陳松寬　楊光釗　敖煒群

[摘要] 目的 分析孤立性肺部小結節(jié)（SPN）在電視胸腔鏡（VATS）術前CT引導下定位的價值。 方法 回顧性分析我院2013年6月～2016年6月收治的肺部小結節(jié)VATS 手術的58例患者，其中，將VATS術前行CT引導下定位術31例設為觀察組。另27例行單純VATS術為對照組，分析比較兩組手術時間、術后住院時間、出血量、疼痛情況以及術中轉開胸手術情況。 結果 觀察組與對照組比較，兩組病理結果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但手術時間、術后住院時間、出血量、疼痛及術中轉開胸均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 肺部小結節(jié)在胸腔鏡術前先行CT引導下定位術具有確切臨床手術增益價值。

[關鍵詞] 孤立性肺部小結節(jié)；計算機斷層掃描；帶鉤鋼絲定位；電視胸腔鏡手術

[中圖分類號] R655.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）04-0107-03

Discussion of the value of CT-guided localization of hooked wire of VATS in the treatment of solitary pulmonary nodules

CHEN Songkuan YANG Guangzhao AO Weiqun

Department of Radiology， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Objective To investigate the value of preoperative CT-guided localization of VATS in the treatment of solitary pulmonary nodules（SPN）. Methods A total of 58 patients who were admitted to our hospital and were given VATS surgery of pulmonary nodules from June 2013 to June 2016 were retrospectively analyzed. Among them， 31 cases who were given CT-guided localization before VATS were enrolled in the observation group. The other 27 patients who were given simple VATS were enrolled in the control group. The operation time， postoperative hospital stay， bleeding volume， pain and switching to thoracotomy during the operation were analyzed and compared. Results The two groups were compared， and there was no significant difference in the pathological results between the two groups（P>0.05）. However， the operation time， postoperative hospital stay， bleeding volume， pain and switching to thoracotomy during the operation in the observation group were lower than those in the control group. There were significant differences between the two groups（P<0.05）. Conclusion CT-guided localization of small pulmonary nodules before thoracoscopic surgery has a definite clinical value of surgical operation.

[Key words] Solitary pulmonary nodules（SPN）； CT； Localization of hooked wire； VATS

肺小結節(jié)（small pulmonary nodules，SPN）是肺實質內小于3 cm、有一定形態(tài)的高密度影。隨著CT技術的快速發(fā)展，越來越多的SPN被檢出并診斷。據文獻報道[1]直徑1.5～3.0 cm的SPN約50%是惡性，磨玻璃樣結節(jié)（ground glass opacitity，GGO）的惡性可能為50%～70%[2，3]。所以怎樣盡快獲得準確的病理結果顯得尤為重要，近年來隨著電視胸腔鏡技術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的快速發(fā)展，其微創(chuàng)操作使SPN患者的病死率大大下降[4]。但這項技術也有一定局限性，由于術中觸摸SPN的失敗而被迫轉為開胸手術，這一概率至少有45%[5]。因此諸多醫(yī)者在VATS術前設計了多種定位方法來解決這一問題。本研究在VATS術前采用帶鉤鋼絲經CT引導后局麻下穿刺錨定SPN的方法術前定位以評價此方法的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013年6月～2016年6月在我院VATS術前CT引導下帶鉤鋼絲定位后行VATS的SPN患者31例，設為觀察組，其中男19例，女12例，年齡31～79歲，平均（49.1±5.6）歲，距離壁胸膜（3.00±1.13）cm。同期取另27例SPN在我院行單純VATS術的患者作為對照組，其中男15例，女12例，年齡30～80歲，平均（48.1±8.9）歲，距離壁胸膜（2.80±1.06）cm。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準[6]：①SPN最大徑≤3 cm；②SPN位于肺周邊或肺實質外1/3區(qū)域，周圍無心臟大血管等重要組織；③SPN未直接與臟層胸膜粘連，間距>2 cm。

排除標準[7]：有以下任意一條即可被排除：①結節(jié)最大徑>3 cm；②胸膜明顯粘連，術中很難暴露；③有惡性腫瘤史并結節(jié)數量≥2個。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 SPN在VATS術前先由放射介入科醫(yī)生行CT引導下帶鉤鋼絲進行定位（圖1），根據SPN所在的部位而選擇體位，CT掃描后確定最佳的進針角度和測量進針的深度。穿刺點確定后局麻消毒鋪巾，穿入帶鉤鋼絲定位套針，再次CT掃描，當定位針位于病灶內或附近<1 cm，隨后退出針套，打開釋放倒鉤，最后貼近皮膚剪斷鋼絲外露于體表的多余部分（圖2），穿刺處皮膚用敷貼覆蓋；隨即將患者送至手術室。VATS術與對照組相同；采用單操作孔的手術方法，主操作孔長約3 cm，位于第4肋間腋前線處，胸外科醫(yī)生提起定位鋼絲處肺組織，利用直線切割縫合器距離結節(jié)2 cm處行楔形切除SPN，隨即送冰凍切片。根據冰凍病理結果決定下一步手術方案，如病理診斷為良性病變即可結束手術，若為原發(fā)性肺癌，即行肺葉切除并淋巴結清掃，若為癌前病變或原位癌，可行肺段切除。

1.2.2 對照組 與觀察組相同，均采用VATS單操作孔的手術方式，雙腔氣管插管完成后，行健側單肺通氣。主操作孔長約3 cm，位于第4肋間腋前線處。手指通過切口觸摸肺表面，部分結節(jié)較深無法觸及者可用手術器械夾持SPN所在肺葉至胸壁切口處，再次全面觸摸，確定結節(jié)所在位置，胸外科醫(yī)生用直線切割縫合器進行楔形切除SPN所在肺組織，若遇結節(jié)仍無法觸及可將主操作孔擴大為輔助小切口進行肺段切除手術。獲得冰凍病理結果后處理方案同觀察組。

1.3疼痛強度評價標準[8]

采用視覺模擬評分法，范圍0～10分，分為Ⅰ～Ⅳ級。Ⅰ級（0分）：無痛；Ⅱ級（1～3分）：輕微痛，能忍受；Ⅲ級（4～6分）：疼痛影響睡眠，患者很難入眠；Ⅳ級（7～10分）：疼痛強烈，無法忍受。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件處理。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 結節(jié)術后病理結果

對照組病例獲得明確診斷者27例。8例為良性病變，肺癌微浸潤15例，4例原位癌。觀察組病例獲得明確診斷者31例。11例為良性病變，肺癌微浸潤10例，原位癌10例。兩組病理診斷率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2兩組圍手術期相關數據比較

觀察組SPN在VATS術前放射介入科醫(yī)生對31個孤立性結節(jié)進行穿刺定位均獲成功（100%），操作時間為10～25 min，平均（14.0±6.5）min。5例發(fā)生無癥狀性氣胸，無需特殊治療，VATS手術均順利完成，未出現(xiàn)中轉開胸。對照組單純VATS術共27例SPN，成功完成20例，有3列改行胸腔鏡下輔助小切口，4例轉開胸術（14.81%）。兩組病例的圍手術期相關數據進行比較分析見表1。

3討論

隨著電視胸腔鏡技術的快速發(fā)展，為肺部微小結節(jié)的診斷以及治療提供了一種全新的微創(chuàng)方法[9-17]。SPN隨著直徑增大，其惡性率明顯增加[18，19]，為了減輕SPN長期復查和反復檢查所帶來的困擾，應用VATS進行微創(chuàng)術既可以明確診斷又能一次性完成治療，患者均樂于接受這項新技術[20，21]。大部分SPN由于位置太深或太小，術中精準的定位通常比楔形切除有更高的難度。本研究中對照組27例SPN采用傳統(tǒng)觸摸法定位行VATS術，由于術中尋找SPN難免會用手術器械多次牽拉夾持病變肺葉，導致手術時間延長和難度增加，對照組中3例改行胸腔鏡輔助小切口，4例轉開胸手術，說明能否快速而且精準地對SPN定位是影響VATS手術成功的關鍵因素[22]。

SPN術前定位主要有兩個方面的意義：首先可以大大縮短VATS術中用于結節(jié)探查定位的時間并提高結節(jié)所在位置的準確性[23]，減少手術切除范圍或避免中轉開胸等意外的發(fā)生；其次，對于切下來的標本，特別是對于較大標本如肺段切除等也可以通過倒鉤來確定結節(jié)所在位置，有利于病理科醫(yī)生快速找到病變所在。

目前臨床上較小且不可觸及的乳腺結節(jié)用帶鉤鋼絲來定位已經比較常見[24，25]。通過對比分析本文觀察組SPN患者VATS術前采用CT引導下帶鉤鋼絲錨定，方法非常便捷且安全。本觀察組5例發(fā)生無癥狀性氣胸，均無需特殊處理和治療，說明此項定位術不僅操作簡單快速，而且安全可靠。由于帶鉤鋼絲的精確定位，VATS術者只需通過提拉定位針就可以有效縮小楔形切除的肺組織，這樣更多的肺組織可以被保留下來，不僅提高了術后肺組織的功能，同時VATS手術的時間也得以縮短，且有效防止了誤切和漏切以及術中轉開胸等風險。據文獻報道[26，27]帶鉤鋼絲的缺點是由于倒刺針比較鋒利，在牽拉過程中太過用力容易發(fā)生脫鉤現(xiàn)象，尤其是位于胸膜下SPN的定位，本文納入的病例距離胸膜較深，均>2.8 cm，這可能是沒有發(fā)生脫鉤的原因。通過對觀察組和對照組病例進行比較，觀察組病例具有術中出血少、手術時間短、創(chuàng)傷小及術后住院時間短等特點。

綜上所述，SPN行VATS術精準定位是手術關鍵。而CT引導下帶鉤鋼絲定位這項技術具有安全、便捷、精準、創(chuàng)傷小、恢復快的特點，因此對SPN的治療具有很好的增益價值。

[參考文獻]

[1] 俞杞泉，王邵華，黃達宇，等. 肺內小結節(jié)的術前定位在胸腔鏡外科手術中的應用價值[J]. 外科研究與新技術，2014，3（4）：258-260.

[2] 葉紅雨，黃偉釗，吳穎猛，等. 胸腔鏡術前Hook-wire穿刺定位肺部單純性磨玻璃樣結節(jié)[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科，2012，12（4）：359-361.