趙 剛，賈 淼，趙紅莉，魯曉嵐，郭曉燕，王進(jìn)海，董 蕾

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

創(chuàng)作性思維在消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)模式中的應(yīng)用

趙 剛，賈 淼，趙紅莉，魯曉嵐，郭曉燕，王進(jìn)海，董 蕾*

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

探討教師的創(chuàng)作性思維結(jié)合PBL教學(xué)模式在消化系統(tǒng)疾病教學(xué)中的應(yīng)用。消化系統(tǒng)疾病內(nèi)容多且繁雜，通過引入PBL教學(xué)模式，同時(shí)結(jié)合任課教師的創(chuàng)作性思維，能使學(xué)生充分理解并掌握這部分內(nèi)容，逐漸形成舉一反三的思維模式并培養(yǎng)科學(xué)合理的學(xué)習(xí)方法。

PBL教學(xué)模式；消化系統(tǒng)疾?。粍?chuàng)作性思維

教師、學(xué)生和問題是PBL教學(xué)模式中3個(gè)至關(guān)重要的因素，“充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，挖掘其學(xué)習(xí)潛力”是PBL教學(xué)模式的靈魂[1]。根據(jù)WHO（世界衛(wèi)生組織）報(bào)告，全球目前約有1 700余所醫(yī)學(xué)院校采用PBL教學(xué)模式，該模式是目前西方醫(yī)學(xué)教育的主流模式之一，并逐步向全世界推廣[2]。我國臺灣及香港地區(qū)較早采用PBL教學(xué)模式，大陸地區(qū)近年來逐漸開展的PBL教學(xué)活動(dòng)亦主要借鑒該兩處地區(qū)的模式與經(jīng)驗(yàn)。

消化內(nèi)科作為傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)中“三大科”之一，其教學(xué)內(nèi)容繁雜，涉及基礎(chǔ)知識面較廣，同時(shí)對任課教師及包括五年制、七年制及八年制醫(yī)學(xué)生在內(nèi)的眾多學(xué)習(xí)者均提出了不小的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)教學(xué)法比較重視知識的系統(tǒng)傳授，在授課過程中形成了以教師為中心的教學(xué)模式，任課教師的授課技巧甚至授課藝術(shù)在一定程度上可反映教學(xué)效果的好壞；傳統(tǒng)教學(xué)法對于學(xué)生的主要要求是理解與識記，可能識記更為重要，客觀上造成學(xué)生普遍處于機(jī)械性被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，缺乏自主學(xué)習(xí)的動(dòng)力與能力，不利于其綜合素質(zhì)的培養(yǎng)[3]。PBL是以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的教學(xué)模式，目的是充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生在掌握理論知識的同時(shí)提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，從而逐漸提高學(xué)生的綜合素質(zhì)[4]。

消化系統(tǒng)疾病除與大多數(shù)內(nèi)科疾病一樣會涉及病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)等諸多學(xué)科知識，其相對獨(dú)特的一些檢查與治療方法還會涉及胃腸動(dòng)力學(xué)和消化內(nèi)鏡學(xué)等學(xué)科知識，如何更好地發(fā)揮PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢，使學(xué)生輕松掌握消化系統(tǒng)疾病知識并靈活運(yùn)用將是消化系統(tǒng)任課教師的重要任務(wù)。通過三年多的PBL臨床教學(xué)實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)，任課教師雖然在PBL教學(xué)過程中“話語權(quán)”少了，但“說話的分量”更重了，我們應(yīng)該充分發(fā)揮自己的創(chuàng)作性思維，以更加簡練的語言為學(xué)生總結(jié)學(xué)習(xí)的方法與技巧，逐漸使學(xué)生掌握學(xué)習(xí)方法與規(guī)律?，F(xiàn)將筆者創(chuàng)作性思維在消化系統(tǒng)疾病PBL臨床教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)與心得體會介紹如下，不妥之處供同仁進(jìn)一步商榷。

1 由肝硬化“一高一低”所產(chǎn)生的引申聯(lián)想

肝硬化、原發(fā)性肝癌及肝性腦病等是消化系統(tǒng)疾病中非常重要的授課內(nèi)容，在這些疾病的PBL教學(xué)中，學(xué)生不可避免要學(xué)習(xí)并討論到肝功能的相關(guān)知識，如膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、球蛋白等是怎么變化的？有什么樣的規(guī)律？門靜脈高壓是怎么形成的？它都有哪些臨床表現(xiàn)？這些都是學(xué)生非常關(guān)注且可能會遇到困惑的問題。經(jīng)過反復(fù)思考，筆者對肝硬化進(jìn)行總結(jié)：凡涉及肝硬化的問題，我們首先要有“一高一低”的概念，“一高”就是“門靜脈高壓”，“一低”就是“肝功能減低”，其次再去分析門靜脈高壓和肝功能減低各自又有哪些具體表現(xiàn)。對于肝硬化、原發(fā)性肝癌以及肝性腦病之間的關(guān)系，筆者是這樣解釋的：肝硬化和原發(fā)性肝癌如果出現(xiàn)比較明顯的肝功能減低，再結(jié)合一些誘發(fā)因素均可能并發(fā)肝性腦??；而大部分原發(fā)性肝癌患者是通過“肝炎—肝硬化—肝癌”這一進(jìn)展模式演變而來。這樣可以為學(xué)生整理一條有關(guān)肝病的比較清晰的學(xué)習(xí)模式與路線圖。

2 “酶膽分離”的再延伸

同樣是發(fā)生在嚴(yán)重肝病患者身上的“膽酶分離”現(xiàn)象，其通常是指在肝炎發(fā)展過程中，由于肝細(xì)胞大量壞死，肝臟對膽紅素的處理能力下降，因此出現(xiàn)膽紅素持續(xù)快速上升；同時(shí)轉(zhuǎn)氨酶由于進(jìn)行性耗竭，逐漸出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降。這種膽紅素進(jìn)行性升高而轉(zhuǎn)氨酶不升反降的現(xiàn)象就是“膽酶分離”，此現(xiàn)象的出現(xiàn)一般提示肝病患者預(yù)后較差。

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)另外一個(gè)常見、多發(fā)且往往較為嚴(yán)重的疾病。在學(xué)習(xí)過程中，筆者十分重視淀粉酶在急性胰腺炎診斷與治療中的作用。雖然教科書中有提到“血清淀粉酶超過正常值3倍可確診為急性胰腺炎。淀粉酶的高低不一定反映病情輕重，出血壞死型胰腺炎淀粉酶值可正?；虻陀谡！?。但部分學(xué)生仍從主觀直覺出發(fā)，認(rèn)為淀粉酶越高可能胰腺炎患者的病情越嚴(yán)重。針對此種情況，筆者總結(jié)出如何客觀分析淀粉酶“價(jià)值”的方法：淀粉酶只可能具有定性價(jià)值（判斷疾病存在與否），不具有定量意義（評估疾病嚴(yán)重程度）。進(jìn)一步解釋其原因，就如同“膽酶分離”現(xiàn)象，對出血壞死型胰腺炎患者，由于能夠正常分泌淀粉酶的胰腺組織越來越少，所以隨著病情持續(xù)惡化，淀粉酶可能逐漸下降。

3 形象思維法的應(yīng)用

“Cullen征”指在部分急性重癥胰腺炎患者中，因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，導(dǎo)致臍周圍皮膚呈青紫色的現(xiàn)象。而有為數(shù)不少的學(xué)生將其解釋為“導(dǎo)致兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色的現(xiàn)象”，即“Grey-Turner征”的內(nèi)容。針對此種情況，筆者每次給學(xué)生講課時(shí)均會強(qiáng)調(diào)：“Grey-Turner”其實(shí)是兩個(gè)外國人的名字，所以它肯定是出現(xiàn)在兩側(cè)脅腹部，“一人一邊”；“Cullen”的漢語諧音是“窟窿”，而肚臍原本就是個(gè)“窟窿”。經(jīng)過這種形象思維加工過的知識點(diǎn)，再也不會有學(xué)生將其遺忘或者混淆。

4 將“眼睛”裝入“套子”里的膠囊內(nèi)鏡

消化內(nèi)鏡技術(shù)是消化系統(tǒng)疾病診療最為有力的“武器”之一，正是因?yàn)橛辛宋改c鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、經(jīng)口肌切開術(shù)等消化內(nèi)鏡診療技術(shù)，消化內(nèi)科疾病譜范圍正在悄然擴(kuò)大，例如膽總管結(jié)石、胃腸道早癌及黏膜下腫瘤等傳統(tǒng)外科領(lǐng)域疾病均可通過合理的消化內(nèi)鏡技術(shù)得到有效治療。消化內(nèi)鏡已然成為消化科醫(yī)師不可或缺的“第三只眼”，因此，對于每一屆學(xué)生，我們均會詳細(xì)介紹現(xiàn)有的消化內(nèi)鏡技術(shù)。而許多學(xué)生將膠囊內(nèi)鏡作為消化內(nèi)鏡的典型代表。在一次消化道出血病例的PBL教學(xué)中，就有學(xué)生提出將膠囊內(nèi)鏡檢查作為判斷患者出血部位及病因的首選檢查，當(dāng)時(shí)獲得數(shù)位學(xué)生支持，其依據(jù)是“膠囊內(nèi)鏡無痛苦，同時(shí)可以對全胃腸道進(jìn)行檢查，優(yōu)勢比較明顯”。針對這種情況，筆者向?qū)W生詳細(xì)介紹：膠囊內(nèi)鏡是將攝像頭裝入“空膠囊”中做成的，既然是將“眼睛”裝入了“套子”里，那它肯定會有明顯的局限性，其設(shè)計(jì)之初主要是為了小腸疾病的檢查，而膠囊在被吞服后6～8秒即通過食管進(jìn)入胃內(nèi)，想要在不足10秒的時(shí)間內(nèi)拍照記錄整個(gè)食管的情況幾乎不可能，而膠囊內(nèi)鏡在胃腔內(nèi)遇到的情況可能更為復(fù)雜，胃腔相對小腸空間較廣闊，其中可能存留不少液體成分，這些因素都可能直接影響膠囊內(nèi)鏡觀察的效果。等膠囊運(yùn)行到了結(jié)腸部位，其儲存電力已無法保證對全結(jié)腸及直腸進(jìn)行充分檢查，更為重要的是，無論在什么部位發(fā)現(xiàn)病變，膠囊內(nèi)鏡均無法實(shí)施活檢取材?？傮w而言，當(dāng)高度懷疑小腸疾病或經(jīng)過胃腸鏡檢查已經(jīng)排除上消化道及結(jié)腸病變后可考慮安排膠囊內(nèi)鏡檢查。

5 結(jié)腸鏡檢查前的“手”（首）要任務(wù)

對于進(jìn)入消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生而言，進(jìn)一步了解消化內(nèi)鏡檢查及治療適應(yīng)證和各種內(nèi)鏡下診療的操作流程等均十分重要。我們目前的臨床實(shí)際工作中，結(jié)腸鏡檢查前“肛門指檢”這一項(xiàng)已被很多人所遺忘，大家更為關(guān)注的是單人結(jié)腸鏡操作到達(dá)回盲部所用的最短時(shí)間和結(jié)直腸早癌的發(fā)現(xiàn)，因此，筆者在給學(xué)生講課的時(shí)候每次都會提到結(jié)腸鏡檢查前的“手”（首）要任務(wù)，即“肛門指檢”：首先這項(xiàng)操作具有一定的“擴(kuò)肛”作用，可在一定程度上減輕患者后續(xù)插鏡時(shí)肛門局部的痛感；其次我們可能還會發(fā)現(xiàn)一些特殊情況，例如直腸靠近肛門口的狹窄性病變，它提示在插入內(nèi)鏡時(shí)一定要緩慢并保持視野清晰，避免盲目插鏡引起直腸黏膜損傷出血甚至穿孔等并發(fā)癥。

[1]王沁萍，陳向偉，李軍紀(jì)．我國高等醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)模式應(yīng)用的研究現(xiàn)狀[J]．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13（12）：1071-1074．

[2]陳麗虹，周莉，吳清泉，等．PBL教學(xué)模式效果評價(jià)及思考[J]．中國遠(yuǎn)程教育，2013（1）：70-73．

[3]車春莉，郭慶峰，張一梅，等．PBL教學(xué)模式在中國高等醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用的思考[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（1）：126-127．

[4]王志勇，付金龍，李國熊．PBL教學(xué)模式在消化內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果[J]．教育教學(xué)論壇，2012（26）：6-7．

（*通訊作者：董蕾）■

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