衰竭等發(fā)生率；心衰、心律失常（十二導(dǎo)聯(lián)心電圖）等心臟并發(fā)癥；傷口感染發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行。用s表示，計(jì)量資料以t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者FEV1、MVV、FVC、FEV1%等術(shù)后肺功能指標(biāo)較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者除了LVEF外，E/A、E/Em、Em/Am均與對(duì)照組有差異，兩組術(shù)后均出現(xiàn)心功能的下降，對(duì)照組下降更明顯（P＜0.05）。見表3。

表2 患者肺功能指標(biāo)比較（s）Tab 2 Comparison of the lung function index（s）

表2 患者肺功能指標(biāo)比較（s）Tab 2 Comparison of the lung function index（s）

組別 例數(shù) FEV1/L MVV/L FVC/L FEV1%術(shù)前3 d 術(shù)后3 d 術(shù)后8 d 術(shù)前3 d術(shù)后3 d術(shù)后8 d術(shù)前3 d術(shù)后3 d術(shù)后8 d術(shù)前3 d術(shù)后3 d術(shù)后8 d試驗(yàn)組 44 1.83±0.11 1.67±0.10 1.77±0.11 96.1±3.88 85.8±3.81 92.9±2.62 2.20±0.11 2.17±0.91 2.16±0.11 83.7±3.5 77.6±3.43 81.8±3.21對(duì)照組 44 1.84±0.13 1.55±0.11 1.71±0.09 96.2±3.40 81.3±4.47 88.9±2.68 2.21±0.11 1.82±0.08 2.00±0.08 84.1±3.44 74.0±2.70 78.7±3.01 χ2或t -0.212 5.343 2.552 -0.137 5.086 5.282 -0.126 2.566 7.877 -0.529 5.525 4.669 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 患者心功能指標(biāo)比較（s）Tab 3 Comparison of the cardiac function index（s）

表3 患者心功能指標(biāo)比較（s）Tab 3 Comparison of the cardiac function index（s）

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2.3 兩組患者生命體征指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者生命體征T、HR、MAP與對(duì)照組有差異，試驗(yàn)組較對(duì)照組生命體征更穩(wěn)定（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 試驗(yàn)組患者SaO2、PaO2、Lac指標(biāo)均強(qiáng)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表5。

兩組患者檢驗(yàn)指標(biāo)比較，試驗(yàn)組患者血清BNP、CRP、PCT值均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表6。

表4 患者生命體征指標(biāo)比較（s）Tab 4 Comparison of the vital signs（s）

表4 患者生命體征指標(biāo)比較（s）Tab 4 Comparison of the vital signs（s）

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表5 患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（s）Tab 5 Comparison of the arterial blood gas index（s）

表5 患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（s）Tab 5 Comparison of the arterial blood gas index（s）

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表6 患者檢驗(yàn)指標(biāo)比較（s）Tab 6 Comparison of the assay index（s）

表6 患者檢驗(yàn)指標(biāo)比較（s）Tab 6 Comparison of the assay index（s）

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2.5 兩組患者術(shù)后情況比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后肺感染、肺不張、心衰、心律失常等心肺并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表7。

表7 患者術(shù)后情況比較Tab 7 Comparison of the postoperative conditions

3 討論

開胸手術(shù)較腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者的心肺功能影響更大，由于手術(shù)中操作、麻醉，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及術(shù)后患者傷口疼痛及軀體應(yīng)激狀態(tài)，患者會(huì)出現(xiàn)肺通氣功能下降，進(jìn)而影響循環(huán)系統(tǒng)功能，出現(xiàn)心肺并發(fā)癥。尤其是合并左心室舒張功能不全的老年患者，隨著患者各個(gè)臟器功能減退、肺組織及心血管生理結(jié)構(gòu)改變、肺泡與毛細(xì)血管間呼吸膜彌散功能下降、交換氧氣能力不足、肺內(nèi)殘氣量增加、肺表面活性物質(zhì)減少、心臟泵血能力下降、血液交換量減少等變化，導(dǎo)致患者動(dòng)脈氧分壓較正?；颊呓档?，術(shù)后更易出現(xiàn)有效氧合面積進(jìn)一步下降，導(dǎo)致組織，尤其是心肌缺血，更易發(fā)生心肺并發(fā)癥[2-3，9-10]。因此對(duì)于左室舒張功能不全老年患者的術(shù)前肺功能保護(hù)更應(yīng)引起重視。目前關(guān)于氨溴索對(duì)患者肺功能保護(hù)的研究很多，證實(shí)氨溴索確實(shí)對(duì)患者肺功能改善及減少術(shù)后肺部并發(fā)癥有比較好的療效。但對(duì)于患者術(shù)后心功能的影響研究較少，可作為研究的方向。

本研究對(duì)相關(guān)因素分析顯示，試驗(yàn)組較對(duì)照組在肺功能（FEV1、MVV、FVC、FEV1%）、心功能（E/A、E/Em、Em/Am）、生命體征（T、HR、MAP、SaO2、PaO2、Lac）、檢驗(yàn)指標(biāo)（BNP、CRP、PCT）、術(shù)后肺感染、肺不張、心衰、心律失常等心肺并發(fā)癥的發(fā)生率上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

鹽酸氨溴索能夠有效促進(jìn)肺II型肺泡細(xì)胞合成及釋放肺泡表面活性物質(zhì)，進(jìn)而降低肺泡表面張力，避免肺泡萎陷，并且其能提高肺組織抗生素的濃度，利于抗感染治療。鹽酸氨溴索還能通過(guò)溶解黏痰及潤(rùn)滑呼吸道，加強(qiáng)纖毛擺動(dòng)能力、促進(jìn)痰液排出。本研究中試驗(yàn)組患者肺功能較對(duì)照組明顯改善，生命體征、動(dòng)脈血?dú)夥治黾癇NP、炎癥因子指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后發(fā)生肺感染，肺不張及呼吸衰竭的概率低于對(duì)照組。開胸手術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)傷及對(duì)機(jī)體擾動(dòng)導(dǎo)致患者通氣及交換功能下降，動(dòng)脈血氧分壓下降，二氧化碳分壓升高，引起患者軀體缺氧，而心肌對(duì)于缺氧狀態(tài)耐受程度較其他組織低，心肌缺血、缺氧較術(shù)前加重，影響心臟收縮及舒張能力。合并舒張功能不全的患者心室肌存在不同程度的肥厚，術(shù)后患者肺通氣血流改變，肺動(dòng)脈壓力升高，右心壓力的改變傳導(dǎo)至左心，導(dǎo)致左心室舒張能力較收縮能力下降更多[11-12]。兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)心率增快、BNP升高、SM下降，患者雖然心排出量還在正常范圍內(nèi)，但應(yīng)用氨溴索后試驗(yàn)組患者心功能要優(yōu)于對(duì)照組。心肌對(duì)于手術(shù)刺激有一定的心功能儲(chǔ)備，耐受手術(shù)打擊，但術(shù)前應(yīng)用氨溴索可以提高耐受手術(shù)的能力，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。隨著術(shù)后患者整體狀態(tài)及肺功能的恢復(fù)，手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)緩解，心肌供血、供氧狀態(tài)得到改善，左室功能逐漸恢復(fù)，但手術(shù)導(dǎo)致左室舒張功能降低仍未恢復(fù)至術(shù)前，開胸手術(shù)對(duì)于老年患者心功能的影響持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。應(yīng)用氨溴索試驗(yàn)組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)速度好于對(duì)照組，心臟并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，氨溴索對(duì)于術(shù)后心功能恢復(fù)有一定效果，能讓患者以更快的速度從手術(shù)打擊后恢復(fù)。

綜上所述，早期應(yīng)用氨溴索對(duì)于左心室舒張功能不全老年患者開胸術(shù)后，可以減少患者心肺并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者術(shù)后心肺功能，有助于患者更好的應(yīng)對(duì)手術(shù)，減少不良預(yù)期。但對(duì)于術(shù)前應(yīng)用氨溴索劑量研究還有待深入。

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（2015-09-19收稿）

Study of curative effect on preoperative use of ambroxol in elderly patients with left ventricular diastolic dysfunction after thoracic surgeries

HAN Xiao-lei,ZHANG Peng,LI Xin,CHEN Yuan
（Department of Cardiothoracic Surgery，General Hospital，Tianjin Medical University，Tianjin 300052，China）

Objective：To investigate curative effect of preoperative use of ambroxol in elderly patients with left ventricular diastolic dysfunction after thoracic surgeries.Methods：Eighty eight cases of elderly patients in hospital were collected，who all had left ventricular diastolic dysfunction,but whose six minutes walking distance＞300 m.The patients were divided into experimental group and control group, ambroxol were used preoperation,while placebo were used in the control group.Static pulmonary function,Doppler ultrasound,C reactive protein（CRP）,brain natriuretic peptide（BNP）,procalcitonin（PCT）were detected 3 days before and after the operation,8 days after operation.Vital signs and complications of heart and lung postoperation were also monitored and analyzed.Results：The lung function and heart function in the experimental group were better than those in the control group（P＜0.05）.The vital signs and arterial blood gas of the patients in the experimental group after the thoracic surgeries were more stable than those in the control group（P＜0.05）.Laboratorial index includes BNP,CRP,PCT of the experimental group was lower than that in the control group(P＜0.05).The incidence of pulmonary infection, pulmonary atelectasis,heart failure,arrhythmia in the experimental group after the thoracic surgeries were lower than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion：Preoperative use of ambroxol can reduce the surgical trauma,improve heart and lung function in patients after the thoracic surgeries,as well as decrease the incidence of lung and heart complications.It also can help patients better adapt to the operation,leading to lower adverse effect.

left ventricular diastolic dysfunction;thoracic surgery;ambroxol

R655

A

1006-8147（2016）02-0160-04

韓小磊(1989-)，男，碩士在讀，研究方向：胸心外科及胸部腫瘤學(xué)臨床和基礎(chǔ)研究；通信作者：張鵬，E-mail：zhp_tjgh@yahoo. com.cn。