劉　軍，黃登榮

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集束化護(hù)理在4種晚期癌癥病人家庭護(hù)理中的應(yīng)用

劉軍，黃登榮

[目的]探討集束化護(hù)理在肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌4種晚期癌癥病人家庭護(hù)理中的應(yīng)用效果。[方法]選擇經(jīng)過(guò)放療和化療后轉(zhuǎn)為家庭護(hù)理的肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌病人，隨機(jī)分為家庭集束化護(hù)理組(C組)和家庭常規(guī)護(hù)理組(R組)。R組病人由家庭人員自行護(hù)理，C組病人由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的家庭護(hù)理人員進(jìn)行家庭集束化護(hù)理，于病人出院時(shí)和出院1周、5周、10周、15周比較兩組病人的自我效能感、新增加并發(fā)癥發(fā)生率、健康狀況、焦慮和抑郁指數(shù)。[結(jié)果]出院15周后，C組病人低等自我效能感、新增加并發(fā)癥發(fā)生率、焦慮和抑郁指數(shù)低于R組，高等自我效能感、日常生活和社會(huì)活動(dòng)能力高于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]家庭集束化護(hù)理能有效提高4種晚期癌癥病人自我效能感和健康狀況，降低焦慮和抑郁程度，減少新增加并發(fā)癥的發(fā)生。

集束化護(hù)理；肺癌；肝癌；乳腺癌；宮頸癌；自我效能感；健康狀況；焦慮；抑郁；家庭護(hù)理

目前，全球每年癌癥新發(fā)病例約700萬(wàn)例，且發(fā)病率和死亡率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。隨著癌癥病人的增多，受現(xiàn)有醫(yī)療資源不足和病人自身原因(醫(yī)療費(fèi)用不足、陪護(hù)人員缺乏等)的影響，癌癥治療與護(hù)理已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界面臨的一個(gè)重大問(wèn)題。在我國(guó)，很多晚期癌癥病人的后期治療與護(hù)理都轉(zhuǎn)為家庭護(hù)理和社區(qū)護(hù)理[2]。本研究采用集束化原理[1，3]將有循證依據(jù)的家庭成員情感交流、社區(qū)活動(dòng)、音樂(lè)互動(dòng)、健康教育等護(hù)理措施整合起來(lái)，設(shè)計(jì)了肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌4種晚期癌癥病人家庭集束化護(hù)理模式，探討其對(duì)這4種晚期癌癥病人自我效能與負(fù)性情緒的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2009年1月1日—2014年12月31日在我院治療并經(jīng)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌病人。①肺癌病人納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1986年國(guó)際抗癌聯(lián)盟修訂的肺癌臨床分期，選取肺癌Ⅲa期(T3N3M1，T4N3M1)及部分Ⅲb期肺癌病人[4]。包括中央型肺癌、周?chē)头伟┘皬浡头伟?，具備癥狀有出血(咯血或痰中帶血)、胸痛(難以忍受、晝夜不停，一般止痛藥無(wú)效)、氣急胸悶、肩臂痛、上腔靜脈綜合證，做過(guò)根治性放療和化療。在放療和化療產(chǎn)生明顯療效后轉(zhuǎn)為家庭護(hù)理。②肝癌病人納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1986年國(guó)際抗癌聯(lián)盟修訂的肝癌臨床分期[5]，選取肝癌Ⅱb和Ⅲa期肝功能分級(jí)Child A和Child B，Ⅲb期肝功能分級(jí)Child C病人。病理分型包括肝細(xì)胞型肝癌、膽管細(xì)胞型肝癌及混合型肝癌，腫瘤的形態(tài)包括結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型，主要癥狀有食欲不振、肝痛、乏力、明顯消瘦、黃疸、腹水等，均有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移淺表淋巴結(jié)廣泛腫大、胸腔積液。均經(jīng)過(guò)局部靶向藥物灌注、腫瘤血管栓塞及氬氦冷凍消融等方式治療，并結(jié)合細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷性細(xì)胞(CIK)細(xì)胞過(guò)繼性免疫治療，抗腫瘤血管生成藥物等治療。均在甲胎蛋白(AFP)迅速下降、腫塊明顯縮小和疼痛明顯減輕后轉(zhuǎn)為家庭護(hù)理。③乳腺癌病人納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1978年國(guó)際抗癌聯(lián)盟修改的國(guó)際分期法[6]，選取乳腺癌Ⅱa期T0N1M0、T1N1M0、T2N0M0和Ⅱb期T2N1M0、T3N0M0以及Ⅲa期T0N2M0、T1N2M0、T2N2M0病人。均在術(shù)后放療和化療產(chǎn)生明顯療效后轉(zhuǎn)為家庭護(hù)理。④宮頸癌病人納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期法[1]，選取宮頸癌Ⅱb期和Ⅲa病人。均在廣泛子宮切除和盆腹腔淋巴結(jié)掃除術(shù)后，并經(jīng)放療和化療產(chǎn)生明顯療效后轉(zhuǎn)為家庭護(hù)理。所有病人均

無(wú)語(yǔ)言溝通障礙，明白自身疾病的診斷，并自愿配合參與本研究。

1.2樣本量確定樣本量用橫斷面描述性研究(cross-sectional study，在某一特定時(shí)間對(duì)某一定范圍內(nèi)人群以個(gè)人為單位收集和描述群體疾病或健康狀況)樣本公式計(jì)算[7]。為保證足夠的樣本量，檢出率取31.34%，考慮誤差8%存在無(wú)效問(wèn)卷，擴(kuò)大所需樣本量的15%，實(shí)際共調(diào)查4種晚期癌癥288例病人，剔除填寫(xiě)不完整問(wèn)卷3份，有效問(wèn)卷回收275份。病人病理學(xué)分期見(jiàn)表1。

表1　4種癌癥病人的病理分期情況　例

1.3分組情況隨機(jī)將病人分為家庭集束化護(hù)理組(cluster nursing group，CNG，簡(jiǎn)稱(chēng)C組)和家庭常規(guī)護(hù)理組(routine nursing group，RNG，簡(jiǎn)稱(chēng)R組)。問(wèn)卷發(fā)放和回收情況：肺癌病人中，C組發(fā)放問(wèn)卷34份，回收有效問(wèn)卷33份，有效回收率97.06%，R組發(fā)放問(wèn)卷34份，回收有效問(wèn)卷34份，有效回收率100.00%；肝癌病人中，C組發(fā)放問(wèn)卷37份，回收有效問(wèn)卷36份，有效回收率97.30%，R組發(fā)放問(wèn)卷36份，回收有效問(wèn)卷35份，有效回收率97.22%；乳腺癌病人中，C組發(fā)放問(wèn)卷35份，回收有效問(wèn)卷34份，有效回收率97.14%，R組發(fā)放問(wèn)卷36份，回收有效問(wèn)卷35份，有效回收率97.22%；宮頸癌病人中，C組發(fā)放問(wèn)卷39份，回收有效問(wèn)卷34份，有效回收率87.18%，R組發(fā)放問(wèn)卷37份，回收有效問(wèn)卷34份，有效回收率91.89%。兩組病人醫(yī)療費(fèi)用類(lèi)型、婚姻狀況、文化程度、照顧者以及年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　4種癌癥病人的一般情況調(diào)查結(jié)果　例

1.4干預(yù)方法R組病人由家庭護(hù)理人員自行護(hù)理。C組病人采用家庭集束化護(hù)理措施，具體為：本研究組根據(jù)集束化護(hù)理的概念與特征設(shè)計(jì)了集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，形成了一組可以明確地用“是”或“否”來(lái)回答達(dá)標(biāo)情況的家庭護(hù)理干預(yù)措施，具有明確的時(shí)間性、目標(biāo)性、序貫性和可操作性；由家庭護(hù)理成員與專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員共同實(shí)施，每天至少與病人進(jìn)行一次“情感交流”，督促病人2 d～3 d至少參與一次“社區(qū)活動(dòng)”、每天至少進(jìn)行一次“音樂(lè)互動(dòng)”，以及每周至少接受一次“健康教育”等。

1.5效果評(píng)價(jià)于病人出院時(shí)和出院1周、5周、10周、15周分別采用焦慮評(píng)分量表、一般自我效能感量表、疲乏多維度量表以及簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表對(duì)病人測(cè)評(píng)。①焦慮量表[8]。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由能夠描述被評(píng)人最近1周心理狀態(tài)的20個(gè)條目組成，按1級(jí)～4級(jí)評(píng)分，其中第5條、第9條、第13條、第17條、第19條為反向計(jì)分條目，其余條目為正向計(jì)分。由病人根據(jù)最近自身情況選擇“沒(méi)有或很少時(shí)間”“小部分時(shí)間”“大部分時(shí)間”“相當(dāng)多時(shí)間”分別計(jì)1分、2分、3分和4分。焦慮量表最后得分=總分×1.25，最后得分越高表明焦慮程度越重。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.76～0.94，具備良好的信度與效度[8]。將SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值定為50分，則輕度焦慮為50分～59分，中度焦慮為60分～69分，重度焦慮為≥70分以上。焦慮嚴(yán)重指數(shù)=各條目累計(jì)分÷80分(最高分)。指數(shù)范圍0.25～1.00，指數(shù)越高表示焦慮程度越重。②一般自我效能感量表。根據(jù)德國(guó)心理學(xué)家開(kāi)發(fā)的一般自我效能感量表(GSES)，包括條目10個(gè)，應(yīng)用Likert 4級(jí)評(píng)分法，按完全不正確、有點(diǎn)正確、多數(shù)正確、完全正確分別正向計(jì)分為1分、2分、3分、4分。通過(guò)驗(yàn)證，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.78～0.96，具備良好的信度與效度[9]。采用得分指標(biāo)進(jìn)行比較，得分指標(biāo)為實(shí)際得分/可能最高得分×100%，自我效能感按高、中、低3個(gè)等級(jí)劃分，將≤60%定為低等水平，60%～80%定為中等水平，≥80%定為高等水平。得分越高，一般自我效能感就越強(qiáng)。③簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表簡(jiǎn)表(SF-36)[2]。包括11項(xiàng)問(wèn)題，各項(xiàng)又包括若干小問(wèn)題，按其選擇的答案計(jì)算，得分越高，狀態(tài)越好。其中第5項(xiàng)、第6項(xiàng)、第9項(xiàng)和第10項(xiàng)綜合起來(lái)表示精神狀態(tài)，第1項(xiàng)、第2項(xiàng)、第3項(xiàng)、第4項(xiàng)、第7項(xiàng)、第8項(xiàng)和第11項(xiàng)綜合得分表示體能狀態(tài)，總健康狀況評(píng)分為精神狀態(tài)評(píng)分和體能狀態(tài)評(píng)分之和。④抑郁量表(SDS)[7]。按癥狀出現(xiàn)的頻度分4個(gè)等級(jí)，其中10項(xiàng)負(fù)性陳述，依次評(píng)為1分、2分、3分、4分；10為正性陳述，依次評(píng)為4分、3分、2分、1分。分?jǐn)?shù)分布范圍定為20分～80分。抑郁嚴(yán)重度指數(shù)：各條目累計(jì)分÷80(最高總分)。指數(shù)范圍為0.25～1.00，指數(shù)越高，表示抑郁程度越重。⑤新增并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)。在病人出院、出院1周、出院5周、出院10周和出院15周隨訪時(shí)調(diào)查病人壓瘡、肺部感染、便秘、腸道感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6質(zhì)量控制及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析病例資料的記錄、采集、建立數(shù)據(jù)庫(kù)都由研究者親自完成；問(wèn)卷發(fā)放時(shí)，保持周?chē)h(huán)境安靜，對(duì)于有閱讀障礙或老年病人使用問(wèn)答方式填寫(xiě)問(wèn)卷，對(duì)于病人不懂的選項(xiàng)由問(wèn)卷者予以講解；所有問(wèn)卷統(tǒng)一收回后由專(zhuān)人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS 17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組病人不同時(shí)間焦慮和自我效能感比較(見(jiàn)表3、表4)

表3　兩組病人不同時(shí)間不同焦慮程度所占比例比較　 %

表4　兩組病人不同時(shí)間不同自我效能感程度所占比例比較　 %

2.2兩組病人不同時(shí)間新增并發(fā)癥發(fā)生率比較(見(jiàn)表5)

表5　兩組病人不同時(shí)間新增并發(fā)癥發(fā)生率比較　%

2.3兩組病人整體焦慮指數(shù)、抑郁指數(shù)和健康狀況得分比較(見(jiàn)表6)

表6　兩組病人整體焦慮指數(shù)、抑郁指數(shù)和健康狀況得分比較

3　討論

集束化護(hù)理就是整合一系列有循證依據(jù)的護(hù)理措施對(duì)某些難康復(fù)性臨床疾病予以護(hù)理的一種整體干預(yù)措施[9]。近年來(lái)，集束化護(hù)理干預(yù)已經(jīng)逐漸被運(yùn)用于臨床護(hù)理的多個(gè)領(lǐng)域，但在癌癥病人放療和化療后的家庭護(hù)理中運(yùn)用較少。隨著癌癥病人的逐年增多，加上現(xiàn)有醫(yī)療資源的不足和病人陪護(hù)等多方面因素的影響，使得很多晚期癌癥病人的后期治療與護(hù)理不得不轉(zhuǎn)為家庭護(hù)理和社區(qū)護(hù)理[1,10]。因此，未來(lái)晚期癌癥病人的家庭護(hù)理已經(jīng)成為社會(huì)的熱點(diǎn)，直接影響病人的家庭康復(fù)進(jìn)程與健康狀況。本研究利用集束化原理將家庭成員情感交流、社區(qū)活動(dòng)、音樂(lè)互動(dòng)、健康教育、社會(huì)支持以及促進(jìn)病人良好睡眠等一系列與癌癥有關(guān)的護(hù)理措施整合起來(lái)，對(duì)肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌4種晚期癌癥病人進(jìn)行家庭集束化護(hù)理，取得了較好的效果，為集束化護(hù)理的發(fā)展與應(yīng)用開(kāi)辟了新的應(yīng)用領(lǐng)域。

3.1集束化護(hù)理能提高病人的自我效能感研究結(jié)果顯示，出院時(shí)兩組病人低等、中等和高等效能感差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院15周后，R組低等自我效能感得分高于C組(P<0.05)，高等自我效能感低于C組(P<0.05)，表明家庭集束化護(hù)理能顯著提高4種癌癥病人的自我效能感。自我效能感是個(gè)體對(duì)自身行為能力的一種主觀判斷，一定程度上能反映個(gè)體的軀體與心理狀態(tài)，自我效能感水平往往受客觀軀體健康指數(shù)的影響[6]。身體健康狀況是心理體驗(yàn)的基礎(chǔ)，也是病人應(yīng)對(duì)周?chē)h(huán)境變化和日常活動(dòng)的關(guān)鍵因素，其水平直接反映病人的活動(dòng)能力，是評(píng)估軀體功能和全身健康狀態(tài)的重要指標(biāo)[2]。有研究表明，慢性非癌性疼痛和癌痛病人的體能狀態(tài)與病人的自我效能感呈正相關(guān)[11]，與本研究結(jié)果一致。良好的體能狀態(tài)能讓病人順利進(jìn)行活動(dòng)。有學(xué)者認(rèn)為，行為的成敗經(jīng)驗(yàn)對(duì)自我效能感的影響最大[12]。在體能狀態(tài)較差的情況下，癌癥病人常常覺(jué)得力不從心，甚至產(chǎn)生退縮、害怕等消極心理，必然導(dǎo)致自我效能感降低[13]。家庭集束化護(hù)理能提高4種癌癥病人的自我效能感，分析原因可能與以下因素有關(guān)：①家庭集束化護(hù)理包括家庭成員情感交流、社區(qū)活動(dòng)、音樂(lè)互動(dòng)等，能夠分散病人的注意力，使病人忘記疼痛的困擾，由此減輕了癌痛帶來(lái)的心理壓力，提高了病人的自我效能感；②家庭集束化護(hù)理使得病人的人際交往和生活范圍擴(kuò)大，能夠獲得更多的社會(huì)支持和信息資源，使病人感覺(jué)到自己有能力自行解決遇到的問(wèn)題；③家庭集束化護(hù)理方式使病人能夠坦然面對(duì)疾病，正確認(rèn)識(shí)疾病的規(guī)律，勇于與疾病抗?fàn)?，從而贏得尊重和自我實(shí)現(xiàn)。

3.2家庭集束化護(hù)理能提高病人的健康狀況，緩解病人焦慮和抑郁情緒研究結(jié)果顯示，從出院第1周開(kāi)始，C組病人的日常生活和社會(huì)活動(dòng)能力逐漸增強(qiáng)，高于R組(P<0.05)，呈現(xiàn)時(shí)間依賴(lài)性；R組生活質(zhì)量的各個(gè)維度在不同時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)，兩組病人日常生活、社會(huì)活動(dòng)、SAS和SDS得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨時(shí)間的推移，C組病人焦慮程度和抑郁程度逐漸降低，低于R組(P<0.05)，呈現(xiàn)時(shí)間依賴(lài)性。癌痛病人一般擔(dān)心活動(dòng)會(huì)使疼痛加劇，消耗體力，加重放療和化療所導(dǎo)致的倦怠和不適。病人認(rèn)為應(yīng)少活動(dòng)、多休息，缺乏常規(guī)性活動(dòng)，使軀體神經(jīng)肌肉效能衰退。本研究證實(shí)，癌癥病人適當(dāng)進(jìn)行社會(huì)活動(dòng)與情感交往，可以改善其心肺功能、增加食欲、減輕疲乏、增強(qiáng)體力，消除不良情緒，使病人保持良好的精神狀況，進(jìn)而提高生活質(zhì)量，降低焦慮和抑郁程度，是簡(jiǎn)單易行的健康促進(jìn)措施。

3.3家庭集束化護(hù)理能降低病人新增加并發(fā)癥發(fā)生率研究結(jié)果顯示，R組的新增加并發(fā)癥發(fā)生率高于C組，而未增并發(fā)癥低于C組(P<0.05)。其主要原因是家庭集束化護(hù)理將有循證依據(jù)的系列護(hù)理措施予以捆綁，對(duì)家庭護(hù)理人員進(jìn)行相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，并保證病人有較高的依從性。這種護(hù)理方式能有效指導(dǎo)病人預(yù)防尿潴留，減少各種感染因素，緩解生活和精神壓力。此外，還能引導(dǎo)病人合理飲食，鼓勵(lì)病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，降低腹脹、便秘和血栓的發(fā)生率。

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(本文編輯崔曉芳)

Application of cluster nursing in family nursing of four kinds of patients with advanced cancer

Liu Jun,Huang Dengrong

(the Central Hospital of Enshi Autonomous Prefecture,Hubei Province,Hubei 445000 China)

Objective: To explore application effect of cluster nursing in family nursing of four kinds of patients with advanced cancer,lung cancer,liver cancer,breast cancer and cervical cancer. Methods: Patients with lung cancer,liver cancer,breast cancer and cervical cancer who were treated with radiotherapy and chemotherapy were transferred to home care ward,were randomly divided into the family cluster nursing group (group C) and the routine nursing group (group R).Patients of group C were carried out family cluster nursing by trained home care staff,Patients of group R received nursing care of their family members. On discharge and 1 weeks,5 weeks,10 weeks and 15 weeks,the self efficacy,new increase in the incidence of complications,health status,anxiety and depression of two groups of patients were compared.Results: On discharged 15 weeks,low self-efficacy sense,incidence of complications,degree of anxiety and depression of patients in group C were lower than that in group R.And higher self-efficacy sense,daily life and social activity ability of patients in group C were higher than that in group R.The differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion:Family cluster nursing could effectively improve the self-efficacy sense and health status of four kinds of patients with advanced cancer,reduce degree of anxiety and depression,and reduce the incidence of complications.

cluster nursing;liver cancer;lung cancer;breast cancer;cervical cancer;self efficacy;health status;anxiety;depression;family care

劉軍，主管護(hù)師，本科，單位：445000，湖北省恩施自治州中心醫(yī)院；黃登榮單位：445000，湖北省恩施自治州中心醫(yī)院。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.24.009

1009-6493(2016)08C-2972-05

2016-01-28；

2016-05-27)