劉小飛 廬健

[摘要] 目的 探討鼻內(nèi)鏡治療慢性鼻竇炎前后患者鼻黏膜形態(tài)與功能的變化。 方法 選擇我院2013年1月～2015年3月收治的慢性鼻竇炎患者200例，隨機(jī)將其分為兩組，各100例，觀察組使用鼻內(nèi)鏡治療，對(duì)照組給予靜脈用克拉霉素聯(lián)合慶大霉素鼻腔沖洗，比較兩組治療前后活組織標(biāo)本光學(xué)顯微鏡下鼻黏膜形態(tài)及鼻息肉、黏膜水腫及膿性分泌物情況，統(tǒng)計(jì)治療前后糖精試驗(yàn)時(shí)間。 結(jié)果 兩組治療后存在炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、病理性腺體增生、纖毛細(xì)胞減少、鼻息肉、黏膜水腫及膿性分泌物比例均低于治療前（P<0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）；治療后觀察組糖精試驗(yàn)時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），顯微鏡檢查結(jié)果基本恢復(fù)正常。 結(jié)論 采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療術(shù)后3個(gè)月，鼻黏膜的結(jié)構(gòu)與功能基本恢復(fù)正常，鼻腔內(nèi)纖毛運(yùn)動(dòng)功能顯著恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)鏡；慢性鼻竇炎；鼻黏膜；形態(tài)；功能

[中圖分類號(hào)] R765.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（b）-0104-04

[Abstract] Objective To evaluate morphology and function of nasal mucosa in patients with chronic sinusitis before and after nasal endoscopic treatment. Methods From January 2013 to March 2015，200 patients with chronic sinusitis admitted into our hospital were selected and evenly divided into two groups in random with 100 cases in each group.In observation group，nasal endoscope was applied，while in control group，clarithromycin combining with gentamicin for intravenous was used to rinse nasal cavity.The morphology of nasal mucosa，nasal polyp，edema of mucosa，and purulent secretion from living tissue under optical microscope before and after treatment were compared in both groups.Saccharin test time before and after therapy in the two groups was calculated. Results Proportions of inflammatory cell infiltration，pathological microglandular hyperplasia，ciliated cell decreased，percentages of nasal polyp，edema of mucosa，and purulent secretion after treatment were lower both in the observation group and control group in comparison with those before treatment （P<0.05）.In the observation group，those indexes were lower than those in the control group after therapy （P<0.05）.In comparison with the control group after treatment，saccharin test time was shorter （P<0.05）.In the observation group，examined outcomes were almost normal by microscope after treatment. Conclusion By nasal endoscopic treatment，structure and function of nasal mucosa are basically returned to be normal 3 months after surgery as well as remarkable recovery of mucociliary movement in nasal cavity.

[Key words] Nasal endoscope；Chronic sinusitis；Nasal mucosa；Morphology；Function

慢性鼻竇炎主要因鼻竇的慢性化膿性感染所致，其以多個(gè)鼻旁竇同時(shí)受累為特征，病程較長(zhǎng)，臨床癥狀加重時(shí)可導(dǎo)致頭痛顱內(nèi)壓升高、視物模糊、眼內(nèi)壓升高及肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，其病程較為反復(fù)，久治不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及其生存質(zhì)量[1]。鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)是近年來(lái)廣泛開(kāi)展的手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中可盡量減少對(duì)鼻腔-鼻竇生理結(jié)構(gòu)破壞且能在直視下對(duì)鼻腔病理組織進(jìn)行清除等優(yōu)點(diǎn)[2]。雖然其手術(shù)療效顯著，但仍存在術(shù)后復(fù)發(fā)可能[3]。本研究從微觀和生理結(jié)構(gòu)入手分析，探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)慢性鼻竇炎患者鼻黏膜結(jié)構(gòu)及功能的影響，以更好地改進(jìn)治療方法，結(jié)合合理的術(shù)后處理方式促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2013年1月～2015年3月收治的慢性鼻竇炎患者200例，所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和輔助檢查確診，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，入組患者年齡均控制在18～50歲之間，且入組前主動(dòng)簽署知情同意書，取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，排除凝血功能障礙、近3個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素、合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、合并睡眠呼吸暫停綜合征及鼻咽部惡性病變者，每組各100例，其中觀察組：男59例，女41例，年齡18～50歲，平均（31.6±8.9）歲，病程3個(gè)月～5年，平均（2.1±0.3）年；對(duì)照組：男58例，女42例，年齡18～50歲，平均（31.7±8.5）歲，病程3個(gè)月～5年，平均（2.0±0.4）年，兩組性別、年齡、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1觀察組 鼻內(nèi)鏡檢查治療：使用R-Wolf 0°鼻內(nèi)鏡，通過(guò)該鼻內(nèi)鏡進(jìn)行鼻腔內(nèi)形態(tài)與結(jié)構(gòu)觀察。鼻腔黏膜取材：標(biāo)本采取均通過(guò)局部浸潤(rùn)麻醉下使用小鐮刀對(duì)活體組織鉤突后緣中部黏膜取材。留取活組織病理標(biāo)本，標(biāo)本去除后30 min內(nèi)放入福爾馬林液中浸泡固定，采用Olympus BX40F-6型電子顯微鏡觀察，取5個(gè)200倍視野。電子顯微鏡觀察：取材后立即浸泡于0.9%生理鹽水內(nèi)反復(fù)漂洗3次，每次持續(xù)5 s，之后將標(biāo)本放置于2.5%戊二醛內(nèi)固定2 h，1%鋨酸后固定1 h，使用梯度丙酮脫水并利用梯度醋酸異戊酯進(jìn)行置換，臨界點(diǎn)干燥儀行干燥處理后，離子濺射儀鍍鉑金膜，最后進(jìn)行掃描電鏡觀察。

1.2.2對(duì)照組 給予靜脈用克拉霉素（國(guó)藥準(zhǔn)字H20058305，浙江震元制藥有限公司），同時(shí)聯(lián)合慶大霉素（國(guó)藥準(zhǔn)字H14022529，大同市云崗制藥有限公司）8萬(wàn)單位溶解于500 ml生理鹽水中行鼻腔沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者治療前后均行鼻內(nèi)鏡檢查并留取活組織標(biāo)本，比較兩組治療前后活組織標(biāo)本光學(xué)顯微鏡下鼻黏膜形態(tài)及治療前后鼻息肉、黏膜水腫及膿性分泌物情況，統(tǒng)計(jì)兩組治療前后糖精試驗(yàn)時(shí)間。觀察組標(biāo)本行電子顯微鏡進(jìn)一步檢查，統(tǒng)計(jì)結(jié)構(gòu)特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后光學(xué)顯微鏡下鼻黏膜形態(tài)變化的比較

兩組治療前炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、病理性腺體增生及纖毛細(xì)胞減少比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組存在炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、病理性腺體增生及纖毛細(xì)胞減少比例低于治療前（P<0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2觀察組手術(shù)前后電子顯微鏡鼻黏膜形態(tài)的變化

術(shù)前患者鼻腔內(nèi)纖毛以柱狀纖毛細(xì)胞減少較為明顯，杯狀細(xì)胞所占比例較大，纖毛細(xì)胞之間的相互連接較為疏松，組織間隙增大增寬，且存在鼻腔內(nèi)纖毛的融合、粗細(xì)不均等表現(xiàn)，排列上較為紊亂，存在相互粘連與融合，細(xì)胞之間橋粒連接不清楚，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)出現(xiàn)擴(kuò)張，線粒體存在空泡樣變，核裂呈不規(guī)則改變（圖1）。術(shù)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，鼻腔內(nèi)柱狀纖毛數(shù)目顯著增加，可見(jiàn)少量新生的短纖毛及微絨毛，細(xì)胞之間的間隙相對(duì)治療前變窄，形態(tài)和結(jié)構(gòu)基本正常，部分年齡較小，病程較短的患者，可見(jiàn)排列整齊、密度均勻的纖毛組織，少許患者尚能見(jiàn)“9+2”結(jié)構(gòu)，細(xì)胞之間的排列較為緊密，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)與線粒體結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常（圖2）。

2.3 兩組治療前后存在鼻息肉、黏膜水腫及膿性分泌物情況的比較

治療前兩組存在鼻息肉、黏膜水腫及膿性分泌物比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組存在鼻息肉、黏膜水腫及膿性分泌物比例低于治療前（P<0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

2.4 兩組治療前后糖精試驗(yàn)時(shí)間測(cè)定結(jié)果的比較

治療前觀察組與對(duì)照組糖精試驗(yàn)時(shí)間分別為（25.9±2.8）min和（26.1±2.9）min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.496，P>0.05），治療后觀察組糖精試驗(yàn)時(shí)間為（13.1±1.0）min，顯著短于治療后對(duì)照組的（18.5±1.3）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=32.924，P<0.05）。

3 討論

正常的鼻黏膜是由假性復(fù)層柱狀纖毛上皮所組成，一般情況下，鼻腔黏膜纖毛的擺動(dòng)是由前至后并直達(dá)后鼻孔，而鼻竇的黏膜纖毛則經(jīng)鼻竇的周圍向竇口做規(guī)律運(yùn)動(dòng)[4]。研究提示[5]，鼻黏膜結(jié)構(gòu)與功能的破壞是慢性鼻竇炎發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制，反復(fù)的鼻竇炎癥刺激將導(dǎo)致鼻黏膜的進(jìn)一步破壞，兩者互為因果，呈現(xiàn)惡性循環(huán)，加重患者臨床癥狀，臨床表現(xiàn)上可見(jiàn)大量的膿性分泌物滲出，部分鼻腔黏膜受到炎癥浸潤(rùn)而破壞[6-11]；可見(jiàn)鱗狀上皮的化生、炎癥性肉芽組織的形成及大量的炎癥反應(yīng)細(xì)胞如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞的浸潤(rùn)，局部還能見(jiàn)息肉的形成[12-19]。保守治療主要以全身及局部使用抗菌藥物為主，但其對(duì)于鼻竇炎的治療雖然有效，且治療后容易復(fù)發(fā)。鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉，對(duì)于保留鼻腔、鼻竇生理結(jié)構(gòu)完整性具有積極意義，同時(shí)能針對(duì)性地清除病變結(jié)果，提高治療效果[20-21]。

本研究觀察到治療前兩組患者光鏡下可見(jiàn)正常的鼻黏膜結(jié)構(gòu)被大量破壞，存在大量的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及鼻腔黏膜細(xì)胞的水腫，大部分患者合并黏膜因慢性炎癥導(dǎo)致的息肉出現(xiàn)，超過(guò)50%的患者存在有病理性腺體增生。鼻內(nèi)鏡下檢查提示患者鼻黏膜的分泌黏液功能、清除異物功能等顯著受損。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可于明視下對(duì)鼻腔內(nèi)壞死組織進(jìn)行徹底治療，能較大限度地保證鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)。治療后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，使用鼻內(nèi)鏡治療，其炎性細(xì)胞浸潤(rùn)顯著減少，黏膜細(xì)胞水腫明顯消退，黏膜息肉消失，鼻腔內(nèi)柱狀纖毛數(shù)目顯著增加，部分可見(jiàn)少量新生的短纖毛與微絨毛形成，細(xì)胞之間的間隙較治療前變窄，形態(tài)和結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常，尤其是部分病程短者，可見(jiàn)排列整齊、密度均勻的纖毛組織，少許患者尚能見(jiàn)“9+2”結(jié)構(gòu)，細(xì)胞之間的排列較為緊密，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)與線粒體結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。針對(duì)糖精試驗(yàn)時(shí)間結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然兩組治療后其糖精試驗(yàn)時(shí)間均較治療前縮短，但觀察組鼻內(nèi)鏡治療后糖精試驗(yàn)時(shí)間顯著短于治療前及治療后對(duì)照組，且治療后存在鼻息肉、黏膜水腫及膿性分泌物的比例顯著低于治療后對(duì)照組，提示鼻內(nèi)鏡治療后3個(gè)月，可促使慢性鼻竇炎患者鼻黏膜結(jié)構(gòu)與功能的恢復(fù)。

可見(jiàn)，慢性鼻竇炎患者出現(xiàn)明顯的鼻黏膜結(jié)構(gòu)與功能的損傷，采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)后3個(gè)月鼻黏膜結(jié)構(gòu)與功能基本恢復(fù)正常，鼻腔內(nèi)纖毛運(yùn)動(dòng)功能顯著恢復(fù)。

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