孫文平　唐坎凱　袁義厘.浙江省湖州市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江湖州　33000；2.湖州師范學(xué)院，浙江湖州　33000

ICU患者不適現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析

孫文平1唐坎凱1袁義厘2▲
1.浙江省湖州市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江湖州313000；2.湖州師范學(xué)院，浙江湖州313000

［摘要］目的 調(diào)查重癥監(jiān)護(hù)室患者的不適現(xiàn)狀，并分析其影響因素。方法 使用中文版ICU患者不適評估量表對260例ICU患者進(jìn)行調(diào)查，采用多元回歸分析其影響因素。結(jié)果ICU患者不適得分（57.12±14.81）分，各維度得分依次排序為與心理及軀體相關(guān)維度、與環(huán)境相關(guān)維度、與生理需求相關(guān)維度。多因素分析結(jié)果表明，婚姻狀況、機械通氣方式、機械通氣時間、SAPSⅡ評分及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況是不適的影響因素。結(jié)論 在監(jiān)護(hù)室患者治療和護(hù)理的過程中，及時發(fā)現(xiàn)不適水平較低的ICU患者。以不適評估量表各維度及影響因素為切入點，實施針對性的干預(yù)，促進(jìn)身心康復(fù)進(jìn)程。

［關(guān)鍵詞］ICU患者；不適；現(xiàn)狀；影響因素

隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，重癥患者搶救的成功率明顯提高。與此同時ICU患者不僅承受巨大的生理痛苦，精神上也遭受創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者身心產(chǎn)生不同程度的不適，甚至使患者的認(rèn)知能力產(chǎn)生異常［1］，國內(nèi)外的相關(guān)研究表明ICU患者所遭受的不適體驗，可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生生理、心理及精神的改變，比如ICU譫妄、ICU綜合征、ICU獲得性衰弱、ICU創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙［2-5］。影響患者的預(yù)后及出院后的生活質(zhì)量，這與以“以人為本、以患者為中心”的舒適護(hù)理模式不符，因此評價ICU患者的舒適狀況，對ICU患者的身心具有重要意義，所以本文通過調(diào)查了解ICU患者的不適狀況及影響因素，旨在為進(jìn)一步的護(hù)理干預(yù)提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

采用方便抽樣法，選擇2015年6～12月在湖州市某三級綜合醫(yī)院ICU單元治療的轉(zhuǎn)科患者260例為研究對象，其中男164例（63.1%），女96例（36.9%）；年齡18～69歲，平均（54.32±1.41）歲。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①18周歲以上研究者，能用文字或語言的形式溝通；②身體狀況允許，有接受問卷調(diào)查的能力；③已轉(zhuǎn)出ICU單元不足48 h且病情穩(wěn)定，意識清醒的患者；④同意參加本研究。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有精神病史；②意識不清的患者；③因器官切開或智能障礙不能溝通者。

1.3研究方法

1.3.1研究工具采用問卷調(diào)查法、舒適調(diào)查量表、CPOT量表收集資料。（1）一般資料 包括患者的一般人口學(xué)資料和臨床疾病資料，分別為：患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保形式、入住ICU類型、機械通氣方式等。（2）ICU患者不適水平評估量表：（Inconfortsdes Patientsde RE Animation Questionnaire，IPREA）該量表是由法國路易·巴斯德醫(yī)院P.Kalfon教授于2010年研制，包括心理及軀體不適、與環(huán)境相關(guān)的不適、與生理需求相關(guān)的不適3個維度，17個條目，該量表各條目采用線段評分法，用一條10 cm長的直線，線段兩端分別為0和10，0代表舒適，10代表非常不舒適，即舒適為0～1分，欠舒適為2～3分，較不舒適為4～5分，不舒適為6～7分，很不舒適為8～9分，非常不舒適為10分，被測者根據(jù)自身感受在直線相應(yīng)的數(shù)字下面做標(biāo)記，計分越高表示不適程度越重。原作者測得該量表Cronbach'α系數(shù)為0.78，重測信度為0.70～0.92［6］。國內(nèi)解艷紅將其漢化，測得該量表總的Cronbach'α系數(shù)為0.834，重測信度為0.871，說明該量表適于中國文化背景下ICU患者不適水平的評估［7］。（3）簡化急性生理性評分表：（Simplified Acute Physiology Score，SAPSⅡ）：該評分表由17個變量（年齡、12項生理學(xué)變量、住院類型及3種慢性疾病——獲得性免疫缺陷綜合征AIDS、轉(zhuǎn)移癌和血性惡性腫瘤）構(gòu)成，每項變量分值不等，各項生理學(xué)變量取患者入住ICU后第1個24 h內(nèi)的最差值（即得分最高者），最低0分，最高26分，總分0～163分，缺如項視為正常，評分越高，說明患者病情越重，預(yù)后越差，在臨床較普遍使用。（4）重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具：（Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT），該工具包括面部表情、身體活動、肌肉緊張度和通氣順應(yīng)性或發(fā)聲等4個條目，其中“通氣順應(yīng)性”和“發(fā)聲”分別用于器官插管患者和非器官插管患者。每個條目有3種描述，根據(jù)患者的反應(yīng)情況分別評為0～2分，量表總分為0～8分。

1.3.2資料收集根據(jù)ICU轉(zhuǎn)科動態(tài)表上所獲取的所有當(dāng)日轉(zhuǎn)出ICU清醒患者，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選取符合的研究對象。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員，指導(dǎo)問卷的填寫。共發(fā)放問卷268份，有效問卷260份，問卷的有效率為95.24%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述；將ICU患者不適得分作為因變量，單因素方差分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析；以ICU患者不適得分因變量，急性生理性評分、重癥監(jiān)護(hù)疼痛得分為自變量進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1IPREA評分、SAPSⅡ評分、CPOT評估結(jié)果

IPREA量表得分最高分103分，最低分23分，平均（57.12±14.81）分，與心理及軀體相關(guān)不適得分（31.37±10.84）分，與環(huán)境相關(guān)不適得分（15.16±5.32）分，與生理需求相關(guān)不適得分（10.61±4.82）分；SAPSⅡ平均得分（22.16±4.30）分，CPOT平均得分（3.10± 0.25）分。

2.2IPREA量表得分的單因素方差分析

不同性別、年齡、文化程度的入住ICU患者之間的不適程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），不同婚姻狀況、費用支付來源、入住ICU類型、入住ICU的時間、機械通氣的方式及時間、是否鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　IPREA量表得分的單因素方差分析

2.3ICU患者不適水平評估得分、急性生理性評分及疼痛評估得分Spearman相關(guān)分析

以ICU患者不適得分因變量，急性生理性評分、重癥監(jiān)護(hù)疼痛得分為自變量進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，ICU患者不適得分與急性生理性評分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為0.71，與重癥監(jiān)護(hù)疼痛得分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為1.513，且相關(guān)系數(shù)P值均＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2　Spearman相關(guān)分析（r）

2.4ICU患者不適狀況的影響因素

以ICU患者不適得分為因變量，以單因素分析中6個有統(tǒng)計學(xué)意義的為自變量，SAPSⅡ評分、CPOT得分均以實際值代入，各變量賦值見表3。以ICU患者不適得分為因變量進(jìn)行多元回歸分析，各變量對ICU患者不適的影響為：婚姻狀況、機械通氣方式、機械通氣時間、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、急性生理性評分，見表4。

表3　自變量賦值表

表4　ICU患者不適水平影響因素的分析結(jié)果

3　討論

3.1ICU患者不適的現(xiàn)狀分析

不適是指身體出現(xiàn)病理改變，身心負(fù)荷過重的一種自我感覺，因個體生理、心理由缺陷或不健全，身心需求不能得到全部滿足，或周圍環(huán)境的不良刺激而引起［8］。Turnock等［9］指出入住ICU可以認(rèn)為是件壓力源事件，因為進(jìn)入了一個危險甚至威脅生命的環(huán)境。有研究［10］通過結(jié)構(gòu)化訪談ICU患者，發(fā)現(xiàn)54%的患者經(jīng)歷不適，部分患者從ICU轉(zhuǎn)出后能回憶在ICU期間的不適，且氣管插管、醫(yī)療干預(yù)、噪音等是常見的不適來源。美國一項前瞻性的研究對226例ICU機械通氣患者進(jìn)行調(diào)查，88%的患者認(rèn)為他們的不適為中等至非常不適［11］。國內(nèi)研究者也認(rèn)識到ICU患者遭受的身心不適，需要引起醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注并制定合理的預(yù)防和護(hù)理措施。魏金平［12］指出在ICU病房因ICU開放式的結(jié)構(gòu)導(dǎo)致隔音效果差，以及各種醫(yī)療器械的報警，患者可能遭受來自自己所有器械設(shè)備及其他病友設(shè)備報警的噪音干擾。

3.2影響因素分析

本研究多元回歸分析結(jié)果顯示：患者的婚姻狀況、機械通氣的類型、機械通氣的時間、急性生理性評分及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是ICU患者不適的獨立影響因素。

3.2.1婚姻狀況的影響本研究結(jié)果顯示：婚姻狀況對ICU患者的不適存在一定的影響，未婚及喪偶的患者其不適得分明顯高于已婚配偶健在患者，這表明配偶健在的患者不適水平低于無配偶支持的患者，即婚姻中配偶的支持和關(guān)懷可能會降低ICU患者不適的感覺。家庭是社會的最小單元，婚姻關(guān)系幾乎影響著所有家庭，因此夫妻雙方一方出現(xiàn)疾病時，更渴望來自配偶的關(guān)心、照顧和幫助。相關(guān)研究表明婚姻狀態(tài)的好壞直接關(guān)系到疾病的療效、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸［13］。因此在家屬探視時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極提供來自配偶的積極情感與信息支持，以增強患者患者戰(zhàn)勝疾病的信心，改善或減輕患者在ICU期間的不適，為患者的提供心理支持。

3.2.2機械通氣類型的影響本研究中，ICU患者吸氧49例（18.8%），無創(chuàng)機械通氣87例（33.5%），有創(chuàng)機械通氣124例（47.7%），患者的不適平均得分也依次遞增，說明機械通氣對患者的不適有很大影響，同時，在機械通氣的情況下，患者往往會遭受更多的不適體驗。在進(jìn)行器官插管或頻繁氣管內(nèi)吸痰時，患者口咽部及氣道會受到強烈的刺激，誘發(fā)機體內(nèi)環(huán)境的改變，都會導(dǎo)致一些列身心不適的體驗，甚至誘發(fā)不良事件，如躁動不安、非計劃拔管及人機對抗等［14］，這種不能言語交流的障礙，為機械通氣的患者帶來了極大的痛苦，輕者可影響機械通氣的效果，重者可使患者的呼吸、循環(huán)等重要器官功能進(jìn)一步惡化，所以ICU的醫(yī)護(hù)人員不但保證機械通氣的患者接受積極的治療，還應(yīng)確保其處于理想的舒適狀態(tài)［15］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期評估機械通氣患者的不適才能制定合理的護(hù)理方案。

3.2.3機械通氣時間的影響本研究結(jié)果表明，患者的不適評分與有創(chuàng)機械通氣的時間呈正相關(guān)。此結(jié)果提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意關(guān)懷機械通氣時間較長的患者，因器官導(dǎo)管的置入可能會使患者出現(xiàn)惡心、嗝逆、嗆咳等現(xiàn)象［16］。機械通氣的時間越長，導(dǎo)管產(chǎn)生折疊、扭曲及對口咽部的刺激越大，ICU患者的不適體驗越嚴(yán)重，可能會導(dǎo)致患者產(chǎn)生身心以及神經(jīng)精神的改變，甚至嚴(yán)重影響了疾病的預(yù)后。機械通氣時間的延長會增加患者的住院時間，增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［17］。機械通氣時間的延長，使患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的幾率增加，使患者呼吸機相關(guān)性皮炎的病情加重。相關(guān)研究表明：呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生與患者機械通氣的時間及插管的次數(shù)呈正比，機械通氣的時間每增加1天，患者發(fā)生機械通氣的機率就增加1%～3%［18］。因此，針對機械通氣的患者應(yīng)注重患者不適的觀察，發(fā)現(xiàn)影響患者不適因素應(yīng)積極采取措施，使患者保持舒適狀態(tài)，有利于患者的康復(fù)。

3.2.4SAPSⅡ評分本研究結(jié)果顯示，ICU患者首次入科SAPSⅡ評分越高，ICU患者不適評分越大，說明SAPSⅡ評分在一定程度上與ICU患者不適體驗程度相關(guān)。SAPSⅡ評分目前臨床用于ICU患者評估醫(yī)療質(zhì)量、危重患者的病情程度和預(yù)后情況。若SAPSⅡ評分＞20分，則提示患者接受的有創(chuàng)操作和治療項目越多，更易出現(xiàn)心理狀態(tài)的改變［19］，通常將SAPSⅡ評分40分作為病情是否嚴(yán)重的閾值，若評分超過該值，則患者的病情嚴(yán)重程度及死亡率明顯升高。相關(guān)研究表明，SAPSⅡ評分不僅可以評估患者近期病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后，而且能預(yù)測外傷患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量［20］。SAPSⅡ評分不僅能夠指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行近期疾病的護(hù)理，而且可指導(dǎo)護(hù)士適時對患者進(jìn)行心理護(hù)理。因此在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對SAPSⅡ評分較高的患者合理配置醫(yī)護(hù)資源，注意關(guān)注患者的不適感受并及時給予護(hù)理干預(yù)。

3.2.5鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的影響本研究結(jié)果顯示，沒有使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的患者不適評分顯著高于使用了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物患者的不適評分，表明使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物能有效減輕ICU患者的不適癥狀。相關(guān)研究表明未有效控制的疼痛可能導(dǎo)致一系列不良后果，包括多器官并發(fā)癥甚至焦慮，這些不良后果會對患者的各種功能、生活質(zhì)量等造成嚴(yán)重影響［20-23］。重癥專家認(rèn)為：鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛是為了消除患者的疼痛，是通過藥物手段減輕患者的不適。合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能減輕或消除危重癥患者ICU期間的不適感受。因此重癥醫(yī)護(hù)工作者在搶救生命的同時，應(yīng)積極采取措施減輕患者的痛苦和不適感。但目前ICU專科醫(yī)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知識普及程度不高，對機械通氣患者鎮(zhèn)靜的治療理念認(rèn)識不足，部分醫(yī)生擔(dān)心鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛影響預(yù)后及藥物引起的副作用，比如引起低血壓、抑制胃腸蠕動及延長機械通氣的時間等［24］。Weinert等［25］研究指出，鎮(zhèn)靜“過度”或“不足”都可能給機械通氣患者帶來不適，所以，ICU的?？漆t(yī)生應(yīng)注重合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。

綜上所述，本研究初步探討了ICU患者的不適現(xiàn)狀和主要的影響因素，并對主要因素提出了相對的干預(yù)策略，以利于改善ICU患者的不適狀況，提升ICU患者的生活質(zhì)量維護(hù)其身心健康。同時，因本研究僅為橫斷面調(diào)查，需要多中心的前瞻性研究來進(jìn)一步證實。

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▲通訊作者

［中圖分類號］R473.6

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）19-0123-04

收稿日期：（2016-04-07）

［基金項目］浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2016KYB279）

The status and influencing factors of discomfort in ICU patients

SUN Wenping1TANG Kankai1YUAN Yili2
1.Department of Endocrinology，the First People's Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province，Huzhou313000，China；2.Huzhou Teachers College，Huzhou313000，China

［Abstract］Objective To investigate the discomfort status and influence factors of ICU patients.Methods Totaly 260 ICU patients were investigated by the Chinese version of incomfort patients animation questionnaire，and the influencing factors were analyzed by multiple regression analysis.Results The average score of the discomfort of ICU patients was （57.12±14.81）scores，and dimensions in descending order were as follow：psychological and physical，environment，physiological needs.Multical regression analysis showed that patients'marital status，way of mechanical ventilation，duratio of mechanical ventilation，the section entrance SAPSⅡscores and sedation were the influencing factors of discomfort.Conclusion During the treatment and care for ICU Patients，nurs should detect initial ICU patients who are low level of discomfort.Oriented by each dimension and influencing factors，promote physical and psychological.

［Key words］ICU patients；Discomfort；Current situation；Influencing factors