王仁鵬 呂景波 李新軍

[摘要] 目的 探討前方微創(chuàng)小切口復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療GardenⅢ、IV型股骨頸骨折的治療效果。 方法 從2012年1月—2013年4月整群選取應(yīng)用空心釘內(nèi)固定治療GardenⅢ、IV型股骨頸骨折72例，按治療方法不同分為兩組：其中觀察組38例：采用微創(chuàng)切口，直視下復(fù)位骨折，經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定。對照組34例：采用傳統(tǒng)外側(cè)切口，切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定。 結(jié)果 術(shù)后隨訪12～18個月，骨折愈合率：觀察組：98%，對照組：90%：；股骨頭壞死率：觀察組：1%，對照組：5%；優(yōu)良率：觀察組：92.1%，對照組：64.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)前方微創(chuàng)小切口復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)，可在直視下保證復(fù)位的確切性；并最大限度減少損傷髖關(guān)節(jié)周圍的血管網(wǎng)。為骨折愈合創(chuàng)造有利條件。具有出血少，操作時間短等優(yōu)點。較傳統(tǒng)切口有明顯優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 股骨頸骨折；微創(chuàng)小切口；空心釘；內(nèi)固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）02（a）-0024-03

Clinical Research of the Effect of Reduction via Small Incision on the Anterior of the Hip and Percutaneous Internal Fixation with Cannulated Screws in the Treatment of Femoral Neck Fracture

WANG Ren-peng， LV Jing-bo， LI Xin-jun

Department of Orthopedics， Donggang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Donggang，Liaoning Province， 118300 China

[Abstract] Objective To study the treatment effect of Garden III and IV femoral neck fractures treated by reduction via minimally invasive incision on the anterior of the hip and percutaneous internal fixation with cannulated screws. Methods 72 cases with Garden III and IV femoral neck fractures treated by internal fixation with cannulated screws from January 2012 to April 2013 were selected and divided into two groups， the observation group（38 cases） and the control group （34 cases） in accordance with the treatment method. Patients in the observation group were treated by reduction via minimally invasive incision under direct vision and percutaneous internal fixation with cannulated screws. And those in the control group were treated by open reduction via the traditional lateral incision and internal fixation with cannulated screws. Results The patients were followed up for 12～18 months after surgery. The results of treatment showed that there were statistically significant differences between the observation group and the control group in the fracture healing rate （98% vs 90%）， femoral head necrosis rate （1% vs 5%）， and the excellent and good rate of treatment effect （92.1% vs 64.7%） （P<0.05）. Conclusion Reduction via minimally invasive incision on the anterior of the hip and percutaneous internal fixation with cannulated screws have much better effect than the surgery with traditional incision with less bleeding and shorter duration of procedure， which can guarantee the accuracy of the reduction under direct vision and reduce the injury of vascular network around the hip joint to the utmost extent， and is conducive to the fracture healing.

[Key words] Femoral neck fracture； Minimally invasive incision； Cannulated screw； Internal fixation

股骨頸骨折常發(fā)生于中老年人的日常生活損傷及青壯年人的高能量損傷，股骨頸骨折后，可損傷股骨頭主要滋養(yǎng)血管，易致股骨頭壞死及骨不連。因此對于股骨頸骨折應(yīng)該盡早解剖復(fù)位，加強內(nèi)固定，以降低股骨頭缺血壞死及骨折不愈合發(fā)生率；對于移位較大的股骨頸骨折，采用閉合復(fù)位不滿意者需改行切開復(fù)位。目前多采用髖外側(cè)切口（Watson-Jones切口）直達髖關(guān)節(jié)，以顯露股骨頸，但是此入路創(chuàng)傷較大，顯露骨折及將骨折復(fù)位時都比較困難。因此2012年1月—2013年4月，該研究對收治的72例GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，采用前方小切口微創(chuàng)切開復(fù)位，經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)，與傳統(tǒng)外側(cè)切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2012年1月—2013年4月整群選取該科室收治患者72例，男40例，女32例；年齡22～64歲，平均（48.3±6.5）歲。交通事故傷26例，高處墜落傷27例，跌傷19例；均為閉合性新鮮骨折。左側(cè)35例，右側(cè)37例。根據(jù)Garden分型：Ⅲ型39例，Ⅳ型33例。患者入院后均行脛骨結(jié)節(jié)或跟骨牽引，受傷到手術(shù)時間為2～5 d。隨機分為兩組，觀察組38例：其中男18例，女20例；年齡23～63歲，平均（47.6±6.8）歲。GardenⅢ型25例，Ⅳ型13例；對照組34例：其中男16例，女18例；年齡22～64歲，平均（46.9±7.1）歲GardenⅢ型13例，Ⅳ型11例。兩組患者性別、年齡、致傷原因及骨折類型等一般資料相仿，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組均采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位，置于可透視手術(shù)床上，先行閉合復(fù)位。不成功者切開復(fù)位。

1.2.1 觀察組 取前側(cè)切口，前側(cè)切口為Smith-Peterson切口的一部分，上起至髂前上棘下方約1～2 cm，長約4～8 cm，于闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進入，經(jīng)股直肌外側(cè)分離，顯露髖關(guān)節(jié)囊前側(cè)。注意保護股外側(cè)皮神經(jīng)及旋股外側(cè)動脈，“十”字形或“T”形切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折端。股骨頭內(nèi)或骨折的近端鉆人1枚2 mm克氏針，牽引、旋轉(zhuǎn)患肢的同時，旋轉(zhuǎn)克氏針，調(diào)整骨折近端，直至解剖復(fù)位，于大轉(zhuǎn)子尖端下月10 cm處，于股骨外側(cè)向股骨頸內(nèi)鉆入2枚克氏針臨時固定， c型臂透視正位及蛙式位，確認骨折對位滿意，再向股骨頸內(nèi)打入3枚克氏針，呈“品”字形，測深后，沿克氏針擰人3枚空心加壓螺釘。螺釘尖端位于股骨頭下0.5 cm，將切口逐層。

1.2.2 對照組 采用外側(cè)切口（Watson-Jones切口），長約10～15 cm，起點于髂前上棘下后側(cè)2.5 cm，向下后方，經(jīng)過大粗隆及股骨外側(cè)，向遠端延伸。于闊筋膜張肌與臀中肌間隙進入，切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折，復(fù)位及固定方式與觀察組相同。

1.2.3 術(shù)后處置 兩組均行抗凝，指導(dǎo)下肢肌肉收縮及關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，配合該院院內(nèi)制劑骨折1、2、3號方，（根據(jù)骨折三期辯證）。術(shù)后6個月內(nèi)嚴格禁止負重。

1.3 療效評價

術(shù)后12～18個月對兩組患者進行隨訪，根據(jù)Harris評分法評價優(yōu)良率。根據(jù)X光片評定骨折愈合率及股骨頭壞死率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以 P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組優(yōu)良率92.1%，對照組64.7%，兩組相比有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（見表1），手術(shù)后骨折愈合率及股骨頭壞死率比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 Harris評分法

表2 手術(shù)后骨折愈合率及股骨頭壞死率比較（%）

3 討論

根據(jù)國內(nèi)外文獻，股骨頸骨折最常見原因為骨質(zhì)疏松[1]0%以上病患都與此因素有關(guān)[2]，而發(fā)病患者的年齡與身體狀況決定了術(shù)后并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率[3]。上世紀70～80年代，國外報道，股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后，股骨頭壞死率高達70%～80%[4]，隨著近些年醫(yī)療水平的提高，股骨頭壞死的幾率不斷降低，手術(shù)方法也在不斷更新中。

該研究中所述觀察組Harris評分優(yōu)良率（92.1%），明顯高于對照組優(yōu)良率（64.7%），骨折愈合率：觀察組（98%）高于對照組（90%）；股骨頭壞死率：觀察組（1%）明顯低于對照組（5%）。以上數(shù)據(jù)充分說明小切口切開復(fù)位手術(shù)相對于傳統(tǒng)手術(shù)具有以下優(yōu)點：①手術(shù)損傷小，切口如路經(jīng)過肌肉間隙，無需橫斷股直肌，術(shù)后恢復(fù)較快；手術(shù)的切口小、使得暴露面積也小，術(shù)后的并發(fā)癥也較少。②與傳統(tǒng)的W—J切口比較對于股骨頸血供破壞少：傳統(tǒng)的W—J-切口雖然可以在同一切口內(nèi)完成復(fù)位和內(nèi)固定，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血較多，且術(shù)中破壞供應(yīng)股骨頭頸的旋股外側(cè)動脈[5]，大大增加了股骨頭壞死的幾率。③切開后，直視下復(fù)位，骨折復(fù)位質(zhì)量高，因骨折而扭曲的血管也最大程度的恢復(fù)，因此，術(shù)后股骨頭的血運好，減少了股骨頭壞死的幾率[6]。④股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)內(nèi)淤血逐漸增多，使得關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致殘留供應(yīng)血管供血減少，切開復(fù)位后打開髖關(guān)節(jié)囊放出積血，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力、改善股骨頭供血。另外避免了反復(fù)暴力復(fù)位導(dǎo)致進一步扭曲破壞殘留的股骨頭血供[7]。

國內(nèi)一些同仁報道[8]：應(yīng)用空心釘閉合復(fù)位治療股骨頸骨折，優(yōu)良率可達91.2%（Harris評分），但筆者認為，閉合復(fù)位手術(shù)僅對于Garden分型Ⅰ、Ⅱ型病例易于操作，在實際工作中，治療Garden分型Ⅲ、Ⅳ型骨折患者閉合復(fù)位往往難以達到解剖復(fù)位標準，常常需要切開復(fù)位。同樣是微創(chuàng)原則，但對于Garden分型Ⅲ、Ⅳ型骨折病人治療效果卻大不相同。

綜上所述，應(yīng)用髖關(guān)節(jié)前方輔助小切口手術(shù)治療移位股骨頸骨折可做到直視良好復(fù)位 ， 具有創(chuàng)傷?。ㄎ?chuàng)）、出血量少、并發(fā)癥少、骨折復(fù)位操作快捷、方便、效果好等特點，有一定實用及推廣價值 ，配合該院自制中藥湯劑，效果良好。

[參考文獻]

[1] 榮國威.髖關(guān)節(jié)人工置換座談紀要[J].中華外科雜志，2012， l8（2）：l10.

[2] ChoMR，SW，ShinDK，et al.A predictive method for subsequent ayaacular necrosis of the femoral head（AVNFH）by observaodon of bleeding fromthe eannulated screw use dforf Lxation Of intracapsular femoral neck fractures[J].Jomlop Trama，2007，21（3）：158-164.

[3] 李子榮.股骨頸骨折后股骨頭壞死[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004（5）：13-15.

[4] 胡安文，曹盛俊，廖英.AO螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定治療股骨頸骨折失敗原因分析及對策[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005， 20（1）：24-26.

[5] Johansson T，Kisto O，Knutssion A，et al.Heterotopic ossification foll owing internal fixation or arthroplasty for displaced femoral neckfract ures：aprospective randomized study[J].Int Orthp，2012，25（4）：223-225.

[6] Toh EM，Sahniv，Acharya A，et al.Management of intracapsular femoral neck fractures in the elderly is it time to rethink our strategy[J].Injury，2014，35（2）：125-l29.

[7] Haidukewych GJ，Berry DJ.Salvage of failed tretment of hipfracture[J].J Am Acad O～hop Surg，2015，13（2）：101-109.

[8] 李京寧，孫明.空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折49例臨床分析[J].實用臨床醫(yī)學，2012，13（2）：877-878.

（收稿日期：2015-11-05）