陳　鋒，劉大民

（湖南省婦幼保健院麻醉科，湖南長(zhǎng)沙410006）

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全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)與纖溶功能的影響

陳鋒，劉大民

（湖南省婦幼保健院麻醉科，湖南長(zhǎng)沙410006）

摘要：目的分析全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)與纖溶功能的影響。方法選取該院收治的80例腹腔鏡子宮切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，對(duì)照組采用靜脈全身麻醉進(jìn)行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，觀察組采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉進(jìn)行腹腔鏡全子宮切除術(shù)。結(jié)果觀察組術(shù)后血壓、心率基本恢復(fù)正常，對(duì)照組則在術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管后及術(shù)后24 h仍高于麻醉前水平。觀察組患者在術(shù)后24 h內(nèi)血糖值基本恢復(fù)正常（5.0～6.0 mmol/L），對(duì)照組患者血糖值＞6.0 mmol/L，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的各項(xiàng)指標(biāo)值基本恢復(fù)正常，對(duì)照組則呈下降趨勢(shì)。觀察組D-二聚體（D-D）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）在術(shù)后基本恢復(fù)正常，而對(duì)照組各項(xiàng)水平明顯高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能夠有效抑制腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)和纖溶功能亢進(jìn)，是理想的麻醉方法，具有臨床推廣價(jià)值。

關(guān)鍵詞：全子宮切除術(shù)；復(fù)合硬膜外麻醉；應(yīng)激反應(yīng)；全身麻醉

全子宮切除術(shù)是指切除女性腫瘤子宮宮頸及某些附件病變等。腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的臨床優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于女性全子宮切除手術(shù)。但是在腹腔鏡下進(jìn)行女性全子宮切除術(shù)仍然會(huì)產(chǎn)生大量的疼痛刺激及牽拉反射，因此必須選擇適宜的麻醉，以減少傷害性刺激對(duì)患者造成的影響［1］。本研究選取本院收治的80例腹腔鏡子宮切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，比較全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉與靜脈全身麻醉對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)和纖溶功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月-2015年3月湖南省婦幼保健院院收治的80例腹腔鏡子宮切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意下由臨床醫(yī)師采取等距隨機(jī)抽樣法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。其中觀察組年齡40～57歲，平均（44.25±10.36）歲。對(duì)照組40例，年齡39～55歲，平均（42.23±10.12）歲。所有患者體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（23～28）kg/m2，根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)所有患者為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，并排除嚴(yán)重心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、凝血功能障礙、血液病和肝腎功能不全患者。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)等一般基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉進(jìn)行腹腔鏡全子宮切除術(shù)?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)儀，開放靜脈通路?；颊唧w位為左側(cè)臥位，經(jīng)L1～2間隙硬膜外穿刺置管，平臥后將1.5％利多卡因4 ml硬膜外注藥，觀察5 min無(wú)腰麻癥狀，再注入0.4％鹽酸羅哌卡因注射液6 ml，麻醉阻滯平面控制在T7～L3，再進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，丙泊酚（1.5～2.0）mg/kg。術(shù)中予以舒芬、順式阿曲庫(kù)銨分次注入及靶控輸注丙泊酚，硬膜外每小時(shí)間斷性追加0.4％鹽酸羅哌卡因注射液5～8 ml維持麻醉效果。對(duì)照組采用單純?nèi)砺樽磉M(jìn)行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，全身麻醉誘導(dǎo)及維持方案均與觀察組相同。兩組患者均采用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測(cè)，維持BIS值50～60，機(jī)械通氣時(shí)維持呼氣末二氧化碳35～45 mmHg。

1.3 療效判定

對(duì)患者麻醉前（T0）、麻醉5 min（T1）、術(shù)畢拔管后（T2）、手術(shù)后24 h（T3）的外周靜脈血進(jìn)行應(yīng)激反應(yīng)和纖溶功能檢測(cè)，以抽血5 ml為宜。采用德國(guó)全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x對(duì)患者血糖值進(jìn)行檢測(cè)，使用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者的實(shí)時(shí)血壓、心率進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定法患者的D-二聚體（D-dimer，D-D）、抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ，ATⅢ）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP）的各項(xiàng)指標(biāo)。本院彌漫性血管內(nèi)凝血全套的參考值為：D-二聚體＜1.0μg/ml，抗凝血酶Ⅲ82％～132％，F(xiàn)DP值＜5.0μg/ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以用百分比或率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較

兩組患者通過血壓、心率和血糖指標(biāo)來監(jiān)測(cè)應(yīng)激反應(yīng)程度。觀察組在術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管后血壓、心率基本恢復(fù)正常，對(duì)照組則在術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管后及術(shù)后24 h仍高于麻醉前水平；觀察組患者在術(shù)后24 h內(nèi)血糖值基本恢復(fù)正常（5.0～6.0 mmol/L），而對(duì)照組患者血糖值＞6.0 mmol/L，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1　兩組患者心率、血壓和血糖的變化（n=40，±s）

表1　兩組患者心率、血壓和血糖的變化（n=40，±s）

指標(biāo)T0T1T2T3心率/（次/min）　　觀察組　84.45±5.17　71.75±4.69　79.10±4.31　84.38±4.02對(duì)照組　85.10±7.41　74.65±11.09　85.93±5.75　91.00±5.73 t值　0.207　2.320　36.109　35.785 P值　0.651　0.132　0.000　0.000

續(xù)表1

2.2 兩組患者纖溶功能比較

比較兩組患者不同時(shí)間纖溶功能的差異，D-D、ATⅢ及FDP值比較，觀察組D-D及FDP值稍高于正常值，對(duì)照組則明顯高于正常值；觀察組ATⅢ在術(shù)后拔管后及術(shù)后24 h稍低于正常值，而對(duì)照組在術(shù)后拔管后及術(shù)后24 h明顯低于正常值，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者D-D、ATⅢ、FDP的變化（n=40，±s）

表2　兩組患者D-D、ATⅢ、FDP的變化（n=40，±s）

指標(biāo)T0T1T2T3D-D/（μg/L）　　觀察組　1.14±0.41　1.39±0.43　15.27±4.29　11.67±3.37對(duì)照組　1.20±0.36　1.57±0.49　33.13±4.65　26.85±4.58 t值　0.412　3.007　318.170　284.560 P值　0.523　0.087　0.000　0.000 ATⅢ/％　　觀察組　100.95±9.88　98.14±10.02　77.34±6.81　85.65±7.43對(duì)照組　104.71±11.49　101.56±11.48　63.12±8.74　74.81±10.94 t值　2.466　2.023　65.940　26.891 P值　0.120　0.159　0.000　0.000 FDP/（μg/ml）　　觀察組　4.10±1.26　4.41±1.39　25.67±5.08　15.51±4.83對(duì)照組　4.05±1.13　4.63±1.02　44.21±6.05　37.46±5.94 t值　0.025　0.662　219.890　327.810 P值　0.874　0.419　0.000　0.000

3　討論

腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、美觀而被廣泛應(yīng)用于子宮切除患者，如何促進(jìn)腹腔鏡手術(shù)患者更加舒適、快速的康復(fù)日益受到重視［2-3］。手術(shù)刺激及組織損傷誘發(fā)全身性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者血漿凝血因子水平增加，內(nèi)源性凝血抑制物質(zhì)減少，血小板活性增強(qiáng)，使患者處于高凝狀態(tài)［4］。同時(shí)圍手術(shù)期應(yīng)激及高凝狀態(tài)往往誘發(fā)機(jī)體纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，導(dǎo)致凝血功能全面紊亂，使出血及血栓相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加［5-6］。通過與對(duì)照組比較，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)畢及術(shù)后24 h血糖水平升高，術(shù)后纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)程度降低，有利于機(jī)體康復(fù)。

子宮內(nèi)含有大量的組織纖溶酶原激活物，臨床上進(jìn)行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，導(dǎo)致受損組織的組織纖溶酶原激活物釋放入血，促進(jìn)纖溶酶原的激活。手術(shù)操作可造成廣泛性的組織缺血、缺氧及損傷，導(dǎo)致組織因子的釋放，在手術(shù)操作中可能會(huì)破壞血細(xì)胞，血細(xì)胞破壞后釋放一系列促凝活性物質(zhì)，會(huì)刺激患者血液處于高凝狀態(tài)，激活患者纖溶功能，導(dǎo)致原發(fā)性纖溶亢進(jìn)［7-8］。D-D是纖溶亢進(jìn)過程中的標(biāo)志性產(chǎn)物。本研究通過分析D-D、ATⅢ、FDP值的變化，觀察全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)對(duì)患者纖溶功能的影響。對(duì)比兩組患者不同時(shí)間纖溶功能之間的差異，兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)一定程度的纖溶亢進(jìn)，D-D和FDP較術(shù)前基礎(chǔ)值升高，而ATⅢ較術(shù)前降低。比較兩組患者組間差異發(fā)現(xiàn)，觀察組患者D-D及FDP稍高于正常值，對(duì)照組則明顯高于正常值；觀察組ATⅢ在術(shù)后拔管后及術(shù)后24 h稍低于正常值，而對(duì)照組在術(shù)后拔管后及術(shù)后24 h明顯低于正常值，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉與單純?nèi)砺樽肀容^，能降低患者術(shù)后纖溶亢進(jìn)程度。

本研究中，對(duì)患者的生命體征及血糖值進(jìn)行觀察記錄，通過比較兩組患者血壓、心率和血糖來分析患者的應(yīng)激反應(yīng)程度。觀察組在術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管后，血壓、心率基本恢復(fù)正常，對(duì)照組則在術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管后及術(shù)后24 h仍高于麻醉前水平；觀察組患者在術(shù)后24 h內(nèi)血糖值基本恢復(fù)正常（5.0～6.0 mmol/L），而對(duì)照組患者血糖值＞6.0 mmol/L，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可以緩解患者全身性應(yīng)激反應(yīng)。既往研究認(rèn)為，圍手術(shù)期全身性應(yīng)激反應(yīng)與患者凝血及纖溶系統(tǒng)功能變化相關(guān)［8-9］。因此，筆者認(rèn)為本研究中全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉通過減輕全身應(yīng)激性反應(yīng)，降低患者手術(shù)后纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)。值得注意的是，發(fā)生原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的高危因素的患者應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，防止血栓性疾病的發(fā)生。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能夠有效抑制腹腔鏡子宮切除術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)和纖溶功能亢進(jìn)，是理想的麻醉方法，具有臨床推廣價(jià)值。

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（童穎丹編輯）

Effects of stress response and fibrinolytic function on laparoscopic hysterectomy with general anesthesia combined with epidural anesthesia

Feng Chen，Da-min Liu
（Department of Anesthesiology，Hunan Provincial Maternal and Child Health Care Hospital，Changsha，Hunan 410006，China）

Abstract:Objectives To investigate the effects of laparoscopic hysterectomy with general anesthesia combined with epidural anesthesia on stress response and fibrinolytic function. Methods A total of 80 cases undergoing laparoscopic hysterectomy in our hospital were randomly divided into observation group and control group. The observation group had general anesthesia combined with epidural anesthesia，while the control group had general anesthesia. Results The blood pressure（BP）and heart rate（HR）in the observation group returned to normal after operation，while those in the control group were still higher after pulling out the endotracheal tube after anesthesia and 24 hours after operation than the levels before anesthesia. The blood glucose level of the observation group 24 h after operation maintained normal level（5.0-6.0 mmol/L），while that of the control group was higher than 6.0 mmol/L，there was a significant difference between the two groups（P＜0.05）. The D-D and FDP levels of the control group were significantly higher than those of the observation group（P＜0.05）. Conclusions General anesthesia combined with epidural anesthesia is more effective to inhibit the stress response and hyperfibrinolysis in patients receiving laparoscopic hysterectomy. It is an ideal anesthesia for laparoscopic surgery，thus should be widely promoted and applied in clinic.

Keywords:panhysterectomy；combined epidural anesthesia；stress response；general anesthesia

中圖分類號(hào)：R614.2；R713.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.11.025

文章編號(hào)：1005-8982（2016）11-0113-04

收稿日期：2015-10-30