周燦+牛利剛+閆宇

【摘要】 PBL（problem-based learning）教學模式的核心是要求帶教的學生通過或圍繞某一專題或臨床問題進行學習，但該教學方法存在所提出的問題超出學生的研究能力等不足之處。MDT（multi-disciplinary therapy，）是以患者為中心和以多學科專家組為依托的診療模式，其針對特定疾病進行治療方案制定可成為PBL教學模式依托問題的材料和學習及培養(yǎng)綜合思考能力的動力，因此，如何將MDT模式很好地融入PBL教學法進而改進PBL教學法在乳腺外科的臨床教學質量，具有重要意義。但由于PBL教學法結合MDT模式仍存在學生和帶教教師的適應性不足，缺乏規(guī)范性教材等問題，需轉變教師角色，鼓勵學生帶著興趣去解決問題，提高其學習的主動性，從而最大限度地提高乳腺專業(yè)臨床知識及臨床應用能力。

【關鍵詞】 PBL教學法； MDT模式； 臨床教學實踐

【Abstract】 The core of problem-based learning（PBL） technical method，which has gained interesting acceptance in the medical education，is the learning of a specific topic or clinical problem by the student.But，there still existes some disadvantages，such as the unconscionable course design，the issues raised being beyond the students abilities，in PBL technical method.The making process of therapy plan for specific diseases by multi-disciplinary therapy（MDT） model，which focuses on the sickness and based on the multi-disciplinary expert group，can be seen as the sources of the problems of material for PBL model.Consequently，there will be of great importance in integrating of MDT model into PBL technical method and then improving the clinical teaching quality of our department of breast surgery.The measures of changing the role of the teacher and arousing the students' interest when solving problems with interest can improve the clinical knowledge and clinical application of breast diseases.

【Key words】 PBL method； MDT method； Clinical teaching practice

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University，Xian 710061，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.016

“基于問題式學習”或“問題導向學習”（problem-Based Learning，PBL）的教學模式，已得到世界醫(yī)學教育界的肯定，并逐漸成為臨床醫(yī)學教育模式改革的新方向。該教學模式具有提高學生興趣性、探索性、積極主動性和學習效率等優(yōu)點[1-3]，但該教學方法存在課程設計不合理或超出學生的研究能力、缺乏規(guī)范性教材和教學耗時較多等問題[2]，如何結合專科具體狀況進一步提高PBL教學模式的臨床教學質量具有重要的臨床意義。

惡性腫瘤的多學科綜合治療（multi-disciplinary therapy，MDT）通過多學科之間的深入交流和密切合作，實現腫瘤診療理論、技術和經驗的全面融合，從而為每一位患者提供最佳的個體化治療方案。該模式自20世紀90年代在西方醫(yī)療中心涌現以來，該模式目前已在歐美國家得到普及，英國國家醫(yī)療服務體系（National Health Service，NHS）2007年還頒布了關于MDT腫瘤治療模式的法律文件，將其上升到法律高度[4-8]。因而，結合我乳腺外科具體狀況將MDT模式很好地PBL教學法進行結合以改進PBL教學實施過程中存在的問題，具有重要意義。

1 乳腺外科臨床教學中存在的現實問題

傳統醫(yī)學教學模式下，乳腺癌臨床教學以學科為基礎、以教師為中心，強調以教為主，學為輔，教與學相對獨立，帶教教師一般都采取“填鴨式”和“灌輸式”教學方式，把學生當成“知識容器”，主要注重傳授書本知識，卻忽視了已接受醫(yī)學教育的學生在學習中的主觀能動性，尤其是進修醫(yī)師和接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱規(guī)培）的臨床醫(yī)師及臨床專業(yè)碩士，缺乏學習的興趣和好奇心，以及學習的主動性和積極性，因此，常規(guī)乳腺癌臨床教學難以將基本理論及臨床實踐進行聯系，教學效果較差。

2 PBL教學法在乳腺外科教學中的必要性和局限性

PBL教學法是Problem-Based Learning的簡稱，又稱為以團隊為基礎的教學法，20世紀60年代由加拿大麥克瑪斯特大學醫(yī)學院創(chuàng)立，是一種以問題為基礎，病例為先導、學生為主體和帶教教師為導向，圍繞某一患者的臨床問題或具體病例診治展開學生自學和討論，以培養(yǎng)學生學習主動性和積極性，解決問題的能力和發(fā)展學生綜合思考能力的新型教學方法和教學理念[9-11]。其目的是激發(fā)學生學習動力，引導學生掌握學習內容，重點放在培養(yǎng)學生掌握解決問題的能力上。因此，在整個教學過程中，學生是教學的中心，教師的任務是促進學生學習并獲得學習能力[1-3]。endprint

而針對我國醫(yī)學教育的文化特征和乳腺外科臨床醫(yī)師自身的特點，將PBL教學法融入乳腺外科臨床教學中，可突破傳統灌輸式教學模式的束縛，提高了學習的主動性和積極性，使學生不但獲得了臨床醫(yī)學知識，也獲得進行臨床綜合思考和解決臨床問題能力，對乳腺外科臨床醫(yī)師的教育具有重要意義[9，12-13]。但是，在多年傳統的“填鴨式”醫(yī)學教育下，學生習慣了被動地接受帶教教師傳授的知識，不愿意主動性進行獨立思考或搜尋資料從而變成一名知識探索者，因此在PBL教學模式施行的過程中，學生積極性不夠，不愿意合理安排時間去解決重要的問題[2]。此外，教師提出的問題應該難度難以控制，題目可能過大或太小，不具有探索性，部分題目難以提高學生的興趣，導致部分課程設計不合理或超出學生的研究能力，因此PBL教學模式仍處于探索階段，多局限于一個學科領域，缺少多學科的交流融合，無法真正體現PBL教學模式的優(yōu)勢，需進一步改進[14-15]。

3 PBL教學法結合MDT模式在乳腺外科教學中的必要性和現實意義

大量的循證醫(yī)學證據證明，除外科手術以外，乳腺癌、結直腸癌、肝癌等實體腫瘤術前和術后的多種輔助治療方法是提高其療效的重要手段。如乳腺癌的術前新輔助治療和術后輔助治療手段包括了化療、放療、靶向治療和內分泌治療等多種治療方法，外科手術刀的作用只是腫瘤治療中的一個重要方面[16]。因此，最規(guī)范治療方案的制定遠遠超出了傳統的單一學科的治療模式，多學科MDT治療模式具有重要的臨床意義[17]，該模式在歐美等國家的大型醫(yī)院已經成為疾病治療的重要模式，并在我國逐漸各大醫(yī)院和腫瘤中心得到廣泛應用。

MDT是指以提高患者治愈率為基本出發(fā)點，以患者為中心，根據患者的身心狀況、腫瘤病理學及分子生物學特性，由外科、影像學、放療、化療、病理等相關?？七M行多學科聯合診療的機制，以達到有計劃、合理地應用現有的多學科各種有效手段，以最適當的經濟費用，取得最好的治療效果，同時最大限度地改善患者生存質量的目的[18]，即是腫瘤的MDT診療模式包含了多學科的團結協作，并最大限度地發(fā)揮多學科的學術和專業(yè)優(yōu)勢。因此，將PBL教學法結合以患者為中心和以多學科專家組為依托的MDT診療模式聯合應用于臨床教學，可以打破學科間的障礙，進而更好地培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床綜合能力[19-20]。

乳腺外科的臨床教學中，學生在實際臨床病例的討論中，討論圍繞的專題為臨床實踐過程實際需要解決的問題，不僅拓寬了知識面、加深了對知識點的理解，而且強化了獨立思考、分析問題和解決問題的能力，在結合臨床實踐問題查閱相關文獻的過程中，學習的主動性和積極性得到更大幅度提高，能夠提高自身專業(yè)理論水平。因此，在乳腺外科臨床教學中引入MDT模式，能夠提高學生的興趣，調動自主學習的積極性，更重要的是提高了臨床醫(yī)師的臨床思維和團隊意識，將PBL教學法和多學科MDT模式融合可適應新時代的要求，補充PBL教學模式的不足，培養(yǎng)學生主動學習的同時有利于培養(yǎng)團隊合作精神，對醫(yī)學生將來融入工作團隊也起到一定作用[13，21]，因此，MDT模式聯合PBL教學法在乳腺外科教學中具有較高的重要性和現實意義，此外，MDT模式聯合PBL教學法在還在骨腫瘤教學實踐中得到成功應用，并取得較好效果[22]。

4 PBL教學法結合MDT模式的優(yōu)勢

將PBL教學法結合MDT模式納入乳腺外科的臨床教學實踐，從理論上可兼顧PBL教學法和MDT模式的優(yōu)點，并最大程度補充兩種模式的不足之處，使得帶教學生在學習的過程中通過合體問題提出、問題的解決等過程中更具有興趣性和主動性，以及問題性和參與性，因此，學習效率相應會大幅度提高。

4.1 學習更具有問題性和參與性 以問題為基礎的PBL教學法，核心是要求帶教的學生通過或圍繞某一專題或臨床問題進行學習，相應問題的提出也因此成為學生解決問題能力的材料和學習及培養(yǎng)綜合思考能力的動力；學生在一個個問題的探索和解決的過程中，不但獲得了解決問題的思路和方法，也學會了相應的知識，而解決問題的能力又成為學生探索問題、發(fā)現問題、提出問題進而解決問題等獨立學習和終身學習的重要保證，因此，合理、有臨床意義問題的提出是PBL教學質量的重要保證。

以提高患者治愈率為基本出發(fā)點、以患者為中心、以制定最規(guī)范治療方案從和最大限度地改善患者生存質量為目的多學科MDT，主要核心理念是以患者為中心，針對特定疾病，依托多學科團隊，制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案[23]，如何針對特定疾病進行治療方案制定也因此成為PBL教學模式依托問題的材料和學習及培養(yǎng)綜合思考能力的動力。

在筆者所在科臨床教學中發(fā)現，接受PBL教學法結合MDT模式教學的學生尤其是進行規(guī)培的臨床醫(yī)師及臨床專業(yè)碩士根據親自管理患者更易于提出相應問題，自然將問題和情景進行有效的結合，根據提出的問題自發(fā)組建相應的學習小組，也因此更易于獲得乳腺疾病的綜合思考和解決問題能力，因此PBL教學法結合MDT模式可以促進學生開放式探究，對臨床問題的探索更具有問題性和參與性，從而更能培養(yǎng)學生學習的主體意識、創(chuàng)新意識和團隊合作精神等綜合素質。

4.2 學習更具有興趣性和主動性，提高學習效率 傳統的灌輸式教學模式主要實施方案是“老師講，學生聽”，處于教學過程中被動地位的學生在以教師為中心、知識為本位的教學方式下，只能跟隨老師的思路被動學習，易于缺乏學習探索性的主動性；美國伊利諾斯學院PBL中心的研究人員認為，“PBL是一種圍繞精心設計并與實際一致的問題情景來組織課程與教學的一種教育方式”，而以問題為基礎的PBL教學法結合MDT模式，學生在自行查閱參考文獻和臨床書籍后，帶著MDT模式對特定疾病的治療方案制定過程中的問題積極主動參與和探索解決問題的方法，而這些問題的提出多來源于臨床醫(yī)師尤其是進行規(guī)培的臨床醫(yī)師及臨床專業(yè)碩士的親自主管臨床病例，提高了受教學生的興趣和好奇心，受教學生也因此會更有興趣地學習，通過多個專科臨床教師的啟發(fā)指導，臨床問題和情景自然而有效的結合更能提高臨床醫(yī)師的教學層次和延長臨床醫(yī)師對相關知識的記憶時間，學生也在對知識質疑、判斷、比較、選擇及分析、綜合、概括等認識活動的過程中，成為真正解決問題的“主人”，可更好的培養(yǎng)自主學習和創(chuàng)新能力，具有較好的主動學習和探索性，從而也擁有更好的學習效率。endprint

5 PBL教學法結合MDT模式的設計原則、設計步驟、實施方案及效果評價

如前所述，PBL是一種圍繞精心設計并與實際一致的問題情景來組織課程與教學的一種教育方式，教學的根本目的是通過問題的設置，循循善誘，激發(fā)學生學習的興趣進而培養(yǎng)學生主動學習。因此，采用PBL教學法需將課堂教學的問題應回歸于具體的臨床病例情境中，即將問題和情景有效的結合以提高規(guī)培醫(yī)師的教學層次和延長規(guī)培醫(yī)師對相關知識的記憶時間，而MDT模式下常見問題的提出易于成為PBL教學法的核心，即擬討論學習的問題。

5.1 PBL教學法結合MDT模式的設計原則 在設計過程中，首先要考慮擬定的教育目標和教學的目的，歸納分類教學內容，然后根據具體的教育目標和教學目的選擇合適的臨床病例進行分析討論，在我們乳腺外科的教學設計中，將臨床實際病例情景和總體的醫(yī)學教育目標結合了起來；其次，為了保證管理的合理，討論小組的設計須合理。在分組過程中，組員一般10～12名，一個小組需要配備一名導師（乳腺外科主治以上職稱醫(yī)師），化療、放療及病理科醫(yī)師各1名，接受培訓的臨床醫(yī)師6～8名，小組成員確定之后，不得隨意變更，以增強小組團隊的凝聚力和創(chuàng)新力和提高小組之間的責任感，保證小組之間的每一個成員都具備相應的承擔意識。

5.2 PBL教學法結合MDT模式的步驟 在PBL教學法結合MDT模式的課堂內容設計過程中，核心是精心設計并與實際一致的問題情景，因此MDT討論的問題設計的質量直接影響著教學質量，教學步驟需包括：結合問題和可能的假設而進行的病例選擇，以維持使學生探究的興趣；各專業(yè)醫(yī)師對臨床病例進行專題知識的講解及討論；最后一個是綜合應用以及教學質量的評估階段。

5.3 PBL教學法結合MDT模式的實施方案 PBL教學在多所醫(yī)學院校得到普遍的認可，但其教學實施時各有所異[24]。西安交通大學第一附屬醫(yī)院乳腺外科借鑒國內外外PBL的教學模式，結合本院的實際情況，在臨床教學實踐中實施了有課程特色的PBL教學方案。課前告知學生上課要討論的專題，如中晚期乳腺癌的綜合治療方案的制定，讓臨床醫(yī)師圍繞此專題查閱資料，上課時帶教教師講解專題診療規(guī)范并結合自己的臨床實踐給臨床醫(yī)師進行討論，內容由淺到深，循序漸進，臨床醫(yī)師可以隨時打斷老師的授課和老師辯論，最后對該專題進行總結。

如以1例年輕未婚未育乳腺癌患者舉例以探討年輕女性乳腺癌的診治原則及生育時機，取得患者知情同意后，學生詳細詢問病史并自行閱讀外科學教材及乳腺癌診療指南最新版等進一步學習乳腺癌相關知識，進而結合乳腺癌MDT 診療模式進行深入學習討論。具體方法：（1）臨床實習帶教前1周，向學生提供典型年輕未婚未育乳腺癌患者，在帶教老師的指導下，學生仔細詢問患者病史并進行體格檢查，然后帶教老師有針對性地向帶教學生提出問題，如目前患者的臨床癥狀、疾病診斷、鑒別診斷、疾病分期、需進一步完善的輔助檢查、確診手段及制定綜合治療方案、圍手術期處理注意事項等；根據興趣方向進行分組，每3人一組，針對上述問題閱讀教材、查閱國內外新近發(fā)表文獻以及疾病最新診治診斷或診療規(guī)范。（2）1周后采用模擬MDT診療模式進行討論，要求耳乳腺外科、病理科、腫瘤內科、腫瘤放療科、影像科等多個科室老師參與模擬乳腺癌MDT診療模式討論。在討論的過程中，每位學生都必須發(fā)言，按照各自的代表學科從臨床表現、診斷名稱、診斷技巧、診斷依據、鑒別診斷、綜合治療及可能的預后等方面進行發(fā)言，結束后由乳腺外科教師按照教學大綱要求進行點評。

5.4 PBL教學法結合MDT模式的效果評價 教學評價是以教學目標為依據，通過科學可行的方法對教與學的過程和資源進行的價值判斷，從而為促進學生發(fā)展提供了可靠的依據。筆者所在科采用PBL教學法結合MDT模式課程安排相應的專家參加，授課內容圍繞乳腺惡性腫瘤的臨床表現、綜合治療以及教師的臨床教訓及經驗等，同時推薦臨床醫(yī)師閱讀相關疾病的診療規(guī)范及權威雜志，以提高臨床醫(yī)師臨床知識、溝通技巧、人際交流能力及臨床思維。因此，PBL的實施是以學生為主體，基于真實的問題情境，問題學習的開放性和問題解決的過程性，在知識掌握的同時，更強調學生自主學習能力的培養(yǎng)，這就決定了PBL學習效果的評價需有別于傳統以單純考試成績?yōu)橹鞯慕虒W評價。但該教學法授課效果評價尚缺乏統一規(guī)定或精確的評價指標，而科學適用的評價體系是實施PBL教學的關鍵，因此如何進行教學評價需在后續(xù)的教學中不斷總結、改進和提高。

傳統的評價方法一般是終結性評價，以結果評價為主，忽視了學生在學習過程中的表現。過程評價恰好彌補傳統結果評價的不足，強調從多角度對學生進行評價，體現目標評價與過程評價并重的價值取向[15]。以多元智能理論和建構主義理論為依據的過程性評價已成為新一輪課程改革中一項重要的改革內容，其“過程”是相對于“結果”而言的，具有一定的導向性，是教學評價理論不斷發(fā)展的結果，使得教師能夠對教學情況和學生學習情況做出更加系統準確的評價。該評價方法更關注教學過程中學生智能發(fā)展的過程性結果，并能及時地對學生的學習質量水平做出判斷，肯定成績，找出問題，從而評價學生綜合能力和提升綜合素質，達到培養(yǎng)學生良好學習習慣和激發(fā)學習興趣的目的。因此，理論上來講，過程性評價成為教師能夠對教學情況和學生的學習情況做出更加系統的、準確評價的重要手段，并為教學的改革提供了新的方向。

6 PBL教學法結合MDT模式存在的問題與對策

將有課程特色的PBL教學法結合MDT模式引入乳腺外科臨床教學，可打破學科間的壁壘，構建適用于臨床多領域的知識體系，培養(yǎng)醫(yī)學生的綜合能力，但該教學方法同時對帶教教師和接受教育的學生都是一個的挑戰(zhàn)，也存在一定問題，如學生和帶教教師的適應性不足，缺乏規(guī)范性教材和教學耗時較多等。

因此，通過在教師中廣泛開展相關的培訓等方法，加強師資力量的培養(yǎng)，轉變帶教教師傳統的教育理念，使教師具備完善的專業(yè)知識儲備和豐富的臨床交叉學科知識，從權威者的角色轉變?yōu)閷W生學習的引導者和促進者[25]，可為PBL教學法結合MDT模式的實施提供重要保障；各乳腺腫瘤亞專業(yè)領域的專家共同編寫高質量教材，加強各學科間的銜接與配合，規(guī)范PBL教學法結合MDT的教學模式，可為該教學方法的實施提供基礎保障；教師合理安排PBL課時和教學進度，結合乳腺外科惡性腫瘤的臨床病例由淺及深地進行乳腺規(guī)范化診療規(guī)范的講解，鼓勵學生帶著興趣去解決問題，提高其學習的主動性，從而最大限度地發(fā)揮其學習的積極能動性，進而提高臨床知識及臨床應用能力，進而最大程度保障PBL教學法結合MDT教學模式的順利開展；建立科學適用的評價體系，如過程評價方法，逐步建立定量和定性相結合的評價體系，內容應涵蓋對學生的評價、對教師的評價和對教學模式的評價等多個維度，以充分調動學生自主學習的積極性，并進一步完善和發(fā)展PBL教學法結合MDT教學模式提供依據[24-26]。endprint

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（收稿日期：2017-07-21） （本文編輯：程旭然）endprint