方建飛，王　芳，徐　杰，李　偉，陸　巖

(1.河北省唐山市開灤總醫(yī)院急診科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 唐山 063000)

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丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉對急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者精神狀態(tài)與認(rèn)知功能的影響

方建飛1，王芳2，徐杰1，李偉1，陸巖1

(1.河北省唐山市開灤總醫(yī)院急診科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 唐山 063000)

[摘要]目的探討丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉對急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病(delayded encepha-lopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)患者精神狀態(tài)與認(rèn)知功能的影響。方法選取100例DEACMP患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各50例。對照組采取常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合丁苯酞、依達(dá)拉奉治療，2組均治療3個(gè)療程，療程結(jié)束時(shí)評價(jià)療效。治療前和治療1、2、3個(gè)療程評定簡易智能精神量表(mini-mental state examination,MMSE)，治療前和療程結(jié)束時(shí)評定美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)、Barthel 指數(shù)(Barthel index，BI)、長谷川癡呆量表(Hastgawa Dementia Scale，HDS)。結(jié)果觀察組總有效率明顯高于對照組(χ2=5.741，P< 0.05)；治療后2組MMSE評分均較治療前明顯升高，隨著療程的進(jìn)展，MMSE評分不斷增加，且觀察組各時(shí)點(diǎn)MMSE評分高于對照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。2組NIHSS評分較治療前明顯降低，BI、HDS評分均較治療前明顯升高(P< 0.05)；觀察組NIHSS評分低于對照組，BI、HDS評分高于對照組(P< 0.05)。結(jié)論丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉治療DEACMP安全、有效，可明顯改善患者的精神狀態(tài)及認(rèn)知功能障礙，提高患者的日常生活能力及智力水平，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]一氧化碳中毒；腦疾??；丁苯酞；依達(dá)拉奉

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.002

在日常生活中，急性一氧化碳中毒十分常見，若搶救及時(shí)，患者多可痊愈，但仍有少數(shù)患者在中毒恢復(fù)后經(jīng)數(shù)日乃至數(shù)周正?；蚧菊５募儆诤蟪霈F(xiàn)多個(gè)器官的病變，其中最為常見的病變是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。中毒患者在經(jīng)過2～60 d的假愈期后，可出現(xiàn)明顯以急性癡呆、錐體外系功能障礙為主的神經(jīng)精神癥狀，即稱為一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病(delayded encepha-lopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)[1]。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，一氧化碳中毒患者中有10%～30%的患者最終可發(fā)生DEACMP[2]。DEACMP的主要表現(xiàn)為癡呆，同時(shí)患者也伴有明顯的意識(shí)、精神及錐體外系功能方面的障礙。DEACMP不僅具有病程長、病情急等特點(diǎn)，且治療也相對困難，部分患者因治療不及時(shí)常留下較多的后遺癥，如記憶、認(rèn)知功能及肢體活動(dòng)障礙等，這些后遺癥不僅給患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響，還加重了社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此，選擇有效藥物治療DEACMP已成為臨床工作者研究的熱點(diǎn)問題[3]。以往臨床上對DEACMP患者的治療多采取常規(guī)治療，如高壓氧、腦細(xì)胞活化劑、改善腦循環(huán)、對癥支持及康復(fù)功能訓(xùn)練等，但大量臨床實(shí)踐證實(shí)，這些常規(guī)治療措施的療效欠佳，不能很好地改善DEACMP患者的預(yù)后。本研究對DEACMP患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合丁苯酞和依達(dá)拉奉治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月—2014年1月河北省唐山市開灤總醫(yī)院急診科收治的DEACMP患者100例，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(常規(guī)治療)和觀察組(常規(guī)治療聯(lián)合丁苯酞、依達(dá)拉奉)各50例。對照組男性27例，女性23例，年齡30～80歲，平均(54.2±3.2)歲；昏迷時(shí)間0.5～68 h，平均(7.6±4.4) h，；醒后距發(fā)生DEACMP時(shí)間3～16 d，平均(6.4±1.2) d。觀察組男性26例，女性24例，年齡29～78歲，平均(53.8±3.4)歲；昏迷時(shí)間0.5～70 h，平均(7.2±4.6) h；清醒后距發(fā)生DEACMP時(shí)間4～17 d，平均(6.8±1.5) d。2組性別、年齡、昏迷時(shí)間、清醒后距發(fā)生DEACMP時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合第6版《內(nèi)科學(xué)》中DEACMP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者均存在明確的一氧化碳中毒史；③患者均行腦電圖、腦脊液、頭顱CT或MRI檢查，且頭顱CT或MRI顯示腦白質(zhì)出現(xiàn)廣泛的病變；④患者均以癡呆、錐體外系癥狀為主要表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)體征陽性，且存在一定程度的昏迷，急性一氧化碳中毒意識(shí)恢復(fù)后患者均存在假愈期，假愈期時(shí)間為2～60 d；⑤患者知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器疾病及血液系統(tǒng)疾病患者；②活動(dòng)性出血患者；③無明確假愈期患者；④對丁苯酞、依達(dá)拉奉過敏患者；⑤因急性腦血管病或其他原因?qū)е碌哪X病患者；⑥意識(shí)欠清，不能配合檢查、研究及隨訪的患者。

1.2治療對照組入院后給予高壓氧、腦細(xì)胞活化劑、改善腦循環(huán)藥物等常規(guī)治療，高壓氧治療為在2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下吸入濃度為98%的氧氣，吸入時(shí)間為30 min，每天進(jìn)行1次高壓氧吸入治療，20次作為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后間隔3～5 d開始下1個(gè)療程；同時(shí)給予患者胞二磷膽堿靜脈輸注，以保護(hù)腦細(xì)胞，500 mg胞二磷膽堿與250 mL 5%葡萄糖混勻后靜脈滴注，1次/d，14 d為1個(gè)療程；靜脈滴注10 mg地塞米松，1次/d，5 d為1個(gè)療程。連續(xù)治療3個(gè)療程。觀察組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合丁苯酞、依達(dá)拉奉治療，每天口服3次丁苯酞軟膠囊(石藥集團(tuán)，批號(hào)：H20050299)治療，200 mg/次，14 d為1個(gè)療程。療程結(jié)束后間隔3～5 d進(jìn)入下1個(gè)療程；30 mg依達(dá)拉奉(南京先聲東元制藥有限公司，批號(hào)：H20031342)加入100 mL生理鹽水混勻后靜脈滴注，1次/d，7 d為1個(gè)療程，2種藥物均連續(xù)應(yīng)用3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療前和治療1、2、3個(gè)療程采用簡易智能精神量表(minimental state examination，MMSE)[5]對DEACMP患者治療前后的認(rèn)知功能障礙進(jìn)行評分，MMSE涉及定向力、注意力、計(jì)算力、記憶力、語言、延遲記憶、概念等內(nèi)容，共包括30個(gè)問題。治療前和療程結(jié)束時(shí)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[6]、標(biāo)準(zhǔn)日常生活能力Barthel 指數(shù)(Barthel index，BI)[6]、長谷川智設(shè)計(jì)的智力水平量表(Hasegawa Dementia Scale，HDS)[6]分別對2組治療前后的神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力、智力水平程度進(jìn)行評價(jià)。上述評分均由專業(yè)人員評定，并根據(jù)評分對患者治療后的療效進(jìn)行判定。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：若患者的臨床癥狀消失、意識(shí)及生活能力恢復(fù)至正常、MMSE評分為27～30分，且腦電圖檢查顯示正常，記為痊愈；若患者的臨床癥狀顯著減輕，意識(shí)、語言、智力、生活能力基本恢復(fù)或改善，MMSE評分為20～26分，且腦電圖檢查結(jié)果顯示不存在或僅有輕度異常，記為顯效；若患者的臨床癥狀有所減輕，意識(shí)、語言、智力、生活能力等方面也恢復(fù)明顯，MMSE評分為10～20分，且腦電圖檢查結(jié)果顯示存在輕度或中度異常，記為好轉(zhuǎn)；若患者的臨床癥狀未減輕，甚至加重，生活能力下降甚至不能自理，MMSE評分為0～9分，且腦電圖檢查結(jié)果顯示為重度異常，記為無效?？傆行?痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)。比較2組療程結(jié)束時(shí)的總有效率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)及重復(fù)測量設(shè)計(jì)資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組療程結(jié)束時(shí)療效比較3個(gè)療程后，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　2組療程結(jié)束時(shí)療效比較

2.22組治療前后不同時(shí)點(diǎn)MMSE評分比較治療后2組MMSE評分均較治療前明顯升高，隨著療程的進(jìn)展，MMSE評分不斷增加，且觀察組各時(shí)點(diǎn)MMSE評分高于對照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.32組治療前及療程結(jié)束時(shí)NIHSS、BI、HDS評分比較2組治療前NIHSS、BI、HDS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組NIHSS評分較治療前明顯下降，BI、HDS評分較治療前明顯升高(P<0.05)；治療后觀察組NIHSS評分低于對照組，而BI、HDS評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2　2組治療前后不同時(shí)點(diǎn)MMSE評分比較

表3　2組治療前及療程結(jié)束時(shí)NIHSS、BI、HDS評分比較

3　討　　論

一氧化碳中毒患者最常見、最嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害并發(fā)癥是DEACMP，其發(fā)病率在一氧化碳中毒后出現(xiàn)的多臟器病變中占0.2%～47.3%[8]。臨床上對DEACMP治療的關(guān)鍵在于糾正腦組織缺氧、改善腦部微循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞線粒體并重建腦細(xì)胞功能[9-10]。以往臨床上多采取高壓氧治療以改善DEACMP患者腦部的缺氧狀況，但高壓氧治療存在一定的缺陷，能產(chǎn)生自由基反應(yīng)，對腦細(xì)胞造成一定程度的損害，并不能有效促進(jìn)腦細(xì)胞功能的重建。

丁苯酞在缺血性腦損傷的多個(gè)病理環(huán)節(jié)中起阻斷作用，能很好地改善腦缺血患者的神經(jīng)功能損傷。大量文獻(xiàn)研究顯示，丁苯酞的抗腦缺血作用較強(qiáng)，且具有多靶點(diǎn)的特征，不僅能夠?qū)ρ芙Y(jié)構(gòu)的完整性起到保護(hù)作用，還能增加腦缺血區(qū)的血流灌注，糾正缺血，使腦細(xì)胞線粒體功能、腦微循環(huán)、腦能量代謝明顯改善，這既有利于腦缺血導(dǎo)致的腦水腫的減輕，還有利于減少血小板聚集及血栓形成，使神經(jīng)細(xì)胞功能明顯改善，最終改善或有效逆轉(zhuǎn)DEACMP患者腦缺血引起的記憶、認(rèn)知功能障礙[11-12]。除了具有較強(qiáng)的抗腦缺血作用外，丁苯酞對DEACMP患者腦細(xì)胞的保護(hù)作用也較強(qiáng)。

目前臨床試驗(yàn)證明，依達(dá)拉奉是一種有效的自由基清除劑，能通過多種途徑使腦缺氧后復(fù)氧引起的腦組織彌漫性水腫、腦組織損傷得到有效減輕[13]。此外，依達(dá)拉奉還能抑制自由基氧化生物膜不飽和脂肪酸，對神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性及功能起到了有效保護(hù)作用。在DEACMP患者腦缺氧時(shí)產(chǎn)生的大量自由基被依達(dá)拉奉有效清除的同時(shí)，腦細(xì)胞線粒體內(nèi)的黃嘌呤氧化酶和黃嘌呤氧化酶的活性也大大降低，釋放的炎性介質(zhì)也明顯減少，有利于腦細(xì)胞水腫及免疫損傷的減輕，從而達(dá)到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞功能的作用。故在DEACMP患者腦神經(jīng)細(xì)胞功能的保護(hù)中依達(dá)拉奉十分適用。

本研究對DEACMP患者在高壓氧等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合丁苯酞、依達(dá)拉奉治療的療效進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示觀察組總有效率為92.0%，明顯高于對照級(jí)組(P<0.05)，說明丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉治療較常規(guī)治療更能顯著改善DEACMP患者的臨床癥狀，療效更佳，這與國內(nèi)學(xué)者融劭民等[14]的研究結(jié)果相似。本研究還對2組患者治療前后的MMSE、NIHSS、BI、HDS評分進(jìn)行了評價(jià)和比較，結(jié)果顯示丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉組治療后MMSE、NIHSS、BI、HDS評分較常規(guī)治療組明顯改善(P<0.05)，2組MMSE評分均較治療前明顯升高，隨著療程的進(jìn)展，MMSE評分不斷增加，觀察組各時(shí)點(diǎn)MMSE評分高于對照組，NIHSS評分明顯下降，BI、HDS評分明顯升高，表明丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉治療后DEACMP患者的認(rèn)知功能、神經(jīng)功能缺損情況、日常生活能力、智力水平顯著改善，且優(yōu)于常規(guī)治療。這與張芳芳等[15]的文獻(xiàn)報(bào)道一致。

綜上所述，丁苯酞、依達(dá)拉奉聯(lián)合應(yīng)用能顯著提高DEACMP的臨床療效，在減輕臨床癥狀的同時(shí)還能使患者的精神狀態(tài)、認(rèn)知功能、智力及生活能力得到顯著改善，故可作為DEACMP治療的有效方案。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2015-09-14；[修回日期]2015-10-29

[作者簡介]方建飛(1982-)，男，浙江蘭溪人，河北省唐山市開

[中圖分類號(hào)]R595.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)05-0501-05

Effects of combination of Butylphthalide and edaravone on mental status and cognitive function in delayded encepha-lopathy after acute carbon monoxide poisoning patients

FANG Jian-fei1， WANG Fang2， XU Jie1， LI Wei1， LU Yan1

(1.Department of Emergency， the General Hospital of Kailuan, Tangshan City, Hebei Province，Tangshan 063000, China； 2.Department of Neurology，the Hospital of Xiehe,Tangshan City, Hebei Province， Tangshan 063000, China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of combination of Butylphthalide and edaravone on mental status and cognitive function in delayed encephalopathy after actue carbon monoxide poisoning(DEACMP) patients. MethodsA total of 100 cases DEACMP patients were randomly divided into control group and observation group, with 50 cases in each group. The control group of patients were applied conventional treatment, the observation group were treated with Butylphthalide and edaravone on the basis of conventional treatment. The efficiency of two groups were observed after 3 treatment courses. Before treatment and in treatment course 1, 2, 3, the patients were evaluated with simple-mental assessment scale (mini-mental state examination, MMSE). Before and after treatment, the efficiency was evaluated with National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS), Barthel index (BI) and Hasegawa Dementia Scale(HDS). ResultsThe clinical effect of observation group was significantly better than that of control group(χ2=5.741,P< 0.05); MMSE score in control group and in observation group after treatment were higher than those in groups before treatment. With the progress of treatment, MMSE score was increased. The MMSE score in observation group was higher than those in control group at each time point. The difference was statistically significant between groups and different time, also at different time points interaction (P< 0.05). The NIHSS score of the observation group was lower than those in control group at each time point. The NIHSS score was significantly lower than those in groups before treatment, BI scores and HDS scores was significantly increased before treatment. NIHSS score in observation group was lower than those in the control group, BI score and HDS scores were higher than those in the control group(P< 0.05). ConclusionApplication of Butylphthalide and edaravone in the treatment of delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning can significantly improve mental state and cognitive dysfunction, also can improve the cognitive ability and daily life ability. The treatment was safe and effective, and worthy of popularization and application in clinic.

[Key words]carbon monoxide poisoning； brain diseases； butylphthalide； edaravone

灤總醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事急診危重癥診治研究。