賀麗瓊+戈改真

[摘要] 目的 探討高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療對顱腦損傷氣管切開非機(jī)械通氣患者院內(nèi)獲得性肺炎預(yù)防的效果。 方法 將92例顱腦損傷氣管切開非機(jī)械通氣患者根據(jù)氣道氧療濕化的不同分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各46例，實(shí)驗(yàn)組給予HHFNC治療；對照組給予經(jīng)濕化瓶鼻導(dǎo)管給氧治療。比較兩組患者院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率及痰液情況。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組采用HHFNC對患者進(jìn)行濕化及氧療，可以有效降低氣管切開患者院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），氣管切開2周時，對照組院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率達(dá)到了45.6%，而實(shí)驗(yàn)組僅21.7%。兩者差異顯著（P=0.028）同時可以使患者的氣道濕化達(dá)到滿意，痰液粘稠度理想，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對于氣管切開非機(jī)械通氣的患者使用HHFNC預(yù)防院內(nèi)獲得性肺炎療效確切，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 高流量氧療濕化；氣管切開；院內(nèi)獲得性肺炎；濕化

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）20-218-03

Effect analysis of high flow humidification oxygen therapy on prevention of nosocomial pneumonia in patients with traumatic brain injury undergoing tracheotomy and non mechanical ventilation

HE Liqiong GE Gaizhen

Department of Respiration and Critical Care Medicine，the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College of Inner Mongolia University of Science&Technology，Baotou 014010，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Humidified high flow nasal cannula （HHFNC） on prevention of hospital acquired pneumonia in patients with traumatic brain injury undergoing tracheotomy and non mechanical ventilation. Methods 92 patients with craniocerebral injury treated with tracheotomy and non mechanical ventilation were divided into experimental group and control group according to the difference of airway oxygen therapy humidification，46 cases in each group.The experimental group was treated with HHFNC，while the control group was treated with humidified nasal tube oxygen therapy.The incidence of hospital acquired pneumonia and sputum were compared between the two groups. Results The use of HHFNC humidification and oxygen therapy in the experimental group can effectively reduce the incidence of hospital acquired pneumonia in patients with tracheotomy，and the difference was statistically significant（P<0.05）.At 2 weeks after tracheotomy，the incidence of hospital acquired pneumonia in the control group was 45.6%，which in the experimental group was only 21.7%.There was significant difference between the two groups（P=0.028）.At the same time，the airway humidification could be satisfied，and the sputum viscosity was ideal，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The use of HHFNC in the prevention of hospital acquired pneumonia in patients with tracheotomy and non mechanical ventilation is effective and worthy of promotion.

[Key words] High flow oxygen therapy humidification；Tracheotomy；Hospital acquired pneumonia；Humidification

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展也日新月異，通常在重癥醫(yī)學(xué)科有許多患者需要行氣管切開術(shù)，易于進(jìn)行氣道管理，這已經(jīng)成為搶救危重癥患者的重要手段，但是對于這些患者來說，如果不進(jìn)行機(jī)械通氣的話，氣道的濕化就成為很嚴(yán)重的問題，氣道濕化不足會導(dǎo)致氣道粘膜干燥、分泌物排出不暢，不但給患者帶來不適感[1]，而且容易引發(fā)肺不張和肺部感染[2]。這會導(dǎo)致患者病死率的升高。而濕化過度會導(dǎo)致患者氣道阻力增加，心臟負(fù)擔(dān)加重，同時可以損害肺泡表面活性物質(zhì)，引起肺泡萎陷及肺順應(yīng)性下降。本研究對顱腦損傷氣管切開非機(jī)械通氣患者采用新型高流量濕化氧療系統(tǒng)（Humidified High Flow Nasal Cannula，HHFNC），在預(yù)防肺部感染及氣道濕化方面取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2016年9月入住包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的顱腦損傷氣管切開非機(jī)械通氣患者92例。其中男50例，女42例。使用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為試驗(yàn)組和對照組，每組各46例，年齡27～82歲。兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦損傷患者；存在中樞性或肌肉疾患導(dǎo)致的1型呼衰，采用氧療治療；（2）患者咳嗽反射減弱或者消失，氣管插管時間預(yù)計(jì)大于2周或因各種原因無法氣管插管；氣管切開前均無肺部感染。

1.2 方法

對照組患者氣管切開后采取傳統(tǒng)的氧療及濕化方法，吸氧管剪掉鼻塞部分，插入氣管套管內(nèi)。輸液泵沿氣管切開套管管壁緩慢注入濕化液，隨時判斷患者痰液粘稠度情況，根據(jù)情況調(diào)整濕化液用量及次數(shù)。試驗(yàn)組使用Fisher& Paykel公司的高流量加溫濕化系統(tǒng)對患者氣道進(jìn)行濕化，該系統(tǒng)由空氧混合器及MR370濕化器配合RT329呼吸管路組成。呼吸管路直接與患者氣管切開套管相連接。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者分別于氣道開放后3、7、10及14d經(jīng)電子支氣管鏡吸痰或刷檢、灌洗留取深部痰液作病原微生物培養(yǎng)，同時觀察痰液黏稠度、血常規(guī)、胸片的變化。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南：（1）發(fā)病時間>入院后48h，胸片有新出現(xiàn)的或進(jìn)展性的浸潤病灶。（2）查體有肺實(shí)變體征和（或）肺部濕啰音，且有以下表現(xiàn)：發(fā)熱（體溫≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高>1℃）及外周血白細(xì)胞≥10×109/L或<4×109/L；（3）有膿性氣道分泌物出現(xiàn)或者量比以前增加。（4）發(fā)病后從痰液中分離到新的致病菌[3]。

1.4.2 痰液粘稠度判定標(biāo)準(zhǔn)[4] I°痰：痰液多且稀薄，提示氣管滴藥過量；Ⅱ°痰：較I°痰粘稠，為白色或黃白色痰液，吸痰后吸痰管內(nèi)壁痰液無凝結(jié)滯留情況，為理想濕化痰液；Ⅲ°痰：黃色、明顯粘稠痰，可有痰痂形成，有大量滯留，不易沖凈，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，為濕化不足的表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS15.0版對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率的比較

和對照組比較，試驗(yàn)組患者氣道濕化程度較滿意，醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率低，試驗(yàn)組與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 氣道濕化效果比較

和對照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者氣道濕化效果明顯改善。見表2。

3 討論

氣管切開術(shù)這種常見的急救技術(shù)在救治急危重癥患者中應(yīng)用十分廣泛，這可以使患者直接經(jīng)氣管套管呼吸，因此可以長期開放氣道并維持呼吸[5]。但是這也會降低患者呼吸道排出異物的能力，同時顱腦損傷的患者許多時候都會因?yàn)橐庾R不能恢復(fù)而長期臥床，因此導(dǎo)致痰液多且黏稠，不易排出[6]。氣管切開使得患者喪失了鼻部對吸入空氣的加溫加濕作用，干冷的空氣直接進(jìn)入下呼吸道，使得支氣管分泌物變得黏稠，不易吸出或咳出。這會導(dǎo)致或加重下呼吸道的感染。因此，氣管切開術(shù)的患者氣道的管理就顯得十分重要了。

新型高流量濕化氧療系統(tǒng)主要由文丘里空氧混合閥、加溫濕化器Fisher&Paykel MR370和濕化氧療加熱絲管路RT329組成，以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸任那鹄锟昭趸旌祥y可以對氧濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，保證了氧氣濃度調(diào)節(jié)的準(zhǔn)確性和流量的穩(wěn)定性，MR850濕化器確保對管道氣體溫度具有很好的靈敏性，并且迅速自動做出補(bǔ)償。具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）提供恒定氧濃度[7]；（2）減少鼻咽部解剖死腔量[8]；（3）保護(hù)氣道黏膜.增強(qiáng)黏液纖毛的清理能力[9]；（4）提供滿意的氣道濕化[10-12]。這些優(yōu)點(diǎn)對于預(yù)防患者院內(nèi)獲得性肺炎相當(dāng)有利。目前關(guān)于HHFNC在兒童領(lǐng)域的研究較多[13-14]，但是應(yīng)用于成人的情況并不多，HFNC目前在我國某些醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房也有應(yīng)用，相關(guān)的研究[15]報道效果也比較肯定。

在本研究當(dāng)中可以看出，使用HHFNC相比于傳統(tǒng)的方法可以有效減少院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生，而且隨著氣管切開時間的延長，臨床意義更為突出，可以看到，在氣管切開2周的時候，實(shí)驗(yàn)組和對照組的差異最為顯著，P值為0.029。同時，氣道濕化的滿意程度也可以得到很大的提升，這可以大大減少患者的住院時間及住院費(fèi)用，改善患者預(yù)后，從而獲得巨大的社會經(jīng)濟(jì)效益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Kallstrom TJ.AARC Clinical practice guideline：oxygen therapy for adults in the acute care facility-2002 revision and update[J].Respir Care，2002，47（6）：717-720.

[2] 呂姍，安友仲.主動溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療在成人患者中的應(yīng)用[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（1）：84-88.

[3] 張丹如，黃建芬，張麗萍，等.新型高流量濕化氧療系統(tǒng)對氣管切開非機(jī)械通氣患兒下呼吸道感染的預(yù)防作用[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2013，6（3）：7-11.

[4] 杜全勝，楊圣俊，周汝明，等.新型氣道濕化系統(tǒng)對氣管切開患者醫(yī)院獲得性肺炎的影響[J].臨床合理用藥，2013，6（11A）：131-132.

[5] 顧媛媛，楊德云.重度顱腦損傷后氣管切開的護(hù)理體會.中外醫(yī)療，2010，18：142.

[6] 李佳，朱旭華.高流量濕化氧療對氣管切開所致醫(yī)院獲得性肺炎的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（26）：8-9.

[7] Manley BJ，Owen LS，Doyle LW，et a1.High-flow nasal cannulae in very preterm infants after extubation [J].N Engl J Med.2013，369（15）：1425-1433.

[8] 楊毅，劉楠，候曉彤，等.HFNC與NPPV對于心外科術(shù)后低氧血癥患者的療效研究[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，37（5）：664-670.

[9] Peters SG Holets SR，Gay PC.High·flow nasal cannula therapy in Do-Not-Intubate patients with hypoxemic respiratory distress[J].Respir Care，2013，58（4）：597-600.

[10] 韋丹，黃梅.NCPAP序貫高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療治療新生兒呼吸窘迫綜合征觀察[J].中國醫(yī)師雜志，2015，17（3）：446-448.

[11] 黃建芬，張丹如，程健.高流量濕化氧療在呼吸系統(tǒng)感染性疾病的應(yīng)用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（17）：1611-1613.

[12] 魏文舉，張強(qiáng)，那海順.經(jīng)鼻高流量氧療在成人患者中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2016，51（7）：853-857.

[13] 楊祖銘，王三南，楊曉路，等.加熱濕化高流量鼻導(dǎo)管輔助通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征.臨床兒科雜志，2012，30：1153-1155.

[14] 杜嵐嵐，高薇薇，李愷，等.濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療極低出生體重早產(chǎn)兒呼吸暫停臨床研究.中國新生兒科雜志，2013，28：241-244.

[15] 王麗娟，夏金根，楊曉軍.成人經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（2）：153-157.endprint