馬媛媛 賈艷艷 宋宏寧 胡 波 張 蘭 譚團(tuán)團(tuán) 陳金玲 周 青 郭瑞強(qiáng)

經(jīng)食管超聲評(píng)估非瓣膜性心房顫動(dòng)患者左心耳血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)左心耳血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值

馬媛媛 賈艷艷 宋宏寧 胡 波 張 蘭 譚團(tuán)團(tuán) 陳金玲 周 青 郭瑞強(qiáng)

目的 應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）評(píng)價(jià)非瓣膜性心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱房顫）患者左心耳血流動(dòng)力學(xué)變化狀況，探討其預(yù)測(cè)左心耳血栓形成的價(jià)值。方法 選取我院房顫組138例和對(duì)照組30例，均接受TEE檢查。分別從0°、45°、90°、135°不同角度觀察兩組左心耳二維圖像，獲取左心耳血流頻譜及組織速度成像圖像；測(cè)量左心耳射血分?jǐn)?shù)（LAAEF）、最大容積（LAAVmax）、血流峰值排空速度（LAA－EV）和峰值充盈速度（LAA－FV）、血流平均排空速度（LAAAEV）和平均充盈速度（LAA－AFV），以及左心耳各壁收縮期峰值速度（LAA－SV）和舒張期峰值速度（LAA－DV）。并對(duì)兩組上述指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果 房顫組與對(duì)照組比較，LAA－EV、LAA－AEV、LAA－FV、LAA－AFV及LAAEF均減低，LAAVmax增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。房顫組138例患者中，左心耳存在血栓者15例，無(wú)血栓者123例，對(duì)照組、房顫組無(wú)血栓者及合并血栓者LAA－AEV、LAA－AFV、LAAEF及左心耳各壁LAA－SV和LAA－DV依次減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。LAA－AFV判斷發(fā)生左心耳血栓的截?cái)嘀禐?7.5 cm/s，特異性及敏感性分別為73.3%、96.7%；LAA－AEV判斷發(fā)生左心耳血栓的截?cái)嘀禐?3.0 cm/s，特異性及敏感性分別為80.0%、86.7%。結(jié)論 TEE能有效評(píng)價(jià)左心耳血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及其功能。房顫患者左心耳收縮、舒張功能減低，左心耳血栓形成時(shí)減低更甚。LAA－AFV和LAA－AEV可以預(yù)測(cè)非瓣膜性房顫患者左心耳血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

超聲心動(dòng)描記術(shù)，經(jīng)食管；左心耳；心房顫動(dòng)

心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱房顫）是臨床上常見的心律失常之一，研究［1］顯示我國(guó)房顫患病率為0.77%，且隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。房顫并發(fā)癥中最嚴(yán)重的是血栓栓塞事件，尤以腦梗死最為常見，且危害最大，其腦梗死發(fā)生率是健康成人的5倍［2］。左心耳是非瓣膜性房顫患者心源性血栓的主要來(lái)源，左心耳內(nèi)血栓發(fā)生率是左房?jī)?nèi)血栓發(fā)生率的6.6倍［3］，而左心耳內(nèi)血栓形成可能是一個(gè)多因素調(diào)控下的復(fù)雜過(guò)程，其發(fā)生機(jī)制不明確。研究［3－4］表明，房顫患者左心耳內(nèi)血栓形成可能與左心耳收縮及舒張功能減低相關(guān)。本研究擬應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）技術(shù)結(jié)合組織速度成像（tissue velocity imaging，TVI）技術(shù)對(duì)非瓣膜性房顫患者左心耳血流動(dòng)力學(xué)變化及其功能進(jìn)行評(píng)估，分析左心耳功能變化與血栓形成的相關(guān)性，并尋找預(yù)測(cè)血栓形成的相關(guān)超聲參數(shù)，探討其評(píng)估血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，為臨床提供診療依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

1.房顫組：2014年7月至2016年1月因“持續(xù)性房顫”于我院就診且行TEE檢查患者138例，男78例，女60例，年齡 39～66歲，平均（54.8±7.6）歲。其中，28例合并高血壓病，11例合并糖尿病，10例合并腎病綜合征，其余均為孤立性房顫患者，無(wú)其他并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)《房顫管理指南》分類標(biāo)準(zhǔn)的定義，房顫連續(xù)發(fā)作＞7 d且需要藥物或電復(fù)律才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的持續(xù)性房顫患者，并且左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥45%；排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均排除器質(zhì)性瓣膜病變、二尖瓣中度以上反流、先天性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡(jiǎn)稱冠心?。⒓谞钕俟δ芸哼M(jìn)，以及LVEF＜45%者。

2.對(duì)照組：同期于我院就診懷疑卵圓孔未閉或房間隔缺損、腦梗死不明原因及其他心血管疾病要求接受TEE檢查者30例，其中男16例，女14例，年齡41～69 歲，平均（52.3±10.2）歲；均為竇性心律，且均在TEE檢查前行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查、心電圖和（或）動(dòng)態(tài)心電圖等檢查證實(shí)無(wú)先天性心臟病、冠心病、心臟瓣膜病及心律失常等心血管疾病。

二、儀器與方法

使用GE Vivid E 9彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)胸M5S探頭，頻率 1.7～3.3 MHz；經(jīng)食管 6VT探頭，頻率4～8 MHz。受檢者禁飲、禁食8 h，取左側(cè)臥位，連接胸前三導(dǎo)聯(lián)心電圖。先行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，使用M5S探頭采集心尖四腔及心尖兩腔切面觀動(dòng)態(tài)圖像，應(yīng)用Simpson雙平面法常規(guī)測(cè)量LVEF、左房最大容積（left atrial maximal volume，LAVmax）及左房射血分?jǐn)?shù)（left atrial ejection fraction，LAEF）。然后口咽部予2%利多卡因凝膠局部麻醉，通過(guò)撐口器將6VT探頭置入食管內(nèi)，于食管中段水平調(diào)節(jié)切面角度0～180°，順時(shí)針或者逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，獲取左心耳清晰圖像并多切面探查其內(nèi)是否有血栓回聲；并分別從0°、45°、90°、135°不同角度進(jìn)行觀察，當(dāng)左心耳結(jié)構(gòu)顯示清晰完整時(shí)將脈沖多普勒取樣容積置于左心耳入口內(nèi)0.2～0.3 cm處即左心耳腔中央獲取其血流頻譜；啟動(dòng)TVI，采集 45°、135°角度左心耳圖像，采集 5 個(gè)心動(dòng)周期，存盤并導(dǎo)入EchoPac工作站以備分析。

1.左心耳射血分?jǐn)?shù)（left atrial appendage ejection fraction，LAAEF）、最大容積（leftatrialappendagemaximal volume，LAAVmax）及最小容積（left atrial appendage minimal volume，LAAVmin）測(cè)算：在 0°、45°、90°、135°4個(gè)角度清晰顯示左心耳時(shí)，于P波開始處與S波后分別沿左心耳內(nèi)膜勾畫輪廓，應(yīng)用面積長(zhǎng)度法測(cè)量左心耳各角度最大容積及最小容積；LAAVmax及LAAVmin為前述4個(gè)角度切面測(cè)量值的平均值。LAAEF=（LAAVmax－LAAVmin）/LAAVmax×100%，LAAEF 取4個(gè)角度的平均值。

2.左心耳血流頻譜檢測(cè)：①竇性心律者，于心電圖P波后測(cè)量正向最大流速為左心耳血流峰值排空速度（left atrial appendage emptying peak flow velocity，LAAEV），QRS波之后負(fù)向最大速度為左心耳血流峰值充盈速度（left atrial appendage filling peak flow velocity，LAA－FV）；②房顫心律者，選擇正向及負(fù)向最大速度分別作為L(zhǎng)AA－EV和LAA－FV，取一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)所有正向及負(fù)向速度的平均值分別作為左心耳血流平均排空速度（left atrial appendage average emptying flow velocity，LAA－AEV）和左心耳血流平均充盈速度（left atrial appendage average filling flow velocity，LAA－AFV）。

3．左心耳壁TVI測(cè)量：于45°切面清晰顯示左心耳間隔壁與側(cè)壁，135°切面清晰顯示左心耳前壁與后壁。啟動(dòng)Q－Analysis程序，將取樣容積分別置于左心耳前壁、后壁、間隔壁及側(cè)壁的基底段、中間段，獲取TVI曲線，測(cè)量左心耳8個(gè)節(jié)段運(yùn)動(dòng)速度。竇性心律者，以同步心電圖P波后收縮期最大正向速度作為左心耳收縮期峰值速度（left atrial appendage peak systolic velocity，LAA－SV）；以同步心電圖QRS波處舒張期最大負(fù)向速度作為左心耳舒張期峰值速度（left atrial appendage peak diastolic velocity，LAA－DV）。房顫心律者，選擇一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)分別對(duì)基線上下方的速度進(jìn)行測(cè)量，各取其平均值，即為L(zhǎng)AA－SV和LAA－DV。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，兩組比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組比較行χ2檢驗(yàn)；三組間比較采用單因素方差分析，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)再采用LSD法行兩兩比較；繪制LAA－AEV、LAA－AFV預(yù)測(cè)左心耳血栓發(fā)生的受試者工作特征（ROC）曲線，以Youden指數(shù)最大時(shí)獲得其預(yù)測(cè)敏感性和特異性的截?cái)嘀?。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料及常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

兩組受檢者性別、年齡、心率及LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LAVmax、LAEF比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0．05）。見表 1。

二、房顫組左心耳血栓檢出情況

房顫組138例患者中，左心耳內(nèi)檢出血栓15例，其中5例位于左心耳入口處，3例位于左心耳頂部，7例位于左心耳中部。

三、兩組左心耳壁TVI指標(biāo)比較

房顫組左心耳各節(jié)段LAA－SV、LAA－DV均較對(duì)照組減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。其中，房顫組中合并血栓者左心耳各節(jié)段LAA－SV、LAA－DV均較無(wú)血栓者減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。見表2和圖1。

四、兩組左心耳二維超聲及頻譜指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，房顫組 LAA－EV、LAA－AEV、LAAFV、LAA－AFV及LAAEF均減低，LAAVmax增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。房顫組中，合并有血栓者LAA－AEV、LAA－AFV及 LAAEF均較無(wú)血栓者減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。見表3和圖2。

表1 兩組一般資料及常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

表 2 兩組LAA－SV和LAA－DV比較（x±s）cm/s

圖1 兩組左心耳TVI圖像（LAA－SV、LAA－DV分別為左心耳收縮期、舒張期峰值速度）

表3 兩組左心耳二維超聲及頻譜指標(biāo)比較（s）

表3 兩組左心耳二維超聲及頻譜指標(biāo)比較（s）

與對(duì)照組比較，*P＜0．05；與無(wú)血栓者比較，＃P＜0．05。LAAVmax：左心耳最大容積；LAAEF：左心耳射血分?jǐn)?shù)；LAA－EV：左心耳血流峰值排空速度；LAA－AEV：左心耳血流平均排空速度；LAA－FV：左心耳血流峰值充盈速度；LAA－AFV：左心耳血流平均充盈速度。

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圖2 兩組左心耳血流頻譜圖（LAA－EV：左心耳血流峰值排空速度；LAA－FV：左心耳血流峰值充盈速度）

五、左心耳血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)預(yù)測(cè)房顫患者血栓的ROC曲線分析

LAA－AEV預(yù)測(cè)血栓的曲線下面積為0．887，特異性為80.0%，敏感性為86.7%，預(yù)測(cè)左心耳血栓發(fā)生的截?cái)嘀禐?3．0 cm/s。LAA－AFV預(yù)測(cè)血栓的曲線下面積為0．882，特異性為73.3%，敏感性為96.7%，預(yù)測(cè)左心耳血栓發(fā)生的截?cái)嘀禐?7．5 cm/s。見圖3。

圖3LAA－AEV、LAA－AFV預(yù)測(cè)左心耳血栓的ROC曲線圖

討 論

左心耳是胚胎時(shí)期原始左房的殘余結(jié)構(gòu)，呈狹長(zhǎng)彎曲的分葉狀盲端形態(tài)，內(nèi)有豐富的梳狀肌及肌小梁結(jié)構(gòu)。其作為左房的附屬結(jié)構(gòu)，是一個(gè)具有主動(dòng)收縮與舒張功能的器官，竇性心律時(shí)左房與左心耳正常收縮，使得血栓鮮有形成，并且對(duì)減小左房壓力、維持左室充盈也發(fā)揮著重要作用。由于左心耳內(nèi)存在牽張感受器，其內(nèi)粗大的梳狀肌和多腔結(jié)構(gòu)具有阻力削減功能，在左房壓力、容量負(fù)荷增加時(shí)，左心耳對(duì)左房的血流動(dòng)力學(xué)具有重要的調(diào)節(jié)作用［5］。

左心耳結(jié)構(gòu)改變是促成血流淤滯、血栓形成的條件，本研究中房顫患者LAAVmax增大，說(shuō)明房顫時(shí)左心耳結(jié)構(gòu)發(fā)生重構(gòu)、形態(tài)擴(kuò)張以進(jìn)行代償性調(diào)節(jié)。除此之外，左心耳功能異常也與房顫密切相關(guān)，房顫患者左心耳機(jī)械功能受損、順應(yīng)性減低［6］。與對(duì)照組比較，房顫組 LAA－EV、LAA－AEV、LAA－FV 及 LAA－AFV 均減低，與Zuo等［7］研究結(jié)果一致，證實(shí)房顫組患者左心耳內(nèi)血流迂緩。左心耳排空速度分為左室舒張?jiān)缙诒粍?dòng)排空速度與左室舒張晚期主動(dòng)排空速度，前者主要來(lái)源于左房的抽吸力，后者主要受左心耳自身結(jié)構(gòu)與左房、左心耳電生理活動(dòng)的影響［8］。房顫持續(xù)性發(fā)作時(shí)，由于心房失去了有效、規(guī)律的收縮，排空時(shí)間縮短，而左心耳排空血液主要依靠舒張?jiān)缙谧蠓浚笫抑g的壓力階差［9］，心耳壁的向內(nèi)收縮運(yùn)動(dòng)不足以引起足夠的排空，導(dǎo)致血流速度減低。Hondo等［10］在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中和Tabata等［11］在臨床研究中均已證實(shí)，當(dāng)左房充盈壓升高時(shí)，LAAEF減低。

TVI技術(shù)能獲得準(zhǔn)確的局部心肌速度曲線，直接測(cè)量左心耳壁運(yùn)動(dòng)速度，即直接對(duì)左心耳血流動(dòng)力學(xué)改變來(lái)源進(jìn)行評(píng)價(jià)，并能檢出局部左心耳壁速度的差異，敏感反映左心耳舒縮功能改變。本研究在TEE模式下運(yùn)用TVI技術(shù)評(píng)估房顫患者左心耳壁的運(yùn)動(dòng)功能，發(fā)現(xiàn)房顫組合并血栓者左心耳各壁LAA－SV、LAA－DV均較無(wú)血栓者減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說(shuō)明血栓形成與左心耳壁收縮與舒張功能減低相關(guān)，與費(fèi)洪文等［12］研究結(jié)果一致，即左心耳本身的主動(dòng)舒縮功能高低對(duì)于左心耳血栓形成起著重要的作用，左心耳失去了規(guī)律性主動(dòng)收縮及有效排空，進(jìn)而出現(xiàn)左心耳內(nèi)血流迂緩、血栓形成。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，房顫組合并血栓者LAA－AEV及LAA－AFV均較無(wú)血栓者減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而其LAA－EV及LAA－FV比較無(wú)明顯差異，表明LAA－AEV及LAA－AFV能更好地評(píng)價(jià)左心耳血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，與Donal等［13］研究相符。理論上，非瓣膜性房顫患者LAA－EV及LAA－FV并非單一受左心耳收縮與舒張功能影響，同時(shí)也受心率、左房壁運(yùn)動(dòng)、左室功能、肺靜脈血流流速及年齡等因素影響［14］，若僅測(cè)量單一心動(dòng)周期內(nèi)峰值流速變異性較大，可重復(fù)性有待提高，而平均速度則能更好地綜合上述因素影響。因此，LAA－AEV及LAA－AFV更能反映非瓣膜性房顫患者左心耳功能。本研究結(jié)果表明，LAA－AFV預(yù)測(cè)發(fā)生左心耳血栓的截?cái)嘀禐?7.5 cm/s，LAA－AEV預(yù)測(cè)發(fā)生左心耳血栓的截?cái)嘀禐?3.0 cm/s。由此推斷，當(dāng) LAA－AFV及 LAA－AEV分別低于 27.5 cm/s和33.0 cm/s時(shí)，左心耳內(nèi)發(fā)生血栓的幾率較大，與Sahin等［15］研究結(jié)果相似。

本研究的局限性：收集的病例數(shù)有限，尚需收集更多病例并與國(guó)外研究對(duì)照；TVI測(cè)量具有角度依賴性，因此實(shí)際分析數(shù)據(jù)時(shí)由于心臟移位及呼吸運(yùn)動(dòng)影響，測(cè)量左心耳壁運(yùn)動(dòng)速度的可重復(fù)性有待提高。

綜上所述，非瓣膜性房顫患者左心耳收縮、舒張功能減低，左心耳血栓形成時(shí)減低更甚。TVI技術(shù)測(cè)量左心耳壁運(yùn)動(dòng)速度較為敏感，TEE模式下測(cè)量LAAAEV及LAA－AFV可以預(yù)測(cè)非瓣膜性房顫患者左心耳血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。TEE技術(shù)能較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左心耳血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及其功能，為臨床抗凝及封堵治療選擇提供了更多可靠依據(jù)。

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MA Yuanyuan，JIA Yanyan，SONG Hongning，HU Bo，ZHANG Lan，TAN Tuantuan，CHEN Jinling，ZHOU Qing，GUO Ruiqiang
Department of Ultrasonography，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China

Objective Toexplorethevalueoftransesophagealechocardiography（TEE）inevaluatingleftatrialappendage（LAA）hemodynamics and predicting LAA thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation.Methods One hundred and thirty-eight atrial fibrillation patients and 30 controls were enrolled in this study.At the 2D-TEE mid-esophageal views，LAA flow spectra and tissue velocity imaging of 0°，45°，90°and 135°were obtained respectively.LAA ejection fraction（LAAEF），LAA maximal volume（LAAVmax），LAA filling peak flow velocity（LAA-FV），LAA emptying peak flow velocity（LAA-EV），LAA average filling flow velocity（LAA-AFV），LAA average emptying flow velocity（LAA-AEV），LAA walls systolic peak velocity（LAA-SV）and diastolic peak velocity（LAA-DV） were measured.The above indicators were compared in two groups.Results Compared to the control group，LAA-EV，LAA-AEV，LAA-FV，LAA-AFV and LAAEF were lower and LAAVmax were higher in atrial fibrillation group（all P<0.05）.Among 138 atrial fibrillation patients，there were 15 patients with LAA thrombus，and 123 patients without thrombus.LAA-AEV，LAA-AFV，LAAEF，LAA-SV and LAA-DV gradually reduced among controls，patients without thrombus and with thrombus.The cut-off values of LAA-AFV and LAA-AEV in diagnosis of LAAthrombus were 27.5 cm/s and 33.0 cm/s respectively，specificity were 73.3%and 80.0%，sensitivity were 96.7%and 86.7%，respectively.Conclusion TEE can effectively reflect LAA hemodynamics and function.The LAA systolic and diastolic function of nonvalvular atrial fibrillation patients are lower，and even worse in those with thrombus.LAA-AEV and LAA-AFV are good parameters which can provide more references for predicting LAA thrombus in nonvalvular atrial fibrillation patients.

430060 武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院超聲影像科（馬媛媛、宋宏寧、胡波、張?zhí)m、譚團(tuán)團(tuán)、陳金玲、周青、郭瑞強(qiáng)）；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科（賈艷艷）

郭瑞強(qiáng)，Email：ruiqiangwhrm＠hotmail.com

Echocardiography，transesophageal；Left atrial appendage；Atrial fibrillation

R541.75；R540.45

A

2017－03－12）