李晶晶++向志鋼++張鈺華++李繼紅++沙永紅

摘 要：完善考核方式，合理、綜合、高效評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床技能，是實(shí)現(xiàn)以考促學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量的重要舉措。本文結(jié)合我校特殊辦學(xué)理念和臨床技能中心特有的管理體制，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段考核進(jìn)行OSCE時(shí)間段細(xì)化、實(shí)施流程細(xì)化及項(xiàng)目設(shè)置細(xì)化，探討研究綜合性考題設(shè)置及符合本院校特色的SP標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用，旨在有效創(chuàng)新臨床實(shí)踐教學(xué)，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

關(guān)鍵詞：OSCE 臨床技能考核 教學(xué)創(chuàng)新 以考促學(xué)

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-1578（2017）01-0044-02

如何全面評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的臨床技能，是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界不斷關(guān)注和研究的問題。目前在美國，60%的院校將OSCE 考試應(yīng)用于學(xué)生臨床能力的考核。[1]我國第二軍醫(yī)大學(xué)[2]及海南醫(yī)學(xué)院等醫(yī)學(xué)院校對(duì)學(xué)生進(jìn)行客觀結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化考核（OSCE），取得了很好成效。[3]OSCE即臨床多站式考評(píng)，又稱客觀結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn)化考試，最早由英國Dundee 大學(xué)的Dr. R. M. Harden于1975 年提出[4]。

吉首大學(xué)是地處湘西的綜合性大學(xué)，有著獨(dú)特的地理位置和辦學(xué)理念。本臨床技能實(shí)踐教學(xué)中心自2007年成立以來，秉持著學(xué)校和學(xué)院的辦學(xué)宗旨，努力搭建專業(yè)技能訓(xùn)練平臺(tái)，不斷探索全面、真實(shí)、客觀評(píng)價(jià)學(xué)生臨床技能水平和綜合素質(zhì)的多站式考核方法，逐步規(guī)范和完善具有本中心特色的OSCE，取得了提高臨床技能教學(xué)質(zhì)量的滿意結(jié)果。實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的特殊和關(guān)鍵時(shí)期，完善的實(shí)習(xí)階段考核對(duì)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)起著質(zhì)的飛躍促進(jìn)。

1 實(shí)習(xí)階段OSCE時(shí)間板塊

1.1 預(yù)備階段

見習(xí)OSCE、臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練OSCE、實(shí)習(xí)前OSCE。

學(xué)生通過見習(xí)首次將理論運(yùn)用于臨床實(shí)踐，首次進(jìn)入全真臨床學(xué)習(xí)環(huán)境，是使學(xué)生能逐漸熟悉并勝任實(shí)習(xí)工作的初級(jí)階段。無考核式見習(xí)易使學(xué)生停留于形式化，OSCE的設(shè)置有利于提高見習(xí)成效。

臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練是實(shí)習(xí)必修課，是提高臨床醫(yī)學(xué)生專業(yè)自信的基礎(chǔ)。扎實(shí)的理論知識(shí)和精湛的專業(yè)技能，是一名合格醫(yī)生不可或缺的必備條件。強(qiáng)化訓(xùn)練以O(shè)SCE結(jié)束，不僅能在訓(xùn)練初期給參訓(xùn)學(xué)生施壓以保證訓(xùn)練成效，學(xué)生還能通過考核查漏補(bǔ)缺，以考促學(xué)。

通過臨床技能學(xué)習(xí)、見習(xí)和強(qiáng)化訓(xùn)練，學(xué)生開始準(zhǔn)備正式進(jìn)入實(shí)習(xí)階段?？己耸菣z驗(yàn)學(xué)習(xí)成效和促進(jìn)學(xué)習(xí)的有效方式。實(shí)習(xí)前OSCE有利于學(xué)生明確自身的薄弱面，便于學(xué)生在正式進(jìn)入實(shí)習(xí)崗位前進(jìn)行針對(duì)性專業(yè)技能強(qiáng)化，提高實(shí)習(xí)自信，有助于更好適應(yīng)實(shí)習(xí)角色。

1.2 實(shí)習(xí)階段

實(shí)習(xí)出科OSCE、實(shí)習(xí)總階段OSCE、畢業(yè)考OSCE。

學(xué)生正式進(jìn)入實(shí)習(xí)階段，完全以一名準(zhǔn)醫(yī)生的角色參加臨床工作。一年度的實(shí)習(xí)歷程，在臨床各部門各科室快速輪轉(zhuǎn)，每天都將接受大量綜合專業(yè)知識(shí)的灌輸，臨床思維被快速挖掘和發(fā)散?？剖铱己嗽趯W(xué)生實(shí)習(xí)生涯中起著關(guān)鍵的量化標(biāo)桿，出科OSCE有利于培養(yǎng)學(xué)生預(yù)習(xí)→實(shí)踐→小結(jié)→復(fù)習(xí)→考核→總結(jié)的有效學(xué)習(xí)模式，有利于促使臨床知識(shí)及時(shí)鞏固和強(qiáng)化。 完善的實(shí)習(xí)階段教學(xué)管理模式，能使臨床醫(yī)學(xué)生的專業(yè)綜合能力得到質(zhì)的飛躍性提高。

如同中考，在一年的實(shí)習(xí)中期階段對(duì)所有實(shí)習(xí)生進(jìn)行OSCE考核。 臨床實(shí)踐始于理論而有別于理論，歸根于教學(xué)而有異于教學(xué)。此階段OSCE，使理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，使臨床與教學(xué)相互協(xié)助，學(xué)生學(xué)于臨床而不亂于臨床，不僅有利于促進(jìn)實(shí)習(xí)成效，還有助于正化實(shí)習(xí)風(fēng)氣，扼殺松懈和惰性。

畢業(yè)階段，學(xué)生基本將重心轉(zhuǎn)向考研和找工作，浮躁之風(fēng)很容易傳染和放大，重理論輕技能現(xiàn)象突出。OSCE同以上各階段，是良好的促學(xué)措施，更有助畢業(yè)生順利通過研究生復(fù)試及招聘考試。

2 各時(shí)間段OCSE實(shí)施流程

制訂見習(xí)OSCE計(jì)劃→各學(xué)科負(fù)責(zé)人分別組織課程參與教師及醫(yī)院見習(xí)帶教老師統(tǒng)一制訂OSCE評(píng)分細(xì)則→見習(xí)末期，由見習(xí)學(xué)科教師及醫(yī)院見習(xí)帶教老師共同對(duì)學(xué)生見習(xí)進(jìn)行考核→將成績按比例計(jì)入該學(xué)科期末考試總成績。

臨床技能中心將臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練及實(shí)習(xí)前OSCE制訂入學(xué)期計(jì)劃→技能中心制訂OSCE評(píng)分細(xì)則并按計(jì)劃嚴(yán)格執(zhí)行考核→將成績單列入學(xué)生成績系統(tǒng)（實(shí)習(xí)前OSCE合格，才能進(jìn)入實(shí)習(xí)崗位，未達(dá)標(biāo)者需繼續(xù)留校學(xué)習(xí)直至合格）。

實(shí)習(xí)科室將OSCE制訂入帶教計(jì)劃→出科前，由負(fù)責(zé)教學(xué)的科主任組織科室老師開展考核→將考核成績列入學(xué)生出科意見→合格者才能輪轉(zhuǎn)下一科室，未達(dá)標(biāo)者需延長實(shí)習(xí)時(shí)間，直至符合條件。

實(shí)習(xí)辦將OSCE制訂入年度實(shí)習(xí)工作計(jì)劃→實(shí)習(xí)中期，由實(shí)習(xí)辦組織專業(yè)課老師及實(shí)習(xí)醫(yī)院各科室教學(xué)老師開展考核任務(wù)→將成績單列入學(xué)生成績系統(tǒng)→考核合格者才能按時(shí)返校，未達(dá)標(biāo)者需延長實(shí)習(xí)時(shí)間，直至符合條件。

教務(wù)辦將OSCE制訂入畢業(yè)考核計(jì)劃→出科前，由負(fù)責(zé)教學(xué)的科主任組織科室老師開展考核→將考核成績列入學(xué)生出科意見→合格者才能輪轉(zhuǎn)下一科室，未達(dá)標(biāo)者需延長實(shí)習(xí)時(shí)間，直至符合條件。

3 OCSE項(xiàng)目設(shè)置

見習(xí)階段：病史采集、體格檢查、人文技能、醫(yī)院規(guī)章制度及各專科工作職責(zé)及工作內(nèi)容和工作方法等。

臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練：病史采集、體格檢查、心電圖、閱片、心肺復(fù)蘇、換藥、縫合、包扎、無菌術(shù)、人文技能等臨床基本技能。

實(shí)習(xí)前技能考核：穿刺術(shù)、穿脫隔離衣、吸氧、吸痰、插胃管、病史采集、體格檢查、心電圖、閱片、導(dǎo)尿術(shù)、助產(chǎn)術(shù)、心肺復(fù)蘇、換藥、縫合、包扎、無菌術(shù)、人文技能等臨床技能。

實(shí)習(xí)出科考核：病史采集、病例分析、病歷書寫、體格檢查、人文技能、相關(guān)?？戚o助檢查、科室工作流程等。

畢業(yè)考：病史采集、病例分析、體格檢查、心電圖、閱片、心肺復(fù)蘇、換藥、縫合、包扎、無菌術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、助產(chǎn)術(shù)、穿刺術(shù)、穿脫隔離衣、吸氧、吸痰、插胃管、人文技能等臨床技能。

OSCE項(xiàng)目設(shè)置，跟隨不同專業(yè)學(xué)科及不同階段而變化，實(shí)踐與理論緊密結(jié)合。病史采集和體格檢查等臨床基本技能貫穿始終，使學(xué)生在充分掌握基本技能的基礎(chǔ)是熟練專業(yè)技能。

4 SP標(biāo)準(zhǔn)化病人在OSCE中的運(yùn)用

SP標(biāo)準(zhǔn)化病人能有效提高考核的綜合性和靈活性。我中心每學(xué)年從實(shí)習(xí)生中選拔出一批優(yōu)秀志愿者進(jìn)行“SP專業(yè)培訓(xùn)”，通過指導(dǎo)訓(xùn)練、板書演習(xí)、脫稿扮演、角色互換、驗(yàn)收考核等，再精選出優(yōu)秀代表參加OSCE。實(shí)踐中心老師負(fù)責(zé)督促SP的規(guī)范性，保障有效運(yùn)行。OSCE前，由中心再次針對(duì)不同項(xiàng)目及不同考題給相關(guān)SP進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn)，發(fā)放統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。OSCE過程中，由SP直接參與考核和評(píng)分，指導(dǎo)老師進(jìn)行監(jiān)督和審核。SP主要運(yùn)用的項(xiàng)目有：病史采集、體格檢查和包扎等。

根據(jù)美國醫(yī)學(xué)院校的課程安排，96%的院校運(yùn)用不同的標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patient，SP）形式評(píng)價(jià)臨床技能。[5]我校地處湘西，在有限的教學(xué)資源里，如何創(chuàng)造出有效SP并有效地運(yùn)用于教學(xué)，一直是個(gè)難題。從高年級(jí)學(xué)生中挑選優(yōu)秀志愿者進(jìn)行專業(yè)化SP培訓(xùn)，是有效的舉措，我中心近幾年實(shí)施并取得了好的成效。

SP的運(yùn)用增強(qiáng)了OSCE的綜合性和靈活性，促進(jìn)教學(xué)的同時(shí)，大大節(jié)省了教學(xué)資源，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)起到雙向效應(yīng)，不僅有效促學(xué)參考成員，還大大提升了SP作為高年級(jí)學(xué)者的自身。

5 綜合性考題設(shè)置及綜合性考核方式在OSCE中的運(yùn)用

5.1 靈活設(shè)置考題

生硬的考題如同簡單的命令，能指示考生進(jìn)行相關(guān)技能考核，但促學(xué)成效不大。口令式命題易使學(xué)生套進(jìn)應(yīng)試的牢籠，如同教科書脫離實(shí)踐，意義不大。盡量避免直接明了的考題，以病例形式呈現(xiàn)各項(xiàng)目題干，引導(dǎo)考生思考問題和發(fā)散臨床思維，提高考題的綜合性和臨床高仿真性。

5.2 筆試與SP的靈活轉(zhuǎn)換

全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核，病史采集和病例分析均為筆試部分。在網(wǎng)絡(luò)大爆炸時(shí)代，歷年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試真題及考官手持本滿天飛，一成不變的筆試過于死板，絕大多數(shù)學(xué)生容易進(jìn)入應(yīng)試狀態(tài)，一頭扎進(jìn)萬能模版，不利于臨床思維培養(yǎng)，不利于知識(shí)的全面掌握。

同一項(xiàng)目，以不同形式變換考核方式，筆試與SP交錯(cuò)，有效打擊學(xué)生猜題的應(yīng)試心態(tài)。讓模版引導(dǎo)臨床思維、服務(wù)于專業(yè)學(xué)習(xí)，而不是局限和固死。

5.3計(jì)算機(jī)和模型的運(yùn)用

充分利用計(jì)算機(jī)的題海和便捷功能，運(yùn)用于心電圖、閱片等項(xiàng)目，提高OSCE的信度和效度。充分利用高科技模型，為OSCE提供高仿臨床環(huán)境。

應(yīng)試教育是符合中國國情的教育方式，OSCE的運(yùn)用能大大提高以考促學(xué)的教學(xué)目的。臨床多站式考試彌補(bǔ)了傳統(tǒng)考試的不足，能夠更好地評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)臨床技能掌握和運(yùn)用的情況。[6]在我國規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，推行“5+3”模式的醫(yī)學(xué)教育背景下，本項(xiàng)目將OSCE貫穿于整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段，從時(shí)間段安排、流程方案實(shí)施、項(xiàng)目設(shè)置、SP運(yùn)用、綜合題型和考核方式改革等多方面不斷探討，總結(jié)利弊，改善不足，進(jìn)一步規(guī)范和完善具有本中心特色的OSCE，促進(jìn)了實(shí)踐教學(xué)評(píng)價(jià)的有效改革和創(chuàng)新。因地域和管理體制的特殊性，一些細(xì)節(jié)仍需進(jìn)一步探討，特別是與臨床管理與教學(xué)的配合，有待繼續(xù)研究和完善。

參考文獻(xiàn)：

[1] 安仲明摘譯.評(píng)定法國醫(yī)學(xué)生的臨床科學(xué)知識(shí)：美國全國醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)（NBME） 和法國醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合會(huì)之間的合作研究[J].復(fù)旦教育論壇，2004（2）：96.

[2] 栗景峰，龔海峰，等.臨床多站式考評(píng)（OSCE）在研究生臨床技能考核中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（4）：707-709.

[3] 周小強(qiáng)，趙小玲，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試在醫(yī)學(xué)生技能實(shí)踐中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，18（5）：718-720.

[4] Lasya G，Susan S. Evaluation competence in medical students[J].AMA，2004，291（17）：2143-2151.

[5] 安淑媛，張陽，等.OSCE 在臨床技能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（3）：251-252.

[6] 栗景峰，龔海峰，等.臨床多站式考評(píng)（OSCE）在研究生臨床技能考核中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（4）：707-709.