周楚坤

[摘要] 目的 探討尺骨莖突骨折術(shù)聯(lián)合橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)對橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的影響。 方法 選取我院2014年12月～2015年12月間收治66例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為此次研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，其中33例單純采用橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)治療，納入對照組；另外33例在對照組的手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合尺骨莖突骨折術(shù)治療，納入觀察組，最終對兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況進(jìn)行對比。 結(jié)果 治療后觀察組掌傾角、尺偏角以及橈骨長度、腕關(guān)節(jié)活動度、腕關(guān)節(jié)功能評分均優(yōu)于治療前及同期對照組，兩組數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05）。 結(jié)論 尺骨莖突骨折術(shù)聯(lián)合橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折中效果更佳，明顯改善患者腕關(guān)節(jié)功能，對其預(yù)后恢復(fù)具有積極影響。

[關(guān)鍵詞] 尺骨莖突骨折；橈骨遠(yuǎn)端骨折；手術(shù)；腕關(guān)節(jié)；功能；影響

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）20-221-04

Effect on postoperative wrist articulation function after distal radius fracture treatment with ulnar osteotomy combined with distal radius fracture

ZHOU Chukun

Department of Orthopedics and Joint， the People's Hospital of Shenzhen City， Shenzhen 518001， China

[Abstract] Objective To explore the effect on postoperative wrist articulation function after distal radius fracture treatment with ulnar osteotomy combined with distal radius fracture. Methods In this study， 66 patients with distal radial fractures were treated in our hospital from December 2014 to December 2015， and were divided into two groups according to the random number table method. Among them， 33 cases were treated with distal radial fractures and included in the control group， in addition， 33 cases were treated with combined ulnar styloid fracture on the basis of the control group and included in the observation group. Finally， the recovery of wrist articulation function in the two groups were compared. Results After treatment， the palmar tilt， ulnar inclination， length of radius， wrist movement， wrist articulation function score in the observation group were superior to those of the control group and before treatment， the difference between the two groups was significant（P<0.05）. Conclusion Ulnar osteotomy combined with distal radius fracture is better to treat the distal radius fracture， significantly improve the function of the patient's wrist， and have positive effect on the prognosis recovery.

[Key words] Distal radius fracture； Distal radius fracture； Operation； Wrist joint； Function； Influence

近年來隨著社會生活節(jié)奏的不斷加快，橈骨骨折發(fā)生率逐年增加，橈骨遠(yuǎn)端骨折成為臨床常見骨折類型，約占所有骨折的10%，多見于中老年婦女[1-2]。而與之并發(fā)的尺骨莖突骨折由于生理結(jié)構(gòu)特殊，極易被忽略，使得積極治療后患者仍存在腕關(guān)節(jié)活動受限、酸痛等癥狀，病情嚴(yán)重者，可造成其腕關(guān)節(jié)疼痛加重，導(dǎo)致無法進(jìn)行活動，對患者正常生活及工作均造成較大影響[3]。有學(xué)者研究認(rèn)為[4]，對于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采取兩種骨折術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的方式，即尺骨莖突骨折術(shù)+橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)治療可達(dá)到更好的效果。為進(jìn)一步證實該結(jié)論的有效性與可行性，筆者對2014年12月～2015年12月間已選定的66例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分別給予單純橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)治療與尺骨莖突骨折術(shù)聯(lián)合橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)治療，現(xiàn)將研究成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例資料均來源于2014年12月～2015年12月間收治的66例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組各33例，對照組：男14例，女19例，年齡42～69歲，平均（55.51±6.82）歲，體重55～74kg，平均體重（64.83±7.46）kg；尺骨莖突骨折分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型13例。致傷原因：交通事故16例，摔傷11例，其他6例；觀察組：男12例，女21例，年齡39～68歲，平均（54.12±6.95）歲，體重52～77kg，平均體重（63.47±8.06）kg，尺骨莖突骨折分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型15例。致傷原因：交通事故18例，摔傷10例，其他5例。收集兩組患者的一般資料，所得數(shù)據(jù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。本研究實施前已獲得院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)。endprint

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）臨床癥狀均符合橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合影像學(xué)檢查確診；（2）均伴發(fā)尺骨莖突骨折；（3）新鮮閉合性損傷；（4）符合手術(shù)治療指征，患者及家屬知情，并自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）合并心肝腎等臟器功能異常；（2）合并血管和神經(jīng)損傷；（3）臨床資料不全，不符合術(shù)后隨訪要求者。

1.2 方法

對照組患者單純采用橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)治療，協(xié)助患者取平臥位，常規(guī)消毒患肢，臂叢麻醉，手術(shù)切El視骨折的類型，可采取掌側(cè)或背側(cè)入路及聯(lián)合入路。采用閉合手法復(fù)位結(jié)合克氏針撬撥復(fù)位固定，取1～2根直徑為2～2.5mm克氏針從橈骨遠(yuǎn)端拇長伸肌腱與拇短伸肌腱之間或拇長伸肌腱與第2指伸肌腱之間經(jīng)皮進(jìn)針，進(jìn)針時與橈骨長軸成約40°角，通過骨折線，進(jìn)入近折端骨髓腔或骨皮質(zhì)。經(jīng)C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視復(fù)位固定滿意，折彎針尾，埋入皮下，敷料加壓包扎。采用有限切開、有限內(nèi)固定方法治療，術(shù)后采用夾板或石膏外固定。嚴(yán)重的粉碎骨折也可采用手法整復(fù)結(jié)合外固定支架、克氏針有限內(nèi)固定治療。有適應(yīng)證者，亦可采用切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)，如骨缺損嚴(yán)重時可植骨（自體骨、可吸收人工骨等）治療；觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合尺骨莖突骨折術(shù)治療，于尺骨遠(yuǎn)端做一縱行切口，使旋前方肌充分暴露后進(jìn)行清理，直視下骨折復(fù)位，同時糾正掌傾角和尺偏角，對患者發(fā)生骨折的部位先用克氏針暫時固定住，然后根據(jù)患者骨折情況進(jìn)行輔助性的骨折復(fù)位，在透視機(jī)監(jiān)視下直到復(fù)位滿意后再置入鋼板（此時可以撤去克氏針并通過螺釘固定鋼板），透視機(jī)檢查骨折修復(fù)滿意后，用濃度分?jǐn)?shù)為0.9%的生理鹽水進(jìn)行徹底沖洗，然后逐層縫合。觀察組最終處理方式可采用直接縫合（Ⅰ型）與張力帶固定（Ⅱ型）。手術(shù)后常規(guī)抗感染處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組治療前后掌傾角、尺偏角以及橈骨長度的變化情況；觀察兩組治療前后腕關(guān)節(jié)活動度，包括屈伸、橈尺偏、旋前后等活動度；（2）于末次隨訪時分別采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分、臂肩手功能障礙評分（DASH）評分表評估腕關(guān)節(jié)功能，其中Gartland-Werley評分標(biāo)準(zhǔn)為0～2分腕關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，≥21分為差；而DASH評分更偏重患者主觀感受，尚無具體分級標(biāo)準(zhǔn)，其中0分為無障礙，100即為嚴(yán)重障礙[4，7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀及活動度變化情況

治療前兩組患者癥狀變化均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組掌傾角、尺偏角以及橈骨長度均優(yōu)于對照組，且觀察組腕關(guān)節(jié)活動度遠(yuǎn)大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后腕關(guān)節(jié)功能評分

治療前兩組腕關(guān)節(jié)功能評分對比均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組Gartland-Werley評分以及DASH評分結(jié)果均優(yōu)于對照組，差異顯著（P<0.05），見表2。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，是臨床上最常見的骨折之一，約占急診骨折病人的1/6[8]。直接暴力和間接暴力均可造成橈骨遠(yuǎn)端骨折，但多為間接暴力所致。主要發(fā)生在6～10歲和60～75歲兩個年齡階段。在6～10歲階段，男女發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在60～75歲階段，女性患者明顯比男性患者增多，隨著年齡增加，其發(fā)生率逐步上升。從發(fā)生的原因看，在6～10歲階段，主要是高能量損傷引起，也與年輕患者的骨骼發(fā)育有相關(guān)性；而在60～75歲階段，低能跌傷遠(yuǎn)比高能創(chuàng)傷多，其原因與高齡及肝腎虧虛相有關(guān)[9-10]。在人跌倒時，一般腕關(guān)節(jié)處于背伸以及前壁旋轉(zhuǎn)的前位、手掌會先著地，暴力集中于橈骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨處而造成骨折。致使骨折的遠(yuǎn)端向北側(cè)和橈側(cè)移位。部分老年人由于自身的骨質(zhì)疏松，輕微的外力都會導(dǎo)致骨折而且經(jīng)常屬于粉碎性骨折，骨折端由于嵌壓而出現(xiàn)短縮；還有一種屈曲型的骨折，臨床上比較少見，國外某學(xué)者研究稱骨折發(fā)生的原因和伸直型骨折剛好相反，因此又將其稱之為反Collse骨折[11]。一般情況下，橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)常會伴有腕部腫脹、壓痛明顯、手和腕部的活動受到限制。

目前臨床針對此類患者雖基于損傷類型、患者年紀(jì)、身體素質(zhì)等因素方法各異，但治療方法已普遍達(dá)成共識。以往單純采用橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)治療，雖具有一定療效，但治療后仍存在影響日常生活的癥狀，預(yù)后較差；有學(xué)者研究認(rèn)為[12]，出現(xiàn)上述的癥狀的原因主要是由尺骨莖突骨折引起。尺骨莖突可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動能力受到干擾，下尺橈韌帶淺層韌帶附著于尺骨莖突基底，其深層韌帶附著于尺骨小窩。其中深層韌帶可對下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性造成較大影響。橈骨遠(yuǎn)端骨折同時合并尺骨莖突骨折易導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到影響，若患者下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱，應(yīng)及時切開其尺骨莖突骨折處，對其進(jìn)行復(fù)位并固定，與此同時，若尺骨莖突移位較大或超過 2mm 時，對關(guān)節(jié)囊所造成損傷較大，而纖維軟骨也可能產(chǎn)生損傷或錯位，從而對尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性造成不良影響[13]。

因此，針對該類骨折患者采用更加正確完善的治療方案可促進(jìn)其周圍損傷組織愈合，有效減輕腕關(guān)節(jié)疼痛。本院現(xiàn)對我院66例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者分別采取尺骨莖突骨折術(shù)聯(lián)合橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)與單純橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)治療。結(jié)果顯示：前者腕關(guān)節(jié)主動活動度以及掌傾角、尺偏角及橈骨莖突高度治療后均優(yōu)于后者，且在術(shù)后隨訪的過程中發(fā)現(xiàn)，前者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組，在橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)中，尺骨莖突所在解剖位置具有重要性，尺骨莖突骨折屬于基底部骨折[14]，具有較大創(chuàng)傷暴力，尤其是旋轉(zhuǎn)性暴力，易使尺側(cè)韌帶受損，且因暴力大使骨折出現(xiàn)移位，對機(jī)體三角纖維軟骨復(fù)合體損較大，而尺骨莖突骨折術(shù)聯(lián)合橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突骨折時，首先對尺骨莖突進(jìn)行復(fù)位，能使尺骨莖突的骨性解剖結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)，從而強(qiáng)化腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的穩(wěn)定性，恢復(fù)三角纖維軟骨復(fù)合體的正常解剖，既能顯著提高療效，也有利于腕關(guān)節(jié)尺側(cè)穩(wěn)定性的恢復(fù)，從而能夠明顯改善患者腕關(guān)節(jié)功能，改善患者預(yù)后，提高患者的整體生活質(zhì)量。但受外部環(huán)境與樣本例數(shù)等制約，本研究未對橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)與尺骨莖突骨折術(shù)結(jié)合治療后的并發(fā)癥情況進(jìn)行分析，有待進(jìn)一步研究予以驗證、補(bǔ)充并行合理改善。endprint

綜上所述，對于橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突骨折患者，采取兩種骨折術(shù)聯(lián)用的治療方式效果較好，具備臨床意義與價值。但本研究為回顧性研究，因此存在一些偏倚，未來應(yīng)通過前瞻性研究，擴(kuò)大研究樣本量，更客觀地評估尺骨莖突骨折與橈骨遠(yuǎn)端骨折之間的關(guān)系，并增加隨訪時間，以觀察遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Robin BN，Ellington MD，Jupiter DC，et al.Relationship of bone mineral density of spine and femoral neck to distal radius fracture stability in patients over 65[J].Journal of Hand Surgery. American Volume，2014，39（5）：861-866.

[2] 簡小飛，陳廖斌，王華，等.尺骨莖突骨折及分型對復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后療效的影響[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（10）：918-920.

[3] 李書振，陳躍平，林宗漢，等.尺骨莖突骨折對下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后療效的影響[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（1）：85-87.

[4] 張超，謝雪濤，胡順東，等.尺骨莖突骨折未愈合對橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的影響[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（10）：913-916.

[5] 顏勇卿，張培訓(xùn)，王天兵，等.鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是否合并尺骨莖突骨折對預(yù)后影響的病例對照研究[J].中國骨傷，2015，28（3）：226-229.

[6] 李杰，馬超，黃健華，等.尺骨莖突基底部骨折對橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的影響[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，33（12）：825-827.

[7] 顏勇卿，張培訓(xùn)，王天兵，等.鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是否合并尺骨莖突骨折對預(yù)后影響的病例對照研究[J].中國骨傷，2015，28（3）：226-229.

[8] W. Brent Edwards，Karen L. Troy.Simulating Distal Radius Fracture Strength Using Biomechanical Tests： A Modeling Study Examining the Influence of Boundary Conditions[J].Journal of Biomechanical Engineering，2011，133（11）：114501-1-114501-5.

[9] 方鳴，吳小杭，袁志坤，等.切開復(fù)位T型橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突骨折的效果分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（22）：79-81.

[10] 黃雪萍，劉潔珍，謝青梅，等.鎖定加壓接骨板內(nèi)固定與早期功能訓(xùn)練對橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（14）：2343-2345.

[11] 梁鼎天，黃金蘭，韶紅，等.尺骨莖突骨折分型與固定對橈骨遠(yuǎn)端骨折后腕關(guān)節(jié)功能的影響[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（6）：541-543.

[12] 高金偉，吳斗.金屬植入物固定與修復(fù)新鮮不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕舟狀骨骨折：半年隨訪[J].中國組織工程研究，2016，20（13）：1880-1887.

[13] Kuo LC，Yang TH，Hsu YY， et al.Is progressive early digit mobilization intervention beneficial for patients with external fixation of distal radius fracture？ A pilot randomized controlled trial[J].Clinical rehabilitation，2013，27（11）：983-993.

[14] 王東昕，韓鑫，李志德，等.影響橈骨遠(yuǎn)端骨折有限切開復(fù)位外固定架聯(lián)合克氏針固定術(shù)后功能恢復(fù)的相關(guān)因素分析[J].中國矯形外科雜志，2017，25（2）：97-101.endprint