李青

[摘要]目的 探討鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折的臨床效果。方法 回顧性分析2012年1月～2016年7月本院治療的60例橈骨遠端骨折患者，按不同的治療方法分為保守治療組和手術治療組，每組30例。保守治療組采用手法復位小夾板或石膏托外固定，手術治療組采用切開復位內固定，比較兩組Cooney評分的優(yōu)良率及橈骨高度丟失的程度。結果 手術治療組治療后6個月Cooney評分為優(yōu)良率為93.3%，遠高于保守治療組的70.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），尤其是在波及關節(jié)面的BC型骨折中，保守治療組的優(yōu)良率為33.3%，手術治療組為81.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在橈骨高度丟失方面，手術治療組術后橈骨高度丟失均優(yōu)于保守治療組，手術治療組6個月后橈骨高度丟失僅（0.10±0.05）cm，而保守治療組高達（0.65±0.23）cm，超出了可接受的標準（橈骨高度丟失<0.5 cm）；兩組治療后第6周、第6個月橈骨高度丟失比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折具有良好的效果，特別是對于關節(jié)內骨折者，值得臨床基層醫(yī)院推廣使用。

[關鍵詞]鎖定鋼板；橈骨遠端骨折；手術治療；外固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（a）-095-04

[Abstract]Objective To explore the clinical curative effect of locking plate in the treatment of distal radius fractures.Methods 60 cases of patients with distal radius fracture treated in our hospital from January 2012 to July 2016 were retrospectively analyzed and divided into conservative treatment groups and surgical treatment group according to the different treatment methods，each group of 30 cases.Patients in the conservative treatment group were treated by manual reduction and splint or plaster external fixation，while patients in the surgical treatment group were treated by open reduction and internal fixation，excellent and good rate of Cooney score and the extent of radius height loss were compared between two groups.Results Excellent and good rate of Cooney score in the surgical treatment group 6 months after treatment was 93.3%，which was far more than 70.0% in the conservative treatment group，and the difference was statistically significant （P<0.01），especially in the BC type fracture with articular surface，excellent and good rate in the conservative treatment group was 33.3%，with 81.8% in the surgical treatment group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.In the aspect of radius height loss，radius height loss in the surgical treatment group after surgery were better than those in the conservative treatment group，and radius height loss in the surgical treatment group six months after surgery was only （0.10±0.05） cm，while that in the conservative treatment group was as high as （0.65±0.23） cm，which exceeded over acceptable standard （radius height loss<0.5 cm）；the difference of radius height loss the sixth week and the sixth month after treatment between two groups was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Locking plate in the treatment of distal radius fractures has good results，especially for patients with intra-articular fractures，which is worthy of clinical use of primary hospital.

[Key words]Locking plate；Distal radius fracture；Surgical treatment；External fixation.

橈骨遠端骨折是骨傷科常見病、多發(fā)病之一，常見于中老年人[1]。相關研究顯示，橈骨遠端骨折涉及關節(jié)面的概率達25%[2]。以往采用石膏或夾板外固定治療該種骨折，隨著人民生活水平的提高，對手腕部功能恢復的要求變高，保守治療效果往往不能達到患者所預期，特別是波及關節(jié)面的骨折。所以目前傾向于切開復位內固定的治療手段來代替保守治療的學者逐漸增多，目的是獲得更好的腕關節(jié)功能恢復。但同樣有學者認為橈骨遠端骨折并不一定是腕關節(jié)功能下降的主要原因，即使對骨折的解剖整復也不能保證腕關節(jié)的功能良好[3-4]。為此筆者對本院收治的60例橈骨遠端骨折患者進行了回顧性對照研究，對患者治療后PRWE評分及橈骨高度丟失變化等進行對比分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對2012年1月～2016年7月本院收治的60例橈骨遠端骨折患者，按不同的治療方法分為保守治療組及手術治療組，每組30例。納入標準：橈骨遠端骨折，包括波及關節(jié)面及未波及關節(jié)面的簡單骨折；除外合并腕關節(jié)脫位、腹腔臟器損傷及嚴重內科疾病患者。其中男21例，女39例；致傷原因：跌倒致傷47例，車禍致傷10例，重物壓砸傷3例；按橈骨遠端骨折AO分型，A型關節(jié)外骨折37例，B型關節(jié)部分骨折18例，C型完全關節(jié)骨折5例。兩組性別、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2治療方法

保守治療（手法復位小夾板或石膏托外固定）組：除疼痛不耐受或合并嚴重心肺疾病的患者給予骨折端血腫內浸潤麻醉外，其余不予麻醉，術者與助手反向拔伸牽引2～3 min，以糾正骨折重疊移位，術者再根據不同的骨折類型進行復位，Colles骨折采用尺偏、掌屈復位，Smith骨折采用背伸復位法。復位完成后，予小夾板或石膏托外固定前臂6周。手法復位后即復查DR片，如復位不滿意，再次行手法復位至復位滿意。

手術治療（切開復位內固定）組：手術采用臂叢麻醉或氣管插管全身麻醉下施行，手術切口根據骨折情況可選擇掌側或背側入路。其中掌側入路為Henry切口，切開皮膚、皮下，于橈側腕屈肌旁進入，注意避開橈動脈及正中神經，進一步顯露旋前方肌后，沿該肌橈側部分切斷肌纖維，顯露骨折端及橈腕關節(jié)面。背側入路為橈骨遠端背側縱型切口，切開皮膚、皮下，注意橈尺神經背側的皮支，牽開拇長伸肌，顯露骨折端及橈腕關節(jié)面。術中使用撬撥、擠壓、牽引、屈伸等方法進行復位，盡可能保證關節(jié)面平整。待復位滿意，根據骨折類型、骨碎塊情況選擇小型鎖定接骨板、斜T形鎖定接骨板或萬向鎖定接骨板等固定。

1.3術后處理

保守治療組：手法復位小夾板或石膏托外固定后囑患者抬高患肢以促進肢體消腫，積極練習指間、掌指間關節(jié)及肩關節(jié)活動，在解除外固定前禁止前臂旋轉活動。治療過程中若出現外固定過松、過緊、感覺異常（疼痛、麻木），及時就醫(yī)。6周后解除外固定，并行腕關節(jié)屈伸運動及前臂旋轉運動。

切開復位內固定組：患者術后予以抗生素預防感染24 h，開放性骨折抗生素使用延長至72 h左右，每日傷口換藥。術后5～7 d始逐漸練習手指屈伸、握拳及腕關節(jié)屈伸等運動。術后12～14 d傷口拆線。1年左右視骨折愈合情況決定是否取出內固定，若患者情況不允許或不愿意則不考慮取出內固定。

兩組患者均在出院后相隔1～3個月復查DR片以了解骨折情況。

1.4觀察指標

所有患者均隨訪3～21個月，平均12個月。療效評價采用Cooney腕關節(jié)功能評分和X線片所示橈骨高度丟失評價。Cooney腕關節(jié)功能評分中，優(yōu)為90～100分；良為80～89分；可為65～79分；差為<65分[5]。X線片攝取腕關節(jié)正側位片，可接受標準為橈骨高度丟失<0.5 cm[6]。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料，采用Wilcoxon秩和檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組治療后6個月療效的比較

所有患者橈骨遠端骨折均已骨性愈合，保守治療組骨折愈合時間8～13周，中位值12周；手術治療組骨折愈合時間10～16周，中位值14周。保守治療組治療后6個月Cooney評分為優(yōu)良率為70.0%，手術治療組為93.3%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.45，P<0.01）。尤其是保守治療中的BC型骨折，其優(yōu)良率偏低，共12例患者，僅有4例在治療后6個月腕關節(jié)功能達到良好，其（BC型骨折）優(yōu)良率僅為33.3%（4/12），手術治療組的（BC型骨折）優(yōu)良率達到81.8%（9/11）（χ2=5.488，P<0.05）。保守治療的A型骨折優(yōu)良率與手術治療組的A型骨折優(yōu)良率相當，分別為94.0%及100.0%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組治療后6周、6個月橈骨高度丟失的比較

在橈骨高度丟失方面，保守治療組均較手術治療組高，治療后第6周，保守治療組橈骨高度丟失尚在可忍受范圍內，為（0.35±0.12）cm；治療后第6個月時，為（0.65±0.23）cm，超出了<0.5 cm的可忍受范圍；而手術治療組在術后第6個月時，橈骨高度幾乎無明顯丟失，兩組治療后第6周、第6個月比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

橈骨遠端骨折是骨傷科常見病之一，多見于中老年女性[2]。其原因有二：一是距橈骨遠端關節(jié)面3 cm范圍為骨密質與松質之交界，應力傳至此解剖薄弱處易于折斷；二是中老年人均存在不同程度的骨質疏松[7]，尤以女性骨質疏松明顯。陳南燕[8]認為：橈骨遠端骨折后會出現不同程度坍塌，給手法復位及固定帶來困難。這種坍塌現象（橈骨高度丟失）亦見于骨折手法復位后，本研究數據提示在骨折手法復位小夾板或石膏托外固定后橈骨高度丟失情況較手術治療患者嚴重得多，這可能與肌肉的牽拉力量、骨折端無強有力的支撐相關，從而出現骨折復位后難維持的問題[9]。國內外多位學者均認為，橈骨高度的短縮程度與腕關節(jié)功能有著密切關系：橈骨遠端短縮將導致畸形愈合，進而使腕關節(jié)旋轉、屈伸明顯受限，是腕關節(jié)功能障礙的主要原因[10-12]。近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，即使是中老年人對腕關節(jié)功能恢復期望值也愈發(fā)升高，都希望能夠使用更好的治療手段來恢復關節(jié)功能。筆者在隨訪過程中發(fā)現手術治療組橈骨長度恢復良好，術后高度丟失程度較小，這與手術過程中使用鎖定接骨板相關，黃海晶等[13]指出，在治療橈骨遠端骨折的效果上，鎖定鋼板優(yōu)于普通鋼板，普通鋼板內固定與石膏或小夾板外固定療效無明顯差異。在手術治療組中，采用切開復位鎖定鋼板內固定的治療方式取得了較好的效果。術后第6個月，手術治療組優(yōu)良率明顯高于保守治療組，橈骨高度丟失均優(yōu)于保守治療組，特別是波及關節(jié)面的保守治療組患者，其塌陷程度達（0.65±0.23）cm，高于相關研究中的可忍受橈骨高度丟失上限（<0.5 cm）[6]。由本文結果可知，鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端骨折有4個優(yōu)點：①骨折切開復位，能夠最大程度地恢復橈骨高度，甚至完全恢復解剖結構，為腕關節(jié)功能恢復創(chuàng)造條件；②鎖定鋼板能提供骨折堅強內固定及支撐作用，使患者能早期進行功能鍛煉，特別是腕關節(jié)功能鍛煉，術后關節(jié)功能鍛煉早，肌肉萎縮程度越小[14]，越利于恢復；③手術入路、復位、固定相對簡單，對設備要求低，各基層醫(yī)院均可開展；④鎖定接骨板螺釘與鋼板鎖成一體的結構，具備角度穩(wěn)定的特性。相對于普通鋼板，在骨質疏松性骨折塊的固定方面鎖定鋼板有明顯的優(yōu)勢，使術后螺釘松動、退釘發(fā)生率明顯降低，進而降低橈骨高度丟失的風險[15]。當然，手術治療的方式也存在一些缺點，如傷口感染，本研究手術治療組中有1例出現傷口感染，經過抗感染、傷口換藥等處理后，最終傷口于4周左右愈合。保守治療組其優(yōu)點為，一是費用低廉，避免手術；二是骨折愈合時間較手術時間短。無論以何種治療方式治療橈骨遠端骨折，其目的均是盡可能恢復關節(jié)功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率（創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬等）[16-17]。本結果提示，對于未波及關節(jié)面的橈骨遠端骨折，可視患者意愿、醫(yī)從性選擇手術或保守治療；對于波及關節(jié)面的骨折，筆者傾向于鎖定鋼板內固定治療，因骨折端關節(jié)面存在破壞，即使骨折手法復位，但仍缺乏強有力的支撐，石膏或小夾板外固定未能持久、堅固地固定骨折，骨折再移位的發(fā)生率高，導致關節(jié)面階梯、橈骨塌陷、腕關節(jié)功能障礙、骨折畸形愈合等后果，影響治療效果。使用鎖定鋼板的手術治療可使骨折復位、固定可靠，患者早期即可功能鍛煉，故保證了效果。

[參考文獻]

[1]王晶石.橈骨遠端骨折非手術治療[J].當代醫(yī)學，2010，16（24）：76-77.

[2]Hanel DP，Jones MD，Trumble TE.Wrist fracture[J].Orthop Clin North Am，2002，33（1）：35-37.

[3]Catalano LW，Cole RJ，Gelberman RH，et al.Displaced intra-articular fractures of the distal aspect of the radius.Long-term results in young adults after open reduction and internal fixation[J].J Bone Joint Surg Am，1997，79（9）：1290-1302.

[4]Marsh JL，Buckwalter J，Gelberman R，et al.Articular fractures：doesan anatomic reduction really change the result？[J].J Bone Joint Surg Am，2002，84（7）：1259-1271.

[5]王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：912-917.

[6]蔣協(xié)遠，王大為.骨科臨床療效評價標準[M].上海：人民衛(wèi)生出版社，2005：34-35.

[7]康志剛，徐彬.老年患者橈骨遠端骨折手術與非手術治療療效比較[J].中國實用醫(yī)刊，2016，43（2）：38-39.

[8]陳南燕.橈骨遠端骨折非手術治療失敗22例分析與心理護理[J].中國誤診學雜志，2011，23（2）：2113-2115.

[9]裘曉冬，王人彥，陸洲，等.橈骨遠端骨折手術與非手術治療的臨床療效比較[J].中國現代醫(yī)生，2013，51（18）：42-46.

[10]Batra S，Gupta A.The effect of fracture-related factors on the func tion outcome at l year in distal radius fractures[J].Injury，2002，33（6）：499-502.

[11]Schneiders W，Biewener A，Rammelt S，et al.Distal radius fracture.Correlation between radiological and functional results[J].Unfallchirurg，2006，109（10）：837-844.

[12]胡益文，易松敏，吳中和，等.橈骨遠端骨折畸形愈合的原因及對腕關節(jié)功能的影響[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2014，29（3）：300-301.

[13]黃海晶，溫建民.鋼板內固定與小夾板治療橈骨遠端關節(jié)內骨折的效果比較[J].中國組織工程研究，2014，18（4）：631-636.

[14]羅景勝.鎖定解剖鋼板內固定治療陳舊性橈骨遠端骨折的臨床觀察[J].現代醫(yī)院，2014，14（9）：37-38.

[15]張興平.橈骨遠端骨折治療方法的選擇與思考[J].中國骨傷，2011，24（11）：887-889

[16]王飛，徐大偉，王林.橈骨遠端關節(jié)內簡單骨折非手術與切開復位內固定治療的比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2015，30（5）：490-493.

[17]郭偉全，曾志豪，劉文錦.外固定架與掌側鎖定鋼板治療C型橈骨遠端骨折的療效比較[J].現代醫(yī)院，2014，14（4）：57-60.

（收稿日期：2017-01-02 本文編輯：方菊花）