李紅　孟帥++孔祥赟

[摘要] 臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過程中由理論到臨床實踐的轉(zhuǎn)折點，是通過臨床實踐促進(jìn)理論知識融會貫通、提高學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)邏輯思維的重要階段。理論與臨床實踐脫節(jié)時，面對實際臨床問題就會手足無措，不利于急危重癥的快速鑒別診斷與針對性治療。胸痛、腹痛、呼吸困難是急診科常見癥狀，北京安貞醫(yī)院急診科尤以心血管疾病見長。近年來，基于問題學(xué)習(xí)的教學(xué)模式（PBL）在臨床教學(xué)中取得了良好的教學(xué)效果。在急診見習(xí)中PBL教學(xué)具有特殊意義，有助于醫(yī)學(xué)生系統(tǒng)性認(rèn)識、分析疾病，提高邏輯思維能力。筆者總結(jié)了PBL教學(xué)在典型急診病例中應(yīng)用的經(jīng)驗和體會，以期為急診醫(yī)學(xué)教學(xué)提供經(jīng)驗與幫助。

[關(guān)鍵詞] 基于問題學(xué)習(xí)的教學(xué)模式；臨床見習(xí)；急診科

[中圖分類號] G642.0 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（a）-0151-03

Application of problem-based learning in emergency clinical probation

LI Hong MENG Shuai KONG Xiangyun

Emergency Department， Beijing Anzhen Hospital， Capital Medical University， Beijing 100029， China

[Abstract] Clinical probation is the turn point from medical theories towards clinical practice for medical students. During clinical probation， practice will increase the integration of theories， improve study interest and develop clinical logical thinking. Once theory is divorced from clinical practice， students will be confused in the diagnosis and treatment， miss the best opportunity of disease control， especially for acute and critical diseases. Cardiovascular diseases are the specialty of Beijing Anzhen Hospital. Emergency department are experienced with rapid diagnosis and treatment of acute chest pain， abdominal pain and dyspnea. In recent years， problem-based learning （PBL） has been widely used in clinical teaching and has obtained favorable effects. PBL is more important in emergency clinical probation. Medical students can improve the ability of systemic analysis of disease and make rapid diagnosis through PBL training. The authors summarize the experiences and understandings of PBL in emergency cases， so as to provide experience and help for the teaching of emergency medicine.

[Key words] Problem-based learning； Clinical probation； Emergency Department

見習(xí)是醫(yī)學(xué)生初涉臨床、由理論到實踐的轉(zhuǎn)折點。學(xué)生對臨床問題產(chǎn)生興趣，會有效激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)臨床思維能力，為實際診治患者打下良好基礎(chǔ)。急診科急危重癥患者多，病情復(fù)雜，快速診斷和治療可挽救生命。在見習(xí)中，教師對病例以傳統(tǒng)方式進(jìn)行疾病診治的授教，不利于啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行自主診治的積極性和主動性?；趩栴}學(xué)習(xí)的教學(xué)模式（problem-based learning，PBL）是以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的教學(xué)模式[1]。近年來筆者在急診科見習(xí)教學(xué)中結(jié)合急診科室的特色，積極采用PBL模式，更好地調(diào)動了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)了他們的思維能力。

1 將PBL模式引入醫(yī)學(xué)見習(xí)

PBL模式自1969年被引入教學(xué)之后，在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校中得到了應(yīng)用與推廣[2]。PBL模式打破了傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程教學(xué)模式，不再是單一的由老師向?qū)W生傳授知識、學(xué)生被動地接受知識，而是圍繞著某個臨床具體病例，以5～7人為小組查閱資料、積極思考、分析討論，最后達(dá)成統(tǒng)一的診療方案[3]。帶教老師的角色是有效的輔導(dǎo)和引導(dǎo)及最終評價[4]。

經(jīng)過系統(tǒng)的臨床學(xué)習(xí)之后，醫(yī)學(xué)生對疾病有了初步的認(rèn)識，但是缺乏臨床經(jīng)驗，面對真實案例時思路不夠系統(tǒng)完善。北京安貞醫(yī)院具有多年教學(xué)經(jīng)驗，教學(xué)質(zhì)量穩(wěn)步提高，尤其將PBL模式引入見習(xí)與實習(xí)階段之后，更好地激發(fā)了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，拓展了臨床思維，提高了學(xué)習(xí)質(zhì)量。在急診臨床見習(xí)中，我們將見習(xí)醫(yī)師每7～9名分為一組，對胸痛、腹痛或者呼吸困難病例進(jìn)行病史采集、體格檢查，提出診斷及鑒別診斷意見，然后由學(xué)生提出輔助檢查申請，帶教老師給出相應(yīng)檢查的結(jié)果，再由學(xué)生擬定下一步診療方案，最后進(jìn)行討論、分析和講解。

2 見習(xí)病例

2.1 病例1

患者，女，66歲，因活動中胸痛6個月，加重1周伴氣短于2016年9月25日就診?；颊甙肽昵坝诳觳阶呗贰⑸蠘菚r出現(xiàn)胸部正中悶痛，休息可好轉(zhuǎn)。1個月來發(fā)作頻繁，2周前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈造影為右冠脈狹窄70%，給予常規(guī)藥物治療。近1周來胸痛仍有發(fā)作，伴氣短，服用速效救心丸效果不佳。

2.2 病例2

患者，女，36歲，因突發(fā)背痛2 h于2016年9月26日就診?；颊? h前突發(fā)劇烈刀割樣背痛，不能忍受，伴大汗。急救車送至急診。血壓86/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率120次/min，急性痛苦病容，大汗，意識清楚。既往高血壓病史20年，最高200/120 mmHg。5 d前行剖宮產(chǎn)產(chǎn)下1男嬰。

2.3 病例3

患者，男，50歲，上腹痛5 h于2016年9月23日就診。凌晨2：00因上腹燒灼樣疼痛而覺醒，伴反酸、燒心、出汗。疼痛逐漸加重，不能忍受。既往高血壓病史，血壓最高160/110 mmHg，服用硝苯地平控釋片。慢性胃炎2年。

3 病例分析要點

3.1 病例1

典型心絞痛癥狀，2周前行冠脈造影示冠脈70%狹窄。但是患者近1周來胸痛仍有發(fā)作伴氣短，速效救心丸無效。這點非常重要，即對冠心病的針對性治療效果差，同時出現(xiàn)氣短。應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生分析胸痛、氣短的其他原因，不能將思維拘囿于冠心病。患者近期曾發(fā)生的重要事件為2周前造影，手術(shù)是否順利？術(shù)后胸痛是否在短時間內(nèi)復(fù)發(fā)？與以前的表現(xiàn)有無不同？什么時候出現(xiàn)的氣短？經(jīng)詢問后發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)由右股動脈造影之后，因傷口出血，臥床48 h，傷口一直加壓包扎。查體示右下肢腫脹，右腹股溝區(qū)大片紫色瘀斑，累及右下腹部皮膚和腰部。臨床上，由于各種原因?qū)е禄颊唛L期臥床時，活動減少，血流瘀滯，常誘發(fā)下肢靜脈血栓及肺栓塞，尤其是老年女性患者，缺乏劇烈胸痛、咯血、呼吸困難等典型癥狀。帶教老師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血、壓迫止血、連續(xù)臥床等危險因素，而不是只著眼于冠心病。當(dāng)學(xué)生提出血管超聲和肺動脈CTA或肺灌注-通氣掃描的檢查申請后，教師給出結(jié)果：右下肢血管超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)小隱靜脈、肌間靜脈血栓形成，肺動脈CTA示雙上肺、左肺舌段栓塞。主要診斷：肺栓塞。

該病例提示學(xué)生，不同病因會產(chǎn)生相似癥狀，而不同病因之間又存在著潛在關(guān)聯(lián)。需要提醒學(xué)生確診之后，在告知病情時要注意方式和技巧。肺栓塞與冠脈造影術(shù)后傷口出血、制動有關(guān)，用詞不當(dāng)可能導(dǎo)致患方與原手術(shù)醫(yī)院醫(yī)患糾紛[5]。

3.2 病例2

患者突發(fā)劇烈刀割樣背痛，伴休克體征。獲取簡要病史后，應(yīng)注意學(xué)生是否立即關(guān)注到剖宮產(chǎn)及高血壓病史。簡短的病例，知識點卻橫跨內(nèi)科、外科及婦產(chǎn)科三科危重癥。重癥高血壓通常需要聯(lián)合降壓治療才能將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，以降低發(fā)生心腦血管并發(fā)癥和腎病的風(fēng)險。由于多種降壓藥物對胎兒存在致畸作用或不利于胎兒發(fā)育，因此，為了避免孕婦發(fā)生危及生命的子癇、或者降壓藥物誘發(fā)胎兒異常，重癥高血壓育齡婦女應(yīng)嚴(yán)格避孕或發(fā)現(xiàn)懷孕后立即終止妊娠。妊娠高血壓或者高血壓患者妊娠，在圍生期需高度警惕一個危及生命的疾?。褐鲃用}夾層。追問本例患者可發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦為了避免胎兒受到藥物影響，自懷孕就停用降壓藥物。高度疑診主動脈夾層，每分鐘的延誤都可能致死。大動脈CTA示A型主動脈夾層，夾層自升主動脈延伸至髂總動脈。即刻轉(zhuǎn)至心外科手術(shù)治療。

3.3 病例3

腹痛患者需對胸腹部、外科疾病和全身性疾病進(jìn)行全面鑒別診斷。患者癥狀逐漸加重，伴反酸、燒心、出汗，有慢性胃炎病史，首先要考慮是否為消化道潰瘍及穿孔或者出血，查體、腹部X線檢查、大便化驗可提供重要線索。此外，患者50歲，凌晨發(fā)生疼痛且呈加重，既往高血壓病史，不能忽略急性心肌梗死可能。急性心梗常誘發(fā)消化道反應(yīng)甚至應(yīng)激性潰瘍，使得上腹痛的鑒別診斷易于混淆，簡單易行的心電圖檢查可協(xié)助確診。表現(xiàn)為腹痛的急性心梗多為下壁，典型的心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，心肌酶譜異常升高，心臟彩超可見室壁運動異常。鑒別診斷時應(yīng)快速排查外傷、糖尿病酮癥酸中毒、腹腔臟器腫瘤等其他疾病。結(jié)合本例患者臨床癥狀、心電圖、心臟超聲，支持急性下壁心梗。

4 PBL模式在應(yīng)用過程中的反饋

PBL模式具有傳統(tǒng)教學(xué)不可比擬的優(yōu)勢[6-7]。PBL教學(xué)以學(xué)生為主體，教師不再直接傳授知識，而是引導(dǎo)啟發(fā)，學(xué)生由被動地接受知識轉(zhuǎn)向主動學(xué)習(xí)，自主能力全面提升，以事實為依據(jù)進(jìn)行合理的質(zhì)疑、辨析、推論、評估與反思。學(xué)生在診療過程中分工協(xié)作、查詢資料、討論及自我反思，培養(yǎng)了團(tuán)結(jié)協(xié)作能力[8-11]。在提出和解決問題的過程中，既激活了學(xué)生既有的知識，鍛煉了臨床技能，又培養(yǎng)了他們獨立思考的能力，有利于良好臨床思維方式的形成。

PBL模式的特征之一是以小組為單位進(jìn)行分工合作，各成員從不同方面、不同角度來共同處理復(fù)雜的臨床問題[12-14]。在傳統(tǒng)教學(xué)中，學(xué)生常依賴于老師傳授知識而懈怠于自主思考和解決問題，對臨床問題產(chǎn)生的不同想法多會不了了之。PBL教學(xué)能激發(fā)學(xué)生主動提出、解決問題的積極性，理論知識在問題的提出和解決中越來越扎實。因此，PBL模式是培養(yǎng)臨床醫(yī)生的優(yōu)秀教學(xué)方法[15-16]。

PBL教學(xué)過程中，帶教老師需要豐富的醫(yī)學(xué)知識來應(yīng)對學(xué)生可能提出的問題[17-19]。醫(yī)學(xué)的發(fā)展日益細(xì)化，不同科室之間分工越來越細(xì)，使得我們更傾向于將人體劃分為不同的部件交由各個科室進(jìn)行診治。雖然這種分工有利于?？萍膊〉木珳?zhǔn)診治，但作為有機(jī)整體的患者，更需要得到醫(yī)師全面的看待，不僅是軀體，還包括精神及心理、社會的需求。帶教老師通常為?？聘吣曩Y醫(yī)師，帶教過程不僅是教授學(xué)生，還是全面復(fù)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識的過程。然而帶教教師成長于傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，對PBL教學(xué)的優(yōu)勢可能會認(rèn)識不足，而對學(xué)生的思維導(dǎo)向干預(yù)過多，限制了學(xué)生們的自主性，因此在上崗前需要接受充分的PBL教學(xué)培訓(xùn)[20-22]。

5 PBL模式在醫(yī)學(xué)生見習(xí)中的應(yīng)用展望

醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段對多個系統(tǒng)疾病分別進(jìn)行學(xué)習(xí)，已經(jīng)具備了一定的臨床理論知識，但整體上比較抽象，離臨床實踐還有一定差距。見習(xí)是對臨床實踐的初步認(rèn)識，比理論課更生動，卻沒有理論課系統(tǒng)，它是臨床實習(xí)前的預(yù)備階段[23]，PBL模式在承上啟下的見習(xí)階段中發(fā)揮了重要作用。

PBL模式在醫(yī)學(xué)教育改革過程中具有重要意義。PBL模式下培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生更具備自主創(chuàng)新、靈活應(yīng)變、團(tuán)結(jié)協(xié)作等素質(zhì)，更符合醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。在高度信息化社會，遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)運而生，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)也滲透入醫(yī)學(xué)教學(xué)，網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的PBL模式也得到了一定認(rèn)可[24]。將PBL模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合，可以更好地適應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)的需要，培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，為社會健康服務(wù)。

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（收稿日期：2016-08-11 本文編輯：張瑜杰）