劉松平，趙銘，王連臣，柯延壯

（1.海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院普外科，海南三亞572000；2.河南省腫瘤醫(yī)院頭頸外科，河南鄭州450008）

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甲狀腺癌頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對側(cè)區(qū)的影響

劉松平1，趙銘2，王連臣1，柯延壯1

（1.海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院普外科，海南三亞572000；2.河南省腫瘤醫(yī)院頭頸外科，河南鄭州450008）

摘要：目的探討頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響。方法選取2012年4月-2015年2月該院收治的甲狀腺乳頭狀癌患者90例，依據(jù)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分為轉(zhuǎn)移組和無轉(zhuǎn)移組。根據(jù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)量將轉(zhuǎn)移組患者分為3組，A組（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)=1個）27例，B組（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)=2個）14例，C組（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)≥3個）24例。比較轉(zhuǎn)移組和無轉(zhuǎn)移組患者的臨床資料，記錄A、B、C 3組患者頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，計算頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測方面的敏感性和陽性預(yù)測值。結(jié)果轉(zhuǎn)移組和無轉(zhuǎn)移組患者的年齡、性別、頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中轉(zhuǎn)移組頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于無轉(zhuǎn)移組（P＜0.05）。轉(zhuǎn)移組患者65例，其中A組27例，B 組14例，C組24例，3組患者頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為51.85%、71.43%和83.33%。頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移65例，頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移51例，頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測方面的敏感性為96.08%，陽性預(yù)測值為75.38%。結(jié)論甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者的頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)越多，頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險越高，術(shù)中可根據(jù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況選擇側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，預(yù)防頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

關(guān)鍵詞：甲狀腺乳頭狀癌；中央?yún)^(qū)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

甲狀腺乳頭狀癌是一種常見的甲狀腺癌，多見于＜40歲的年輕女性［1］。由于甲狀腺乳頭狀癌惡性程度較低，且生長緩慢，患者重視率普遍不高。頸深淋巴結(jié)位于錐前筋膜和包圍筋膜之間，周圍分布有大量頸動脈、神經(jīng)組織等，乳頭狀癌病灶可經(jīng)甲狀腺內(nèi)淋巴管擴散至頸部，發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［2］。頸部淋巴是全身淋巴的總匯區(qū)，對患者的預(yù)后具有重要影響，因此頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)防成疾病治療的重中之重。現(xiàn)有文獻證明，甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移受多方面因素影響，其中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是測區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素［3］。但是，兩者之間的確切關(guān)系尚不十分清楚。本研究對甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料進行深入分析，旨在明確中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年4月-2015年2月本院收治的甲狀腺乳頭狀癌患者90例，依據(jù)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分為兩組。轉(zhuǎn)移組65例，其中男性10例，女性55例；年齡22～76歲，平均（49.06±11.43）歲。無轉(zhuǎn)移組25例，其中男性9例，女性16例；年齡24～74歲，平均（41.23±9.65）歲。納入標準：①符合甲狀腺乳頭狀癌診斷標準［4］；②所有患者接受甲狀腺切除手術(shù)；③所有患者簽署知情同意書。排除標準：①合并其他惡性腫瘤患者；②既往有甲狀腺手術(shù)史。

1.2方法

多發(fā)腫瘤、腫瘤直徑≥10 mm的患者接受雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)或甲狀腺全切+對側(cè)近全切術(shù)，術(shù)后進行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)中病理樣本送檢。根據(jù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)量將轉(zhuǎn)移組患者分為3組，A組（淋巴結(jié)=1個）27例，B組（淋巴結(jié)=2個）14例，C組（淋巴結(jié)≥3個）24例。

1.3觀察指標

比較轉(zhuǎn)移組和無轉(zhuǎn)移組患者的臨床資料，記錄A、B、C 3組患者頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，計算頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測方面的敏感性和陽性預(yù)測值。敏感性=頸部中央?yún)^(qū)和側(cè)區(qū)淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移/頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；陽性預(yù)測值=頸部中央?yún)^(qū)和側(cè)區(qū)淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移/頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以百分比或率表示，多組間比較用整體+分割χ2檢驗，多組間比較用單因素方差分析+多重比較。檢驗水準為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1轉(zhuǎn)移組和無轉(zhuǎn)移組臨床資料比較

轉(zhuǎn)移組和無轉(zhuǎn)移組患者的年齡、性別、頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中轉(zhuǎn)移組頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于無轉(zhuǎn)移組（P＜0.05）。見表1。

2.2A、B、C 3組患者頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較

轉(zhuǎn)移組患者65例，其中A組27例，B組14例，C組24例，3組患者頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為51.85%、71.43%和83.33%，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.896，P=0.048）。其中，A組與B組比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.179，P=0.023）；A組與C組比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.982，P=0.007）；A組與B組比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.278，P=0.039）。

2.3頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移65例，頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移51例，頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測方面的敏感性為96.08%，陽性預(yù)測值為75.38%。見表2。

表1　轉(zhuǎn)移組和無轉(zhuǎn)移組臨床資料比較

表2　頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系例

3　討論

甲狀腺乳頭狀癌是一種常見的惡性腫瘤，患者主要表現(xiàn)為頸部腫塊、吞咽困難等，部分患者出現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大［5-6］。研究證明，該病的發(fā)生受多方面因素影響，包括遺傳、致癌物、激素等。目前，甲狀腺乳頭狀癌的診斷和鑒別技術(shù)已較為完善，患者可通過CT、MRI、超聲檢查等多種手段進行診斷，并根據(jù)診斷結(jié)果選擇合適的治療方案。甲狀腺切除是該病最常用、最有效的治療方法，包括甲狀腺全切、甲狀腺近全切等［7］。但是，即使進行甲狀腺全切手術(shù)，患者仍有可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。頸部中央?yún)^(qū)包括甲狀腺、喉返神經(jīng)及氣管周圍淋巴結(jié)，是甲狀腺乳頭狀癌最先轉(zhuǎn)移的區(qū)域，出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者極有可能出現(xiàn)側(cè)區(qū)淋巴結(jié)受累［8-9］。本研究對甲狀腺乳頭狀癌患者進行對比性分析，旨在明確頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響，為側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的實施提供科學(xué)的參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于無轉(zhuǎn)移組（P＜0.05），可見中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對側(cè)區(qū)淋巴結(jié)具有一定影響。為進一步明確兩者之間的關(guān)系，筆者根據(jù)中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)將轉(zhuǎn)移組分為A、B、C 3組，其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)依次增加，其頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為51.85%、71.43%和83.33%。李宇等［10］的研究顯示，甲狀腺乳頭狀癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性數(shù)為1、2和≥3個時，頸部側(cè)區(qū)淋巴受累率分別為47.5%、81.8%和88.9%，與本研究結(jié)果相似，提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的預(yù)測作用。從甲狀腺淋巴引流的特性來看，多數(shù)患者僅需進行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌如未得到及時有效的切除，極有可能導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍進一步擴大，累及頸部側(cè)區(qū)及周圍氣管。超聲檢查是公認的檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的工具，但是實踐表明，即使超聲檢查顯示淋巴結(jié)正常，仍有50%左右患者的病理結(jié)果顯示頸部出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［11-12］。本組病例顯示，頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移65例，頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移51例，頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測方面的敏感性為96.08%，陽性預(yù)測值為75.38%。表明頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可作為預(yù)測側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要指標。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者的頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)越多，頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險越高。但是，除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還受病灶大小、位置等多方面因素影響，單純的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尚無法完全預(yù)測側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移趨勢。筆者認為，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并結(jié)合超聲、活檢等診斷方式考慮實施頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險。

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（童穎丹 編輯）

Value of cervical central lymph node metastasis of thyroid cancer in prediction of contralateral region lymph node metastasis

Song-ping Liu1，Ming Zhao2，Lian-chen Wang1，Yan-zhuang Ke1
（1. Department of General Surgery，Hainan Nongken Sanya Hospital，Sanya，Hainan 572000，China；2. Department of Head and Neck Surgery，Henan Cancer Hospital，Zhengzhou，Henan 450008，China）

Abstract:Objective To investigate the effect of central neck lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma patients on lateral neck region lymph node metastasis. Methods Ninety cases with papillary thyroid cancer in our hospital from April 2012 to February 2015 were divided into metastasis group（65 cases）and non-metastasis group（25 cases）according to the central neck lymph node metastasis. According to the number of cervical central metastatic lymph nodes，the metastasis group was further divided into 3 groups，i.e. group A（n= 1，27 cases），group B（n= 2，14 cases）and group C（n≥3，24 cases）. The clinical data of metastasis group and non-metastasis group were compared. Lateral neck lymph node metastasis was recorded in the groups A，B and C. The sensitivity of central neck lymph node metastasis in prediction of lateral lymph node metastasis and the positive predictive value were calculated. Results The age，gender and metastasis rate of the patients in the metastasis group were significantly different from those of the non-metastasis group（P＜0.05），and the metastasis rate of the lateral lymph nodes in the metastasis group was significantly higher than that in the non-metastasis group（P＜0.05）. In the 65 patients with central lymph node metastasis，51 cases had lateral lymph node metastasis. The rate of lateral lymph node metastasis in the groups A. Bbook=109,ebook=114and C was 51.85%，71.43%and 83.33%respectively. The sensitivity of central neck lymph node metastasis in prediction of lateral lymph node metastasis was 96.08%，the positive predictive value was 75.38%. Conclusions In thyroid papillary carcinoma patients，the larger the number of central neck metastatic lymph node，the higher the risk of lateral neck lymph node metastasis. Operation of lateral lymph node dissection can be made according to central neck lymph node metastasis to prevent the lateral neck lymph node metastasis.

Keywords:papillary thyroid carcinoma；central；lymph node metastasis

中圖分類號：R736.1

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.07.025

文章編號：1005-8982（2016）07-0108-04

收稿日期：2015-11-30

［通信作者］趙銘，E-mail：ae5100602ab@163.com