陸慧+王建明+尤華+樊宏+劉思浚

摘 要：在新一輪醫(yī)療體制改革和“健康中國”國家策略的推動下，我國基層衛(wèi)生服務(wù)得到快速發(fā)展。但衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量和能力的不足正成為制約衛(wèi)生體制改革和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸。研究通過文獻綜述，分析比較國內(nèi)外基于勝任力的社區(qū)衛(wèi)技人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗，從而提出加強我國社區(qū)衛(wèi)技人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的策略建議。

關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)技人員；繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；勝任力

中圖分類號：G726 文獻標(biāo)識碼：A

隨著我國深化推行以“基層為重點”的衛(wèi)生與健康工作方針，進一步落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)，基層衛(wèi)生技術(shù)人才數(shù)量與質(zhì)量不足的矛盾日益突出。2012年，我國每萬人口全科醫(yī)師數(shù)為1.07，未達到平均每5000服務(wù)人口配備1名全科醫(yī)師的要求。我國社區(qū)衛(wèi)技人員有38.7萬人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占43.3%，注冊護士33.2%，醫(yī)護比未達1：1。衛(wèi)技人員學(xué)歷以大專（40.9%）和中專（34.1%）為主，職稱以師級/助理（32.8%）和士級（27.1%）為主，這與WHO倡導(dǎo)的中等發(fā)達國家人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)，即高級、中級和初級職稱人員比例1：3：1相比，仍存在較大差距。與此同時，我國全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)院校教育和畢業(yè)后教育尚未普及，現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)技人員大多數(shù)是通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)形式進入全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，全科醫(yī)療護理技能并不全面。為居民提供“六位一體”基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)健康“守門人”，亟需一支服務(wù)能力較強、素質(zhì)較高的隊伍，通過加強終身職業(yè)醫(yī)學(xué)教育來提升社區(qū)衛(wèi)技人員服務(wù)的能力顯得尤為重要，也是較短時間內(nèi)發(fā)展這支隊伍的重要途徑和根本方法。

一、社區(qū)衛(wèi)技人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（Continuing medical education， CME）是一種以學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)、新方法為途徑，以提高專業(yè)水平、使用醫(yī)療技術(shù)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展為目的的終生教育形式，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系的重要組成部分，也是培養(yǎng)和造就掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識的專業(yè)技術(shù)人才的關(guān)鍵。

我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作開始于20世紀(jì)80年代初， 1991年第一部繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的法規(guī)性文件《繼續(xù)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育暫行規(guī)定》，加快了在全國開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的步伐。1999年衛(wèi)生部頒發(fā)了《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，當(dāng)年12月組織召開我國首次“全國全科醫(yī)學(xué)教育工作會議”，積極推動發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育，至此我國全科醫(yī)師培訓(xùn)體系基本形成了以國家培訓(xùn)中心為龍頭，省級培訓(xùn)中心為骨干的全國全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)。各地以不同形式對城市社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)生、護士開展了全科醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)。

近幾年中央對城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生加大了工作力度，在經(jīng)濟投入和建設(shè)方面都有較大的進展。衛(wèi)生部于2006年4月又重新擬定了《全科醫(yī)生、社區(qū)護士崗位培訓(xùn)大綱》，進一步規(guī)定了培訓(xùn)內(nèi)容，從教學(xué)形式上看，逐漸趨于合理化，為全科醫(yī)學(xué)教育體系建設(shè)完善提供了基礎(chǔ)。2011年7月，國務(wù)院出臺了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，國家衛(wèi)計委、教育部2012年組織制定了《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，2016年繼續(xù)頒發(fā)了《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)實施意見（試行）》，我國的全科衛(wèi)生服務(wù)人員隊伍發(fā)展正在逐步邁向制度化軌道化建設(shè)。

當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)教育的普及率較高，參加者對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育整體效果基本滿意，但也同時存在諸多關(guān)鍵問題需要解決。一些相關(guān)評價研究結(jié)果顯示，現(xiàn)有教育脫離社區(qū)實際需求、重點不突出和缺乏實踐機會的問題非常突出。社區(qū)衛(wèi)技人員的哪些衛(wèi)生服務(wù)知識和技能最薄弱？需要哪些內(nèi)容的培訓(xùn)？哪些教育組織形式和實施方法更喜聞樂見？這些研究確實較少。在沒有掌握實際需求的情況下，相關(guān)部門組織繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育有時只能依靠主觀判斷。

許多繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容并沒有依據(jù)全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)醫(yī)療的特點來設(shè)計。一方面，習(xí)慣將各種?？浦R簡單拼湊在一起，甚至是直接讓全科醫(yī)生參加?？频睦^續(xù)醫(yī)學(xué)教育。這雖然能在一定程度上傳播新知識、新技術(shù)和新方法，但造成了“社區(qū)需要的學(xué)不到、學(xué)到的社區(qū)又不能開展”的窘境。另一方面，片面強調(diào)全科醫(yī)生知識的全面性，導(dǎo)致培訓(xùn)內(nèi)容多而雜，無法突出重點和崗位需求。參加者對內(nèi)容重復(fù)、培訓(xùn)時間長的項目不滿更強烈。以理論授課為主的傳統(tǒng)模式，又使參加者缺少操作和實踐機會，降低了培訓(xùn)的質(zhì)量。此外，社區(qū)衛(wèi)技人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育缺乏有效的管理和評價、經(jīng)費投入不足與地區(qū)間發(fā)展不平衡的問題也比較突出。

二、國外基于勝任力的社區(qū)衛(wèi)技人員繼續(xù)教育分析

全科醫(yī)學(xué)在有些國家（如美國、加拿大等）也稱為家庭醫(yī)學(xué)，是受多數(shù)國家政府重視的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之一。這些國家都在開展以加強崗位勝任力為目標(biāo)的社區(qū)衛(wèi)技人員教育培養(yǎng)。勝任力（competency） 是指一個人經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練后勝任特定崗位所應(yīng)具備的所有品質(zhì)的綜合，這些品質(zhì)能夠讓其在特定的工作、職位或情境中表現(xiàn)出優(yōu)異的績效。按照由低至高的順序，勝任力通?？梢苑譃閯訖C、特質(zhì)、自我概念、知識和技能。勝任力分析從發(fā)掘個體深層次勝任特征入手來考察個體素質(zhì)，強調(diào)個人、崗位與組織的動態(tài)匹配關(guān)系，強調(diào)個體在工作中的表現(xiàn)和對崗位的適應(yīng)程度。

勝任力模型（competency model）的研究在國外起步較早。1973年，Mc-Clelland發(fā)表了“測量勝任力而不是智力”一文，首次應(yīng)用行為事件訪談法發(fā)現(xiàn)了人際敏感性和對他人積極期待等潛在的特征能夠帶來優(yōu)秀的績效，并建立了選拔優(yōu)秀外交官的特征模型。另有學(xué)者提出勝任力的洋蔥模型和冰山模型，并建立了勝任力素質(zhì)模型詞典和數(shù)據(jù)庫。建立勝任力模型目前認為通常包括三個要素，即勝任力的名稱、勝任力的定義和行為指標(biāo)的等級。勝任力模型已被廣泛應(yīng)用于各領(lǐng)域人才戰(zhàn)略規(guī)劃、招聘選拔、培訓(xùn)開發(fā)、考核晉升和績效管理等各個環(huán)節(jié)。在繼續(xù)教育領(lǐng)域，“基于勝任力”已成為一個重要的目標(biāo)理念。

2002年，世界家庭醫(yī)生組織（WONCA） 在瑞士初級衛(wèi)生保健學(xué)院（Swiss College of Primary Care）的研究基礎(chǔ)上，提出了全科醫(yī)生核心勝任力模型即WONCA樹（WONCA tree）模型。該模型的樹根是模型應(yīng)用時應(yīng)考慮的情景（contextual）、態(tài)度（attitudinal）和科學(xué)（scientific）3個方面的基本特征，樹干是勝任力所涉及的臨床任務(wù)（clinic task）、與患者溝通（communication with the patients）以及全科醫(yī)療管理（management of the practice）3個領(lǐng)域，樹枝和樹葉是3領(lǐng)域下各6個方面的核心勝任力。2005年該模型又進行了修訂和完善。包括了全科醫(yī)生必須掌握的11個方面能力，并被歸納為6個方面的核心勝任力： 初級衛(wèi)生保健管理、以人為中心的照顧、解決具體問題的技能、綜合處理、社區(qū)導(dǎo)向和整體分析。

在勝任力模型的框架下，美國全科醫(yī)學(xué)會為了適應(yīng)社會需求和醫(yī)學(xué)發(fā)展，要求從事全科醫(yī)學(xué)的衛(wèi)技人員必須接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，從而補充新知識、新理論、新方法和新技能。每一名全科醫(yī)生在3年的實習(xí)期結(jié)束后，還必須進行每年50小時的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，但可以通過不同的渠道完成，包括國內(nèi)各地區(qū)的課堂教育、函授、電話和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)服務(wù)，許多全科醫(yī)生就通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進行討論、交流和解決問題。

英國的社區(qū)衛(wèi)技人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育采取CRISISS模式。所謂CRISISS，是7個單詞合成的縮寫，即： C（convenience），便利，英國通過“遠程學(xué)習(xí)計劃”對全科醫(yī)生進行培訓(xùn)；R（relevance），相關(guān)，繼續(xù)教育內(nèi)容應(yīng)當(dāng)和醫(yī)生的工作緊密相關(guān)，是實踐中重要的方面；I（individualization），個體化，滿足不同地區(qū)、不同教育背景和不同專業(yè)人員的教育需求；S（selfassessment），自我評價，這主要通過多選題或病人處理問題（PMP）等測試方法來實施；I（interest），興趣，遠程教育項目向?qū)W員提供了有關(guān)病人處理問題的反饋系統(tǒng)；S（speculation），反思，重視有爭議的復(fù)雜的社區(qū)臨床問題；S（systematic），系統(tǒng)化，學(xué)員應(yīng)當(dāng)了解一定時期后計劃學(xué)習(xí)哪些題目，為什么包括這些題目。

三、我國基于勝任力的社區(qū)衛(wèi)技人員培養(yǎng)及研究進展

國內(nèi)的相關(guān)研究盡管起步較晚，但也取得了較好的研究成果。鄭嬋嬌等對廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)查顯示，衛(wèi)技人員的服務(wù)能力自我評價較低，相關(guān)知識和技能掌握情況并不理想。其他研究較多以全科醫(yī)生為對象，探討勝任力模型要素特征。

金麗嬌等對某省5個城市的全科醫(yī)生進行問卷調(diào)查，構(gòu)建了6個因子的城市社區(qū)全科醫(yī)生勝任力模型，要素包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力、綜合管理能力、職業(yè)責(zé)任感、基本醫(yī)療服務(wù)能力、良好的道德修養(yǎng)和人際溝通能力。

馬志強等對江蘇省鎮(zhèn)江市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生勝任力素質(zhì)模型包括了人力資本、心理資本和關(guān)系資本3個維度。

唐云等研究了基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師工作特點，分析了其應(yīng)當(dāng)具備包括廣博的臨床學(xué)科知識、良好的人際關(guān)系和工作協(xié)調(diào)能力以及高度的工作熱情的勝任要求。

潘艷等提出全科醫(yī)師在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)具備全面的專業(yè)知識、高尚的職業(yè)道德、良好的語言表達及溝通能力和綜合的人文素質(zhì)。

左朝輝等提出社區(qū)全科醫(yī)師應(yīng)該具備全面的專業(yè)知識和嫻熟的業(yè)務(wù)技能、強烈的人文情感和高尚的職業(yè)道德、良好的表達能力和溝通技巧、出色的管理能力以及執(zhí)著的科學(xué)精神。

楊秀木等所構(gòu)建的農(nóng)村全科醫(yī)生勝任素質(zhì)模型包括9個維度：基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力、臨床基本能力、信息管理能力、系統(tǒng)能力、人際溝通與團隊合作能力、非醫(yī)學(xué)知識、個人特質(zhì)、職業(yè)道德能力、心理適應(yīng)性。

目前，極少地區(qū)將勝任力模型系統(tǒng)化地應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)技人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的實踐工作中。

四、加強我國基于勝任力的社區(qū)衛(wèi)技人員繼續(xù)教育對策建議

（一）繼續(xù)教育應(yīng)以提高社區(qū)衛(wèi)技人員崗位勝任力為目標(biāo)

提高社區(qū)衛(wèi)技人員的服務(wù)能力是改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、提高工作效率及促進可持續(xù)發(fā)展的基本保證。根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生不同崗位的工作需要和勝任能力要求，改善衛(wèi)技人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容、途徑、形式和方法是突破社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)瓶頸的關(guān)鍵，這對加快建成一支能夠勝任工作、為社區(qū)居民所接受和歡迎的社區(qū)衛(wèi)生隊伍，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本目標(biāo)，提升服務(wù)質(zhì)量和社會效益至關(guān)重要。

（二）社區(qū)衛(wèi)技人員勝任力模型的構(gòu)建應(yīng)立足國情

國內(nèi)的研究顯示，由于我國社區(qū)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史較短，全科醫(yī)學(xué)教育體系尚不完善，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵和實際內(nèi)容與國外有一定的差異。因此，社區(qū)衛(wèi)技人員勝任力模型的構(gòu)建和采用方面，我們不能完全照搬國外的模型，而是應(yīng)該在充分借鑒的基礎(chǔ)上加以修訂和完善，以使其符合我國當(dāng)前和今后一段時間的需要。另外，隨著我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的深化和發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的要求也越來越高，社區(qū)衛(wèi)技人員的勝任力模型也應(yīng)當(dāng)動態(tài)更新和調(diào)整。應(yīng)加強循證研究，將勝任力模型的構(gòu)建結(jié)果盡早應(yīng)用于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展策略。

（三）基于勝任力的社區(qū)衛(wèi)技人員繼續(xù)教育開發(fā)應(yīng)是系統(tǒng)工程

通過對國外先進繼續(xù)教育模式的分析，可以總結(jié)出它們具有幾個共同的特征和發(fā)展經(jīng)驗：繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)目標(biāo)明確，針對性和實用性強；繼續(xù)教育法律規(guī)定日趨完善，多數(shù)國家都有對終身教育的專門法律；有較為完善的教育評估體系；繼續(xù)教育經(jīng)費的多元化來源；辦學(xué)格局的多樣化規(guī)模；較為健全的市場運轉(zhuǎn)機制。因此，在我國基于勝任力的社區(qū)衛(wèi)技人員繼續(xù)教育開發(fā)中應(yīng)有全局觀念，不僅僅是改變具體的教育內(nèi)容和教育形式。

五、結(jié)語

綜上可知，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界和相關(guān)組織圍繞社區(qū)衛(wèi)技人員的勝任力問題展開了卓有成效的研究，具有借鑒價值。國外的相關(guān)研究雖然起步較早且取得了一些較為經(jīng)典的研究成果，但由于國情差異，這些策略在我國的適用性值得商榷。而國內(nèi)關(guān)于全科醫(yī)師勝任力的研究，大多缺乏科學(xué)的實證檢驗，且未形成較為系統(tǒng)的勝任力模型，理論深度、實踐意義和應(yīng)用研究尚顯不足，有待進一步加強。因此，有必要深入開展社區(qū)衛(wèi)技人員崗位勝任力模型的開發(fā)研究和在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工程實踐中的應(yīng)用研究，以加快促進提升社區(qū)衛(wèi)技人員的培養(yǎng)水平。

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