王會聰，李 莉，張 含

（河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

雙足第二趾移植再造多手指缺損的療效分析

王會聰，李 莉，張 含

（河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

目的 分析雙足第二趾移植再造多手指缺損的臨床療效。方法 以我院2012年1月 -2014年1月期間收治患者15例多手指缺損患者為例，15例患者均接受雙足第二趾移植手指再造術(shù)，其中再造拇指、食指缺損5例，再造食指、中指缺損8例，1例再造中指、環(huán)指缺損，15例患者共再造30指，對患者的治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果 15例30指均順利完成再造手術(shù)，30指Ⅰ期全部存活，其中有1指在術(shù)后出現(xiàn)血管危象，經(jīng)局部處理后恢復(fù)，8指實施Ⅱ期外觀整形術(shù)，術(shù)后回訪3-24個月，再造指頭知覺恢復(fù)，兩點辨別距離為10mm左右，指功能評價優(yōu)良率為100.0%，雙側(cè)供足外觀對稱，行走時步態(tài)正常，無痛覺。結(jié)論 對于多手指缺損者實施雙足第二趾移植再造可獲得理想的修復(fù)效果，且該方法對供足行走及外觀功能影響小，可將雙足第二趾移植作為多手指缺損再造修復(fù)的首選。

雙足第二趾；移植再造；多手指缺損

近年來，交通及機(jī)械生產(chǎn)意外導(dǎo)致的多指缺損逐年增多，部分?jǐn)嘀赣捎趽p傷嚴(yán)重，并不能適合原位再植，故需要采用其他替代品重建手指形態(tài)及功能[1]。本研究采用雙足第二趾移植再造多手指缺損，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院在2012年1月-2016年1月期間收治的多手指缺損患者15例，排除足趾先天性畸形或外傷后畸形者，排除足背外傷史及外傷性瘢痕、皮膚攣縮、近期足背多次靜脈穿刺史，排除有活動性腳癬及足部有皮膚及血管疾病者[2]。其中男性患者10例，女性患者5例，患者年齡20-48歲，平均年齡（38.5±5.0）歲，致傷原因：車禍傷3例，重物砸傷5例，機(jī)械絞傷7例。本組病例均為單側(cè)手指受損，其中左側(cè)4例，右側(cè)11例，包括1-5指缺損3例，2-5指缺損8例，1-3指缺損2例，3-5指缺損1例和拇指、食指缺損1例。缺損程度Ⅲ級者9例，Ⅳ級者6例。

1.2 手術(shù)方法

15例患者均實施雙足第二趾移植再造術(shù)，在手術(shù)前實施手部X線片檢查手部的骨與關(guān)節(jié)情況，選擇供區(qū)與受區(qū)血管進(jìn)行Doppler血流量儀檢測，了解供區(qū)的血管條件，做好供區(qū)的備皮、配血等術(shù)前準(zhǔn)備，并根據(jù)手指的缺損程度、皮膚和關(guān)節(jié)面的條件，結(jié)合足趾長短和外形在術(shù)前設(shè)計手術(shù)方案。手部手術(shù)與足部手術(shù)同時進(jìn)行，供區(qū)實施硬膜外麻醉，受區(qū)實施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，選取患者仰臥位，手部進(jìn)行清創(chuàng)，做受區(qū)創(chuàng)面的準(zhǔn)備工作[3]。足部手術(shù)根據(jù)患者第一掌骨的殘存長度和第二趾長度，在第二跖骨截骨平面后背設(shè)計復(fù)合組織瓣，根據(jù)設(shè)計采用足背“Y”形切口將皮膚切開，并按照由遠(yuǎn)至近的順序保留皮瓣內(nèi)趾背、跖背及足背靜脈弓使其與大隱靜脈相連續(xù)，將第2趾及皮瓣周圍的靜脈支分離切斷結(jié)扎，將大隱靜脈游離至內(nèi)踝前，結(jié)扎切斷足深支的伴行靜脈，注意保護(hù)附近的動脈與靜脈，在十字韌帶下找出足背動脈，沿著足背動脈走向?qū)⒉糠质猪g帶切開，切斷拇短伸肌腱，將足背動脈、足底深支及其伴行靜脈結(jié)扎切斷，根據(jù)第一跖背動脈的走向做分型結(jié)扎分離，保留第2趾脛側(cè)指背動脈，結(jié)扎拇指腓側(cè)趾背動脈和趾腓側(cè)趾底動脈，游離切斷結(jié)扎第2、3趾間動、靜脈，在足底部做“V”形切口，將V形皮瓣掀起，注意保護(hù)第2趾兩側(cè)的趾底神經(jīng)和動脈，將趾長、趾短伸肌腱分離，并盡量做高位切斷，在跖底切開第2趾趾屈肌腱鞘管，根據(jù)所選定的截骨點將第2跖骨以線鋸鋸斷，切斷第2跖骨附近骨間肌、第2趾與趾及第3趾相連的其他組織，松開止血帶后，將游離組織經(jīng)溫鹽水熱敷恢復(fù)正常血液循環(huán)。在進(jìn)行移植時根據(jù)手部的動脈、靜脈情況，確定足背動脈、大隱靜脈斷蒂的長度后將兩血管切斷，將足趾移植于手部，采用交叉克氏針（不穿過關(guān)節(jié)）或指掌骨鋼板固定骨骼，修復(fù)伸屈肌腱，修復(fù)時將再造手指處于略彎曲位，將趾短伸肌腱與修復(fù)手指短伸肌腱做“8”字縫合，切除趾短伸肌腱，調(diào)節(jié)趾長伸肌腱與修指長伸肌腱張力，并做Tsuger或Kessler法縫合。在進(jìn)血管吻合時注意將橈動脈兩端通過并聯(lián)或足底穿支動脈串聯(lián)的方法重建血運(yùn)，將大隱靜脈與頭靜脈吻合或者將大隱靜脈較粗的分支與掌背側(cè)靜脈吻合，建立靜脈回流[4]。之后將趾神經(jīng)分別與殘端兩側(cè)指神經(jīng)做縫合，閉合創(chuàng)面，若攜帶有足背皮瓣可行中厚皮片移植，應(yīng)用褥式加壓包扎法覆蓋供區(qū)創(chuàng)面[5]。

2 結(jié) 果

本組的15例患者共再造30指，30指均順利完成再造手術(shù)，其中后1指在術(shù)后的24h內(nèi)發(fā)生血管危象，經(jīng)過解痙、熱敷等對癥處理后好轉(zhuǎn)。30指Ⅰ期全部存活，存活率為100.0%，其中有8指在術(shù)后3個月左右實施整形手術(shù)，所有患者術(shù)后均回訪3-24個月，中位回訪時間15.5個月，對所有再造指進(jìn)行功能檢查，再造指的對捏、對掌和屈曲功能均恢復(fù)，且恢復(fù)痛覺、觸覺等功能，兩點辨別距離為10mm左右。使用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會拇、手指再造功能評定標(biāo)準(zhǔn)對再造指的功能進(jìn)行評價，15例患者中有10例為優(yōu)，5例為良，未出現(xiàn)可或者差的情況，再造指功能優(yōu)良率為100.0%。

切取的15例30指趾，有22趾均攜帶部分的足背皮瓣，其中有21例供區(qū)皮瓣成活，1例供區(qū)植皮部分壞死，經(jīng)抗感染、換藥等對癥處理后好轉(zhuǎn)，剩余8趾在跖趾關(guān)節(jié)處或跖骨中斷離斷后實施供區(qū)直接縫合，Ⅰ期愈合。

3 討 論

第二趾移植手指再造術(shù)是目前臨床用于創(chuàng)傷或先天發(fā)育不良等原因?qū)е碌亩嗍种溉笔У淖罴阎委煼椒╗6]。在本次的研究中15例患者年齡為20-48歲之間，均為中青年，對于手指功能恢復(fù)的愿望比較強(qiáng)烈，且對于術(shù)后的外觀要求較高，隨著顯微外科的發(fā)展，手術(shù)的操作更加精細(xì)化，雖然再造指在恢復(fù)后在外觀與功能方面與正常手指仍具有差異，但是仍可使患者獲得較滿意的恢復(fù)效果。

在進(jìn)行第二趾移植手指在造術(shù)時手術(shù)實時機(jī)的選擇非常重要，在本組所選擇的患者中均為多手指毀損，在進(jìn)行多手指再造的情況下，需要在術(shù)前確定最優(yōu)的手術(shù)方案，該手術(shù)對于醫(yī)師的顯微操作技術(shù)有較高的要求，需要2-3組同時進(jìn)行供區(qū)和受區(qū)的手術(shù)，對于施術(shù)者的人員配置也有較高的要求，且多數(shù)患者為劇烈的暴力致傷，患者處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)下，甚至伴有休克的情況，若在急診狀態(tài)下實施手指再造術(shù)，手術(shù)的風(fēng)險性較大，急診操作不利于準(zhǔn)確判斷組織的壞死范圍，無法對手術(shù)方案進(jìn)行精確的設(shè)計容[7]。另外實施手指再造術(shù)選擇第二趾進(jìn)行移植再造，主要是第二趾切取后對足部的功能無影響，足部的供血主要來自脛后動脈和脛前動脈，脛后動脈于內(nèi)踝下出分裂韌帶后分足底內(nèi)側(cè)動脈及足底外側(cè)動脈，脛后動脈出十字韌帶后行至足背，血管的走向為足趾組織移植提供了一個供血系統(tǒng)，另外足部靜脈分深靜脈與淺靜脈兩組，深靜脈與知名動脈伴行，而淺靜脈可共足趾組織移植時切取[8]。第二趾有趾長、斷伸肌腱，有第二趾脛側(cè)、腓側(cè)趾底神經(jīng)，背側(cè)有相應(yīng)的腓深神經(jīng)背側(cè)支，第二趾跖骨、趾關(guān)節(jié)，近側(cè)有趾間關(guān)節(jié)、中節(jié)和遠(yuǎn)則趾間關(guān)節(jié)，這些解剖條件為第二趾的移植提供了解剖基礎(chǔ)，且第二趾為獲得較大面積的手部皮膚缺損的修復(fù)提供了條件。

多手指再造缺損移植術(shù)的再造手指數(shù)量均為2個，若患者為單側(cè)全部手指缺失一般選擇拇指、食指再造或拇指、中指再造，若缺失2-5指，則一般選擇食指、中指再造或中指、環(huán)指再造，主要是對于再造指應(yīng)以精而功能佳為原則，若切取過多足趾，則可對供足的功能造成影響。另外在術(shù)后為促進(jìn)患者的恢復(fù)達(dá)到再造手指的功能要求，減少雙足的并發(fā)癥，應(yīng)及早的進(jìn)行功能鍛煉，一般術(shù)后5-7d即可進(jìn)行手部功能鍛煉，同時可輔以微波物理療法消退腫脹，手術(shù)后當(dāng)天即可鼓勵患者在床上進(jìn)行下肢肌肉和關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，術(shù)后根據(jù)患者的情況逐漸加強(qiáng)鍛煉強(qiáng)度，功能鍛煉強(qiáng)度以患者不感疼痛為宜，以促進(jìn)患者更快的恢復(fù)。

[1]周偉,姚忠軍,胡軍,等.雙足第二趾移植再造多手指缺損的療效分析[J].實用骨科雜志,2014,20(9)∶797-800.

[2]施海峰,芮永軍,陳光,等.足趾移植重建小兒拇手指缺損的體會[J].中華手外科雜志,2014,30(3)∶194-197.

[3]王凱,巨積輝,金光哲等.不犧牲足趾的第二趾皮瓣瓦合再造手指中末節(jié)缺損[J].中華手外科雜志,2016,32(5)∶336-338.

[4]周偉,姚忠軍,胡軍,楊帆,胡炳炎. 雙足第二趾移植再造多手指缺損的療效分析[J]. 實用骨科雜志,2014,(09)∶797-800.

[5]譚慎興,梁曉琴,郭永強(qiáng),王劍利,唐勝建,牛常英. 重塑第二足趾移植再造手指缺損的臨床應(yīng)用及其美學(xué)原理[J]. 中國矯形外科雜志,2014,(14)∶1273-1276.

[6]侯軍,陳百山. 探討游離足趾移植拇手指再造的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2017,(02)∶74-75.

[7]江建中 等 游離足趾移植再造小兒拇手指缺損的臨床研究[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,(05)∶435-436.

[8]陳裕金,謝戰(zhàn)勇. 足趾移植再造手指在嚴(yán)重手外傷、手指缺損的應(yīng)用[J]. 中國初級衛(wèi)生保健,2003,(05)∶86-87.

Clinical analysis of reconstruction of multiple finger defects with double foot and second toe transplantation

WANG Hui-cong, LⅠ Li, ZHANG Han
(Henan Province People's Hospital, Henan Province 450003, China)

Objective To analyze the clinical efficacy of double foot second toe transplantation for reconstruction of multiple finger defects. Methods A total of 15 patients were selected with multi finger defect patients in our hospital during January 2012 -2014 year in January as an example, 15 cases of patients underwent transplantation finger reconstruction second toes, the thumb and index finger defect in 5 cases, reconstruction of the index finger and middle finger defect in 8 cases, 1 cases of reconstruction of the middle finger, ring finger defect. A total of 15 patients with reconstruction of 30 fingers, the treatment effect of patients were analyzed. Results 15 cases were successfully completed 30 finger reconstruction surgery, 30 stage Ⅰ survived, which refers to the 1 vascular crisis occurred after surgery and after local treatment after recovery, 8 refers to the implementation of phase ⅠⅠ appearance of plastic surgery, postoperative follow-up 3-24 months, reconstruction of fingers recovered, the two-point discrimination distance is about 10mm. The functional evaluation of the excellent rate was 100%. For the full appearance of bilateral symmetry, normal gait, no pain. Conclusion To carry out the repair effect of transplantation of two second toes reconstruction can achieve ideal for multi finger defect, and the method for walking function and appearance, the double second toe transplantation as multi finger defect reconstruction repair preferred.

DOI∶ 10.19593/j.issn.2095-0721.2017.08.015