張海永，王寶英，牛 軍，李鳳景

1)中國(guó)人民解放軍第371醫(yī)院顯微外科 河南新鄉(xiāng) 453000 2)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 河南新鄉(xiāng) 453003

跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)足拇趾末節(jié)皮膚軟組織缺損13例

張海永1)△，王寶英2)，牛 軍1)，李鳳景1)

1)中國(guó)人民解放軍第371醫(yī)院顯微外科 河南新鄉(xiāng) 453000 2)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 河南新鄉(xiāng) 453003

△男，1979年8月生，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：皮瓣修復(fù)，E-mail：zhy1979@126.com

跗外側(cè)動(dòng)脈；軟組織缺損；皮瓣；拇趾損傷

因外傷、拇甲瓣[1]或拇趾皮瓣[2-3]切取導(dǎo)致拇趾末節(jié)皮膚軟組織缺損，臨床較多見，多合并有骨、關(guān)節(jié)、肌腱外露，因位置遠(yuǎn)、轉(zhuǎn)移皮瓣蒂長(zhǎng)，拇趾末節(jié)軟組織缺損的修復(fù)相對(duì)比較困難。縮短部分趾骨于拇趾近節(jié)行殘端修復(fù)術(shù)式較簡(jiǎn)單。應(yīng)用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，對(duì)供區(qū)有損傷，但可保留拇趾末節(jié)長(zhǎng)度。作者回顧性分析了采用跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)拇趾末節(jié)皮膚軟組織缺損13例的資料，總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 中國(guó)人民解放軍第371醫(yī)院2009年1月至2014年6月收治拇趾末節(jié)皮膚軟組織缺損患者24例，患者均無(wú)法行植皮術(shù)，均不合并其他部位損傷。應(yīng)用跗外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面13例(A組)，保留末節(jié)趾骨長(zhǎng)度不小于1/2，其中男9例，女4例，年齡24～59歲；致傷原因：拇甲瓣切取術(shù)后2例，皮帶絞傷5例，重物砸傷6例；軟組織缺損面積為1.0 cm×2.0 cm～4.0 cm×5.0 cm，皮瓣切取面積為1.2 cm×2.2 cm～4.5 cm×5.5 cm。行趾骨縮短殘端修復(fù)11例(B組)，保留末節(jié)趾骨長(zhǎng)度不小于1/2，其中男9例，女2例，年齡19～56歲；致傷原因：趾腹游離皮瓣切取術(shù)后1例，拇甲瓣切取術(shù)后1例，皮帶絞傷4例，重物砸傷5例；軟組織缺損面積為1.0 cm×2.0 cm～4.0 cm×5.0 cm。

1.2 手術(shù)方法 A組：硬膜外麻醉下，在足背外側(cè)區(qū)，以跗外側(cè)動(dòng)脈皮支穿出點(diǎn)，即外踝至第5跖骨頭的腓側(cè)連線的中點(diǎn)處為中心，以跗外側(cè)動(dòng)脈的走行線，即踝間連線下(2.6±0.5) cm處足背動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)至第5跖骨粗隆的連線為皮瓣的軸線，切取層面為淺層深筋膜下，中心部位為深層深筋膜下。先切開皮瓣前內(nèi)側(cè)緣，在足背動(dòng)脈近端顯露跗外側(cè)動(dòng)脈的起始部，至趾短伸肌外緣，將趾短伸肌向上方牽開，即可顯露出其下方的跗外側(cè)動(dòng)脈及其皮支血管發(fā)出部分，沿跗外側(cè)動(dòng)脈走行向內(nèi)側(cè)游離跗外側(cè)動(dòng)脈；切開皮瓣外側(cè)緣及近、遠(yuǎn)側(cè)緣，解剖并游離出一定長(zhǎng)度的足背外側(cè)皮神經(jīng)；在跗外側(cè)動(dòng)脈皮支發(fā)出部，于深層深筋膜與骨膜之間解剖游離皮支，將皮支連同其周圍組織一起包含在皮瓣內(nèi)，將皮瓣由趾短伸肌與趾長(zhǎng)伸肌下方穿過(guò)；在足背動(dòng)脈發(fā)出跗外側(cè)動(dòng)脈部以近上血管夾，確定皮瓣血運(yùn)良好，則結(jié)扎并切斷足背動(dòng)脈，形成攜足背外側(cè)皮神經(jīng)的跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣，通過(guò)皮下隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋拇趾末節(jié)創(chuàng)面，足背外側(cè)皮神經(jīng)與趾底神經(jīng)吻合。皮瓣下常規(guī)置橡皮管引流，皮瓣供區(qū)取全厚或中厚皮片移植覆蓋。

B組：硬膜外麻醉下或局部趾神經(jīng)阻滯麻醉下清除創(chuàng)緣挫傷失活組織，縮短趾骨至近節(jié)中遠(yuǎn)端，骨端修復(fù)圓鈍，縫合皮緣。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)站立時(shí)、溫度變化時(shí)、行走時(shí)、中等體力勞動(dòng)1 d后足部疼痛程度進(jìn)行疼痛評(píng)分，沒有疼痛計(jì)0分， 輕微、中度、重度、劇烈疼痛分別計(jì)1、2、3、4分。根據(jù)蹲下起立、上下樓梯、腳尖站立、快速行走1 000 m行動(dòng)完成情況進(jìn)行行動(dòng)障礙評(píng)分，沒有任何困難計(jì)0分，有些困難但比較順利計(jì)1分，比較困難、尚能做到計(jì)2分，非常困難、僅能部分做到或有時(shí)做到計(jì)3分，無(wú)法做到計(jì)4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組患者疼痛評(píng)分、行動(dòng)障礙評(píng)分不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)(上、下四分位數(shù))表示，采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.5 結(jié)果 24例患者傷口均一期愈合。A組13例皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪時(shí)間18～36個(gè)月，2組疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組行動(dòng)障礙評(píng)分低于B組(表1)。

1.6 典型病例 患者，男，36歲,左拇趾被鏈條絞傷致末節(jié)約2.0 cm×2.0 cm皮膚軟組織缺損外露創(chuàng)面，術(shù)中在足背外側(cè)設(shè)計(jì)一個(gè)2.5 cm×2.5 cm攜足背外側(cè)皮神經(jīng)的跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣，逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)植全厚皮。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，完全成活，植皮區(qū)成活良好，傷口一期愈合，皮瓣外形良好 (圖1)，無(wú)磨損及破潰，不需要二期整形，患者行走正常，感覺恢復(fù)好，兩點(diǎn)辨別覺4～10 mm。

表1 2組疼痛評(píng)分、行動(dòng)障礙評(píng)分的比較

A:左足拇趾末節(jié)背側(cè)部分缺損;B:皮瓣設(shè)計(jì);C:游離的趾外側(cè)動(dòng)脈皮瓣;D:皮瓣覆蓋受區(qū);E:術(shù)后1周，皮瓣血運(yùn)良好;F:術(shù)后3個(gè)月，皮瓣成活良好。圖1 典型病例圖片

2 討論

拇趾末節(jié)位于足最前端，拇趾末節(jié)皮膚軟組織缺損可因外傷所致，也可是醫(yī)源性損傷，如拇甲瓣切除術(shù)后、拇趾皮瓣切取移植術(shù)后。切取拇趾末節(jié)組織瓣修復(fù)手部創(chuàng)面有價(jià)值，但如何處理拇趾末節(jié)皮膚軟組織缺損，目前并未形成共識(shí)。直接縮短趾骨行殘端修復(fù)，術(shù)式簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)，但術(shù)后因拇趾末節(jié)缺損，足的功能受到影響，因此拇趾末節(jié)應(yīng)盡量予以保留。應(yīng)用自體皮片移植修復(fù)創(chuàng)面，不能滿足趾體耐磨耐壓的要求，易形成潰瘍、痛性瘢痕等[4-5]，影響足的功能。應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，需要高超的微血管吻合技術(shù)[6]，且存在術(shù)后動(dòng)靜脈血管危象[7-8]皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)用帶蒂皮瓣修復(fù)拇趾末節(jié)創(chuàng)面是較合適的選擇。該組資料也顯示，趾外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)足拇趾末節(jié)皮膚軟組織缺損可行、有效。

應(yīng)用跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)拇趾末節(jié)創(chuàng)面有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①符合皮瓣切取時(shí)的“就近”原則[9]，供、受區(qū)均位于患足，便于手術(shù)操作，皮瓣厚薄及質(zhì)地與足趾皮膚較接近，外觀較好，且滿足了拇趾皮膚耐摩擦、抗壓力的功能要求，避免二次皮瓣修薄整形[10]。②皮瓣供區(qū)位于足背外側(cè)的非負(fù)重及摩擦區(qū)。③跗外側(cè)動(dòng)脈蒂自身具有“Y”形結(jié)構(gòu)。足背動(dòng)脈發(fā)出跗外側(cè)動(dòng)脈后，其主干穿過(guò)趾短伸肌肌腹，向第1、2跖骨間隙走行，發(fā)出足底深支后形成第1跖背動(dòng)脈，足背動(dòng)脈自發(fā)出跗外側(cè)動(dòng)脈始至移行為第1跖背動(dòng)脈間的距離為6.2～8.3 cm[11]。足跗外側(cè)動(dòng)脈于內(nèi)、外踝的最高點(diǎn)連線(稱踝間連線)下(2.6±1.1) cm處起于足背動(dòng)脈外側(cè)后，向前外下行經(jīng)舟骨外側(cè)，并穿趾短伸肌深面后緊貼骰骨背側(cè)面達(dá)第5跖骨粗隆后緣，長(zhǎng)度(5.2±0.6) cm，且于第5跖骨基底骨膜表面上發(fā)出1～2條皮支。以跗外側(cè)動(dòng)脈在趾短伸肌肌腹外緣處發(fā)出的皮穿支作為蒂部[12]能獲得8～12 cm的血管蒂長(zhǎng)，可修復(fù)前足的最遠(yuǎn)端[13]。④皮瓣攜帶足背外側(cè)皮神經(jīng)，與趾底神經(jīng)吻合后可重建皮瓣感覺。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①皮瓣設(shè)計(jì)面積應(yīng)大于創(chuàng)面10%，即皮瓣長(zhǎng)寬各較創(chuàng)緣增加3.0～5.0 mm，以防止皮瓣縫合后回縮，因張力大影響血運(yùn)。②術(shù)前應(yīng)用多普勒超聲儀仔細(xì)探測(cè)血管走行和分支。③術(shù)中受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)、止血要徹底，皮瓣活躍出血點(diǎn)予以止血，避免淤血壓迫影響皮瓣成活。④跗外側(cè)動(dòng)脈終末皮支緊貼骰骨骨面，顯露剝離皮支時(shí)要緊貼骨面并帶一定寬度的筋膜組織，避免損傷皮支。⑤皮瓣切取后，注意保留供區(qū)的趾短伸肌腱腱膜和周圍軟組織，以保證植皮成活。

綜上所述，保留拇趾末節(jié)的長(zhǎng)度有臨床意義，跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣是修復(fù)拇趾末節(jié)皮膚軟組織缺損的理想術(shù)式。

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(2016-07-21收稿 責(zé)任編輯王 曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.02.030