楊薛胡致平

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種起源于漿細(xì)胞的惡性克隆增殖性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，迄今為止仍然無(wú)法治愈，嚴(yán)重威脅著人類健康。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無(wú)MM的記載，根據(jù)臨床癥狀，多歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“虛勞”“骨蝕”等范疇。目前諸多醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)都離不開(kāi)痰、瘀、毒、虛等因素[1-5]，痰是其中最重要的因素，本文擬探討痰在MM病因病機(jī)中的作用。

1 論痰

1.1 痰的概念及性質(zhì) 痰，古同“淡”，是指和水一類可以“蕩滌流動(dòng)”的物質(zhì)。中醫(yī)認(rèn)為痰是由六淫入體，肺、脾、腎等重要臟器功能失調(diào)導(dǎo)致水液內(nèi)停凝聚而成[6]。痰有狹義和廣義之分。狹義之痰，一般指產(chǎn)生于呼吸道或鼻腔，經(jīng)由口鼻咯吐而出的粘稠、混濁的液狀物質(zhì)。廣義的痰，包括“飲”，是指由于機(jī)體氣機(jī)郁滯或陽(yáng)氣衰微，不能正常運(yùn)化津液，使體液停留積聚而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物[7]，統(tǒng)稱為“痰飲”。此種病理產(chǎn)物一旦形成，可引起一系列獨(dú)具特點(diǎn)的病證，即痰證。因此，痰既是一種病理產(chǎn)物，又是一種致病因素，且一旦產(chǎn)生，可隨氣流行，外而經(jīng)絡(luò)、肌膚、筋骨，內(nèi)而臟腑，無(wú)處不到，易導(dǎo)致各種不同的病變。隋代巢元方的《諸病源候論》明確提出了痰證的概念和病因病機(jī)，概括痰證病機(jī)為：“痰停胸膈，伏于膏肓，三焦痞澀，氣機(jī)奔逸?！盵8]古代醫(yī)家對(duì)痰致病性質(zhì)已有散在記載，如“痰生百病形各色”“痰注全身”“怪病多痰”等等，從不同角度反映了痰邪致病的廣泛性和奇態(tài)性。

1.2 痰的現(xiàn)代認(rèn)識(shí) 痰病可表現(xiàn)為多種疾病，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為腫瘤屬中醫(yī)痰病范疇，是痰病中的壞病[9]。目前，諸多醫(yī)家運(yùn)用現(xiàn)代科技手段對(duì)痰證的本質(zhì)進(jìn)行了多方面的研究，發(fā)現(xiàn)痰證患者多有血液流變學(xué)的改變[10]。其特點(diǎn)為血液濃稠黏滯、血流緩慢、組織瘀血缺氧、呈高凝狀態(tài)，與痰阻經(jīng)脈、絡(luò)損血瘀特點(diǎn)一致。許多文獻(xiàn)研究表明生化指標(biāo)及細(xì)胞黏附分子等多種因素與“痰”有明顯相關(guān)性[11-12]，細(xì)胞黏附分子在腫瘤細(xì)胞發(fā)生、轉(zhuǎn)移、歸巢等過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。痰具有隨氣升降、無(wú)處不到、病理變化復(fù)雜的特點(diǎn)，與細(xì)胞黏附分子等在腫瘤發(fā)病中的作用極為相似[13-14]，進(jìn)一步佐證了痰在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵的作用。MM作為血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)多樣，常表現(xiàn)出骨痛骨折、多臟器組織浸潤(rùn)、高黏滯血癥、繼發(fā)感染、深靜脈血栓等痰瘀互結(jié)的證候，且遷延難愈，說(shuō)明痰與MM的發(fā)生、發(fā)展及臨床表現(xiàn)有著密切的聯(lián)系[15-16]。

2 痰與MM

現(xiàn)代諸多醫(yī)家認(rèn)為MM的發(fā)病與“痰”相關(guān)。李琤等[1]總結(jié)梁冰老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為腎氣虛弱，外邪所乘，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，氣血凝滯，痰瘀內(nèi)生，進(jìn)而傷及骨髓，以腎肝脾虧損為本，血瘀痰濕為標(biāo)，外感邪毒為因。戴媺等[2]認(rèn)為脾虛氣血乏源、腎虛精虧，風(fēng)寒濕之邪乘虛侵入，寒濕之邪不去，聚而成痰，痰隨氣血流竄，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，因虛更易復(fù)感外邪，邪毒深入，血瘀痰毒瘀阻而發(fā)病。余雪等[3]概括本病病機(jī)為腎精虧虛、邪毒蘊(yùn)髓、瘀血阻絡(luò)、痰濕內(nèi)停。黃智莉等[4]認(rèn)為本病關(guān)鍵在虛、痰、瘀，因六淫、飲食、情志等因素導(dǎo)致肝、脾、腎虧虛，陰陽(yáng)氣血失調(diào)，或由外邪侵襲機(jī)體，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，水津停滯，積而成痰，痰濕內(nèi)阻，久而成瘀，血瘀痰濕邪毒搏于骨髓，發(fā)為本病。張鏡人老中醫(yī)認(rèn)為MM病機(jī)以肝腎氣陰虧虛為本，外邪夾瘀痰阻為標(biāo)，發(fā)病是由于肝腎氣陰虧損，導(dǎo)致痰、瘀、熱的入侵，而痰、瘀、熱又成為病理因素進(jìn)一步損傷肝腎氣陰，促進(jìn)疾病發(fā)展[5]。

總結(jié)我院治療MM多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，本病患者的平均發(fā)病年齡為50～60歲[17]，此時(shí)患者多年邁體衰，天癸已竭，肝腎兩虛，故本病以肝腎兩虛為本。肝腎兩虛，氣血生化乏源，以致氣血兩虛，氣虛無(wú)以推動(dòng)血行，日久則瘀血內(nèi)生；腎陽(yáng)虛衰，無(wú)以溫煦運(yùn)化水液，則水濕內(nèi)停聚而成痰；或復(fù)感寒邪，寒凝脈阻，發(fā)為寒痰；或因肝腎兩虛，陰虛內(nèi)熱；或復(fù)感外邪，外邪入里化熱，日久煉津成痰。進(jìn)而痰阻經(jīng)絡(luò)，痰瘀互結(jié)，搏結(jié)于骨，骨失所養(yǎng)，痰瘀毒邪腐蝕骨骼，本病乃成，是一個(gè)由正虛致邪實(shí)的過(guò)程。肝腎虧虛是本病的病理基礎(chǔ)，痰瘀互結(jié)是其發(fā)展的必然結(jié)果，肝腎兩虛貫穿疾病始終。故痰在MM的起病過(guò)程中形成，又推動(dòng)了MM的疾病發(fā)展，在MM的發(fā)生發(fā)展中占據(jù)極為關(guān)鍵的地位。

MM臨床常表現(xiàn)為皮膚腫塊或肋骨串珠樣改變，與痰的易聚性和易阻塞成塊的特點(diǎn)相似，臨床表現(xiàn)中的高粘滯血癥與痰屬陰性粘滯的特點(diǎn)一致。MM目前仍難以治愈，體現(xiàn)了“頑痰”難治的特點(diǎn)，MM整個(gè)過(guò)程的臨床表現(xiàn)與痰病特點(diǎn)相符合[18]。

3 病案舉隅

患者吳某，女，65歲，2016年11月29日初診?；颊咭颉鞍l(fā)現(xiàn)血漿球蛋白偏高9d”就診。主訴神疲乏力，腰背疼痛，尿少?；颊呙嫔珶o(wú)華，神疲乏力，納可寐劣，腰背疼痛，便秘尿少，舌紫暗嫩紅少津，脈弦細(xì)。入院后查血常規(guī)WBC 6.8×109/L，中性粒細(xì)胞 62.5%，淋巴細(xì)胞 32.0%，單核細(xì)胞 4.0%，Hb 92 g·L-1，PLT 243×109/L。尿 λ 9000.00 mg·L-1，κ 89.80 mg·L-1。血IgA 0.18 g·L-1，IgG 55.00 g·L-1，IgM 0.21g·L-1。腎功能肌酐185μmol·L-1。免疫固定電泳：IgG型單克隆免疫球蛋白陽(yáng)性，λ型單克隆免疫球蛋白輕鏈陽(yáng)性。骨髓常規(guī)示：全片異常漿細(xì)胞顯著增生，約占62.0%。骨髓活檢提示：考慮漿細(xì)胞骨髓瘤。脊椎MR掃描提示：脊椎椎體多發(fā)性骨髓瘤樣改變。西醫(yī)診斷：MM（IgG型+λ型，DSⅡB期）。予BCD方案化療，每4周1次。中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎兩虛、痰瘀互結(jié)）。治宜滋補(bǔ)肝腎、化痰逐瘀，予自擬方。方藥：陳皮9g，制半夏9g，茯苓 12g，薏苡仁 30g，當(dāng)歸 12g，浙貝母 12g，柴胡12g，瓜蔞皮 15g，瓜蔞仁 15g，莪術(shù) 30g，炮甲片 6g，鱉甲 15g，片姜黃 15g，毛慈菇 15g，金櫻子 15g，芡實(shí)15g，生黃芪 30g，蓯蓉 15g，川石斛 12g，甘草 3g。1 劑/d，分兩次水煎服。治療4個(gè)月后，患者神清，精神可，乏力緩解，腰背部疼痛明顯減輕至消失，胃納可，二便正常，舌淡紅苔薄白。骨髓異常漿細(xì)胞消失，免疫固定電泳轉(zhuǎn)陰，達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)。

按：患者年邁體虛，肝腎虧虛，虛火內(nèi)生，灼津成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)不暢，氣不運(yùn)血，氣滯血瘀，以致痰瘀互結(jié)日久，搏結(jié)于骨，骨失所養(yǎng)，痰瘀毒邪腐蝕骨骼，故腰背疼痛。腎陽(yáng)虛衰，經(jīng)絡(luò)痹阻，膀胱氣化失司，故尿少。肝腎不足，氣血生化乏源，氣血兩虛，腸道津液枯竭，水不行舟，故有面色無(wú)華，神疲乏力，便秘。舌紫暗嫩紅少津，脈弦細(xì)，均為肝腎不足、痰瘀互結(jié)之像。患者初診病機(jī)為肝腎不足、痰瘀互結(jié)，治則以化痰逐瘀、滋補(bǔ)肝腎為主，方中陳皮、半夏、茯苓健脾、化痰；炮甲片、鱉甲、浙貝母、瓜蔞仁、片姜黃、莪術(shù)活血、軟堅(jiān)散結(jié)；芡實(shí)、薏苡仁、金櫻子、柴胡、生黃芪健脾、益腎、固精；當(dāng)歸補(bǔ)血、活血止痛；輔以蓯蓉溫腎填精、潤(rùn)腸通便；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，痰瘀得化，腎精來(lái)復(fù)，經(jīng)脈通暢，使患者骨痛改善，乏力緩解，二便正常。

4 結(jié)語(yǔ)

痰病學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)理論體系的重要組成部分，各代醫(yī)家皆對(duì)其有深刻的認(rèn)識(shí)。本文結(jié)合目前諸多醫(yī)家對(duì)MM病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，對(duì)中醫(yī)痰病的性質(zhì)和MM的關(guān)系進(jìn)行探討。痰在MM的起病過(guò)程中形成，又推動(dòng)了MM的進(jìn)一步發(fā)展，在MM的發(fā)生發(fā)展中占據(jù)了極其重要地位。痰瘀互結(jié)型MM從痰論治，化痰逐瘀療效良好。從“痰”入手，有利于全面把控本病的病理本質(zhì)，進(jìn)一步深化對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，并有利于最終形成中醫(yī)共識(shí)，對(duì)于正確地辨證施治，提高M(jìn)M療效，改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生命，有著重大而深遠(yuǎn)的意義。