高　雷

(四川省樂山市五通橋區(qū)人民醫(yī)院放射科，四川 樂山 614800)

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泛影葡胺消化道造影聯(lián)合多排螺旋CT在腸梗阻診治中的意義

高雷

(四川省樂山市五通橋區(qū)人民醫(yī)院放射科，四川 樂山 614800)

[摘要]目的探討泛影葡胺消化道造影聯(lián)合多排螺旋CT(multislice computed tomography,MSCT)在腸梗阻診治中的運用。方法回顧性分析60例腸梗阻患者的臨床資料。其中2008—2012年收治的腸梗阻36例患者僅行腹部MSCT掃描(對照組)，未行泛影葡胺消化道造影；2013—2014年收治的腸梗阻24例患者行泛影葡胺消化道造影和MSCT聯(lián)合診斷(泛影葡胺組)。對比分析2種方法對腸梗阻診斷和確定梗阻部位的準確性。結果對照組36例患者中，胃腸減壓后腸梗阻癥狀緩解3例，其余33例腸梗阻未緩解患者均接受手術治療，術前通過影像學檢查梗阻部位符合率69.7%(23/33)；泛影葡胺組24例患者中，泛影葡胺消化道造影后，X線立臥位追蹤攝片示48 h內(nèi)腸梗阻緩解7例(24 h內(nèi)造影劑進入結腸5例，24～48 h內(nèi)腸梗阻緩解2例)，其余17例腸梗阻未緩解患者均接受手術治療，術前通過影像學檢查梗阻部位符合率94.1%(16/17)。泛影葡胺組非手術治療成功率和梗阻部位符合率高于對照組(P<0.05)。結論泛影葡胺消化道造影與MSCT在腸梗阻診治中的聯(lián)合應用具有非常重要的意義。

[關鍵詞]腸梗阻；泛影葡胺；放射攝影術；體層攝影術，螺旋計算機

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.018

腸梗阻是指任何原因引起的部分或全部腸內(nèi)容物不能正常運行而順利通過腸道，從而導致腸道和全身的病理變化。90%發(fā)生于小腸，是常見的外科急腹癥之一，病情重，發(fā)展快，診斷困難，病死率一般為5%～10%。影像學檢查的目的主要是解決：①是否存在腸梗阻；②如果有腸梗阻，了解梗阻的部位；③分析梗阻原因[1]。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機收集2008—2014年我院明確診斷為腸梗阻收治的60例患者的臨床資料。入選標準：①有典型腸梗阻臨床癥狀及體征；②通過腹部立臥位攝片出現(xiàn)腸梗阻典型影像學表現(xiàn)；③臨床入院診斷為腸梗阻；④非手術治療無效者行手術治療，并得到手術病理證實為腸梗阻。其中男性34例，女性26例；年齡20～82歲，平均(51.0±12.2)歲。

1.2檢查方法2008—2012年收治的36例患者先胃腸減壓，未緩解者行術前腹部多排螺旋CT(multislice computed tomography,MSCT)掃描尋找梗阻部位(對照組)；2013—2014年收治的24例患者先行泛影葡胺消化道造影，并間隔4～6 h定時攝片追蹤，未緩解者在造影劑幫助下行術前腹部MSCT檢查尋找梗阻部位及原因(泛影葡胺組)。

1.2.1MSCT掃描患者取仰臥位，并訓練患者屏氣合作，盡量減少因呼吸運動偽影影響圖像質(zhì)量。從膈頂至恥骨聯(lián)合連續(xù)容積掃描，掃描層厚最薄可重建1 mm，120 kV，100 mA，螺距為1.0，旋轉(zhuǎn)時間為1.0 s。增強掃描使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入對比劑碘海醇(樞刻明，300 mg/mL)90～100 mL，注射流速3.0 mL/s，掃描時間：動脈期25～30 s，靜脈期60～70 s。并將圖像進行三維重建后處理。

1.2.2泛影葡胺消化道造影對比劑采用上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的76%復方泛影葡胺注射液20 mL×4支，口服或通過胃管注入消化道，間隔4～6 h定時攝片追蹤。了解造影劑在消化道內(nèi)通過情況，觀察48 h內(nèi)能否進入結腸且癥狀有無緩解。

1.3診斷方法閱讀非手術治療無效者CT圖像時，采用盲法遮擋患者所有信息，由2名主治醫(yī)師同時進行診斷。診斷要求為是否存在腸梗阻，盡量明確梗阻部位，結合手術結果判斷準確性。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　　果

對照組中，胃腸減壓后腸梗阻癥狀緩解3例；其余33例腸梗阻未緩解患者均接受手術治療，術前通過影像學檢查梗阻部位符合率69.7%(23/33),其中1例腫瘤所致不全性腸梗阻患者漏診，遠端存在粘連性腸梗阻。泛影葡胺組中，泛影葡胺消化道造影后，X線立臥位追蹤攝片示48 h內(nèi)腸梗阻緩解7例(24 h內(nèi)造影劑進入結腸5例，24～48 h內(nèi)腸梗阻緩解2例)(圖1)；其余17例腸梗阻未緩解患者均接受手術治療，術前通過影像學檢查梗阻部位符合率94.1%(16/17)(圖2)。其中準確診斷2例患者粘連性腸梗阻遠端合并腸道腫瘤。僅1例浸潤型左半結腸癌患者因腹腔內(nèi)脂肪大量缺失，呼吸運動干擾較重，致使成像質(zhì)量不高；大量氣糞堆積于結腸內(nèi)致使造影劑未能到達確切梗阻部位，嚴重影響診斷。泛影葡胺組非手術治療成功率和梗阻部位符合率均高于對照組(P<0.05),見表1。

圖1泛影葡胺消化道造影定時攝片追蹤示：造影劑4 h進入結腸內(nèi)，梗阻癥狀緩解

A.4 h立位攝片;B.4 h臥位攝片

Figure 1X-ray tracking radiography of meglumine diatrizoate gastrointestinal angiography indicated that the symptoms of intestinal obstruction were relieved within 4 hours after the contrast media entered the colon

圖2連續(xù)4個層面顯示：經(jīng)手術證實，造影劑終止處粘連帶為梗阻點(白箭頭示)

A.第一層顯示粘連梗阻點;B.梗阻點下方相鄰第一個層面顯示梗阻近端造影劑進入;C.梗阻點下方相鄰第二個層面顯示梗阻近端造影劑進入;D.梗阻點下方相鄰第三個層面顯示梗阻近端造影劑進入

Figure 24 consecutive slices indicated that as proven by operation the adhesive band at the end of contrast media is the obstruction site(as indicated by the white arrow)

表1　2組診治情況對比

3　討　　論

腸梗阻的危害大，病情兇險，其引起的全身和局部病理生理改變往往危及生命。至晚期即使梗阻的情況得以解除，其嚴重的病理生理和病理解剖變化亦可能使患者趨于死亡。故腸梗阻是一種常見而嚴重的疾病，在腹部外科中有其特殊的重要性。由于其病情變化快,需盡早作出診斷并及時處理,延誤診治可使病情加重,出現(xiàn)腸壞死、穿孔、感染性休克、多臟器功能衰竭,甚至危及生命[2]。因此，治療腸梗阻應該做到早發(fā)現(xiàn)、早診治，治療過程必須嚴格執(zhí)行，不能忽略任意一點[3]，從而有效地減少病死率、降低并發(fā)癥以及提高治愈率。準確診斷梗阻部位及原因，對于引導手術方式及切口位置有著至關重要的作用。

3.1傳統(tǒng)方法診斷腸梗阻臨床通過仔細詢問病史，結合癥狀及體征，再輔以腹部X線立臥位攝片，對于有無腸梗阻的診斷并不難。但對臨床最有意義的是確定梗阻部位及其原因，也是腸梗阻的診斷難點。傳統(tǒng)X線腹部立臥位只能篩查有無腸梗阻，可粗略鑒別高位或低位腸梗阻，其作用有限。

3.2MSCT診斷腸梗阻近年來隨著MSCT的普及和設備性能的不斷提升，以及增強CT和多平面重組(multi-planner reformation,MPR)等檢查技術運用于腸梗阻的診斷，使診斷水平有了極大的提高，尤其是提高了梗阻部位及原因診斷的準確性。

CT判斷腸梗阻指征：小腸腸管內(nèi)徑>3.0 cm；結腸腸管內(nèi)徑>5.0 cm[4]。腸梗阻根據(jù)所致原因及不同分類在MSCT上主要表現(xiàn)如下。①機械性腸梗阻，主要見于腸粘連以及炎性狹窄、腫瘤、腸套疊、腹內(nèi)疝等。腸管擴張可見含液氣面的腸袢逐漸變細到塌陷的移行帶，移行帶以上腸袢擴張，腸腔直徑顯著增大，而遠端腸腔管徑正常[5]或萎陷，其中粘連性腸梗阻因擴張腸管和塌陷腸管間的移行帶處無明顯占位病變，而且粘連性腸梗阻多為粘連帶導致，故CT 診斷粘連性廣泛的腸梗阻有一定困難，僅根據(jù)腸管解剖區(qū)分大致梗阻部位[6]。②絞窄性腸梗阻[7]，腸系膜動脈栓塞、腸系膜靜脈栓塞，平掃時部分可表現(xiàn)為血管腔內(nèi)密度增高；增強后出現(xiàn)系膜血管充盈缺損，相應腸壁強化延遲、降低甚至無強化；靶征、纜繩征、漩渦征，腸壁、腸系膜靜脈和門靜脈積氣均提示絞窄性腸梗阻。③麻痹性腸梗阻，消化道普遍積氣積液、擴張及多個液氣平面，以結腸積氣顯著。腸曲擴張較機械性腸梗阻廣泛，但積液量相對較少，不能找到擴張-萎陷的移行帶，往往有腹腔感染等原發(fā)灶[8]。

MSCT檢查能有效提高梗阻部位及原因診斷準確率。但個別患者胃腸道及腹腔缺乏對比反差，使腸壁及腸腔顯示欠佳，容易顯示假梗阻部位；腸管擴張不顯著，顯示“梗阻移行帶”困難，而難以發(fā)現(xiàn)粘連帶，使單純依靠MSCT檢查仍然存在一定的局限性。泛影葡胺消化道造影聯(lián)合MSCT的運用能進一步有效提高梗阻部位及原因診斷準確率。

3.3泛影葡胺的作用泛影葡胺作為臨床常用的離子型造影劑，主要用于血管及泌尿系造影檢查，偶爾用于食道病變的檢查[9]。而運用于胃腸道病變的檢查較少，重視程度不夠。76%泛影葡胺是一種高滲性的水溶性對比劑，滲透壓為1 900 mmol/L，為細胞外液滲透壓的6倍[10]。因其高滲透壓的特性有利于吸附血管內(nèi)液體及細胞外液，尤其是可以明顯減輕局部腸壁水腫，緩解梗阻程度；同時通過吸附液體入腸腔內(nèi)稀釋腸內(nèi)容物，并刺激腸蠕動，增加梗阻段兩端的壓力差，使腸內(nèi)容物更容易通過梗阻段，從而達到腸梗阻非手術治療的目的，避免不必要的手術治療。多數(shù)學者認為，腸梗阻的非手術治療期限一般為48 h。若造影劑在24 h內(nèi)到達盲腸者或用泛影葡胺后48 h內(nèi)癥狀緩解者可以繼續(xù)非手術治療[11]，否則需手術探查。在臨床上對于非手術治療48 h未能緩解的腸梗阻患者,采用泛影葡胺造影觀察,可以明確腸梗阻的部位以及是否完全梗阻,從而判斷有無手術指征[12]。

3.4泛影葡胺聯(lián)合MSCT的優(yōu)勢本研究結果顯示，單純依靠MSCT診斷腸梗阻在某些方面依然存在瓶頸，仍然呈現(xiàn)出一些問題；而泛影葡胺消化道造影聯(lián)合MSCT運用于腸梗阻的診斷具有更多優(yōu)勢，突破了以往靠單一檢查手段診斷存在的瓶頸問題。泛影葡胺聯(lián)合MSCT主要優(yōu)勢概括如下。①泛影葡胺是離子型水溶劑，且為血管內(nèi)用藥，消化道造影不會像其他造影劑那樣使腸梗阻加重，能較滿意顯示腸腔內(nèi)情況，不良反應小，方法簡單安全，患者易于接受[13]。②術后腹腔粘連是外科領域常見的臨床現(xiàn)象，也是術后愈合必然發(fā)生的病理生理過程，術后粘連增加了再次手術的難度和時間，處理十分棘手，往往反復發(fā)作[14]。泛影葡胺因其高滲透壓的特性對早期粘連或不全性腸梗阻有一定的治療作用，可提高腸梗阻患者的非手術治療成功率,避免因手術產(chǎn)生新的更多的粘連帶。③泛影葡胺消化道造影后，間隔4～6 h定時攝片追蹤，了解造影劑在消化道內(nèi)通過情況，以及48 h內(nèi)能否進入結腸且癥狀有無緩解，對于指導臨床選擇非手術治療或手術治療具有重要意義。④由于CT診斷腸梗阻主要依據(jù)是梗阻近端擴張腸管與遠端空虛腸管之間的移行帶，而早期或不全性梗阻時移行帶顯示并不明顯[15]。泛影葡胺高滲透壓以及能刺激腸道蠕動的作用，使其較單純液體更容易在消化道內(nèi)向遠端流動，更容易到達梗阻段。其高CT值在消化道內(nèi)形成的鮮明對比反差(腸腔內(nèi)高密度影)較單純腸曲積液提供的陰性對比反差在梗阻端更容易辨認，使梗阻段顯示更確切、清晰。⑤單純腸曲積液積氣顯示移行帶：個別患者由于局部明顯擴張腸曲對周圍形成推擠，造成部分梗阻近端腸曲受擠壓而萎陷或無擴張；甚至缺乏對比的腸曲腸壁由于聚集、顯示不清致使影像質(zhì)量較差，均會出現(xiàn)假梗阻段，造成誤診。泛影葡胺的高張力能對抗擠壓，進入腸曲內(nèi)，使該段腸腔內(nèi)顯影，并繼續(xù)向遠端抵近真正梗阻段，從而得到確診。⑥多發(fā)梗阻段患者(尤其近端不全性腸梗阻合并遠端腸梗阻)單純MSCT檢查有時容易漏診遠端梗阻段。近端梗阻段由于移行帶存在，其梗阻段遠側方腸曲無明顯擴張，至遠端梗阻段近側方腸曲管腔可基本正常；加之診斷醫(yī)生發(fā)現(xiàn)近端梗阻段后容易麻痹大意未再繼續(xù)尋找有無其他梗阻，故易造成漏診。泛影葡胺可通過近端不全性梗阻段，發(fā)現(xiàn)遠端梗阻段，避免漏診。

總之，泛影葡胺消化道造影檢查可以明確梗阻部位，對選擇手術時機具有很好的指導作用,同時可作為治療粘連性腸梗阻的一種重要手段[16]；在腸梗阻診治過程中，泛影葡胺消化道造影是MSCT的有力補充，兩者聯(lián)合診治腸梗阻具有明顯優(yōu)勢，值得推廣應用。

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(本文編輯：許卓文)

[收稿日期]2015-11-23；[修回日期]2016-01-13

[作者簡介]高雷(1981-)，男，四川樂山人，四川省樂山市五通

[中圖分類號]R574.2

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)05-0567-05

Significance of meglumine diatrizoate gastrointestinal angiography combined with multi-slice computed tomography in diagnosis and treatment of intestinal obstruction

GAO Lei

(Department of Radiology, Wutongqiao District People's Hospital, Leshan, Sichuan 614800,China)

【Abstract】ObjectiveTo discuss the application of meglumine diatrizoate gastrointestinal angiography combined with multi-slice computed tomography(MSCT) in diagnosis and treatment of intestinal obstruction. MethodsRetrospective analysis was performed on the clinical data of 60 patients with intestinal obstruction, where 36 cases admitted from 2008 to 2012 only received abdominal MSCT scan(control group) and 24 cases admitted from 2013 to 2014 received combined diagnosis of meglumine diatrizoate gastrointestinal angiography and MSCT(meglumine diatrizoate group). Comparison and analysis were performed on the accuracy of the two methods in diagnosing and locating intestinal obstruction. ResultsFor the 36 cases in control group, 3 cases had their symptoms of intestinal obstruction relieved after gastrointestinal decompression, and the rest of 33 cases with unrelieved intestinal obstruction all received surgical treatment, where the coincidence rate of preoperative imageological examination for obstruction site is 69.7%(23/33); for the 24 cases in meglumine diatrizoate group, after meglumine diatrizoate gastrointestinal angiography, X-ray tracking radiography of erect and supine positions on A-P projection indicated that 7 cases had their symptoms of intestinal obstruction relieved within 48 hours (in 5 cases the contrast media entered the colon within 24 hours; 2 cases had their symptoms of obstruction relieved in 24～48 hours), while the rest of 17 cases with unrelieved intestinal obstruction all received surgical treatment where the coincidence rate of preoperative imageological examination for obstruction site is 94.1%(16/17). Success rate of non-surgical treatment and coincidence rate of obstruction site in meglumine diatrizoate group is higher than that of the control group(P<0.05). Conclusion Meglumine diatrizoate gastrointestinal angiography combined with multi-slice computed tomography is of great significance in diagnosis and treatment of intestinal obstruction.

[Key words]intestinal obstruction; diatrizoate meglumine; radiography; computerized tomography， spiral computed

橋區(qū)人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事醫(yī)學影像診斷研究。