郭美玲，王予江，黃 臻

(南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，南昌 330006)

隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，以及汽車等現(xiàn)代交通工具的日益普及，各種交通事故及其他原因引起頜面外傷導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibular joint，TMJ)損傷后引發(fā)的強直患者呈增多趨勢，此外，由于我國醫(yī)療衛(wèi)生人員設(shè)施條件的不普及，許多顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)強直病人，特別是兒童患者未能得到及時有效的治療，形成顳下頜關(guān)節(jié)強直繼發(fā)畸形，給他們的身心健康與學(xué)習(xí)生活帶來負面影響。顳下頜關(guān)節(jié)強直是指髁突與關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)窩以及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)發(fā)生纖維性和骨性黏連融合。患者表現(xiàn)為開口受限，并影響語言與進食,口腔衛(wèi)生條件差。如果發(fā)生在生長期，會造成面部畸形和睡眠呼吸暫停綜合征等。目前，治療關(guān)節(jié)強直的治療方式有3種：單純關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)、間置物關(guān)節(jié)成形術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)(包括自體組織置換、人工關(guān)節(jié)置換和牽引成骨關(guān)節(jié)重建3種)，但尚無一種公認的成功方法。Kaban等[1]曾在1990年提出了關(guān)節(jié)強直的治療程序，又在 2009年對其進行了改進，其中的重要步驟包括：強直組織的擴大切除和肋軟骨或下頜支牽引成骨關(guān)節(jié)重建。楊馳[2]根據(jù)冠狀CT的研究發(fā)現(xiàn)，大部分髁突骨折導(dǎo)致的關(guān)節(jié)強直，骨球內(nèi)側(cè)的髁突和關(guān)節(jié)盤形態(tài)完好；以后的研究還發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷造成的關(guān)節(jié)強直中，75%的關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)存在髁突和關(guān)節(jié)盤可以保存，通過去除外側(cè)骨球，可以解除關(guān)節(jié)強直，從而更好地保存關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，并提出了外側(cè)成形術(shù)(lateral arthroplasty,LAP)的手術(shù)方法。這種方法最早由Nitzan等[3]在 1998年提出，并應(yīng)用于4例關(guān)節(jié)強直的治療，為防止術(shù)后復(fù)發(fā)，將關(guān)節(jié)囊縫合于外側(cè)去骨間隙以防止成骨。近年來陸川等[4]也對應(yīng)用LAP治療創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)進行了報道。但是由于切除骨球后的外側(cè)間隙沒有進行任何充填，復(fù)發(fā)率高達36%。因此，本研究嘗試通過保留殘余關(guān)節(jié)盤和顳下頜關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，并采用顳肌筋膜瓣(temporalis myofascial flapTMF))充填外側(cè)去骨間隙，以評價其對防止關(guān)節(jié)強直復(fù)發(fā)的作用。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2010—2016年在南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科就診的外傷性單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強直病例10例(骨性強直8例,混合性強直2例)。其中男6例，女4例；年齡9～60歲(平均年齡15.7歲)，左側(cè)7例，右側(cè)3例。病程1～8年不等(平均4.5年)。所有病例術(shù)前均由2名口腔外科醫(yī)師進行臨床檢查和影像學(xué)檢查。臨床檢查包括面形、開口度及咬合關(guān)系。影像學(xué)檢查主要采用錐束CT(Cone Beam CT，CBCT)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在經(jīng)鼻插管全身麻醉下進行。采用改良耳屏緣切口，從耳屏間切跡沿耳屏緣偏內(nèi)側(cè)畫線至耳前切跡， 再于耳前切跡向前上約 45°角向顳部方向延伸 1～1.5 cm。 切開皮膚、皮下組織，于顳深筋膜淺層分離耳前皮瓣，耳屏處貼軟骨表面翻開。觸摸顴弓的位置，于顴弓上方范圍切開顳深筋膜淺層，再向下沿顳淺血管前緣于關(guān)節(jié)囊表面將顳深筋膜和腮腺上極的腮腺鞘一并翻起，充分暴露顳下頜關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)及髁突外側(cè)骨性強直的骨球(封四圖1)，用擺動鋸去除骨球的外側(cè)部分，可見關(guān)節(jié)窩與髁突殘端之間有一淺溝或黏連印跡，沿淺溝或者印跡鑿開關(guān)節(jié)窩與髁突殘端之間的骨性融合后，在髁突頸部可見前下內(nèi)側(cè)移位的髁突及殘余的關(guān)節(jié)盤。用球鉆將外側(cè)髁突殘端與關(guān)節(jié)窩磨改光滑成楔形，保留內(nèi)側(cè)移位的髁突及關(guān)節(jié)盤(封四圖2)，取顳中動靜脈為蒂的顳筋膜脂肪瓣與關(guān)節(jié)盤縫合，填塞外側(cè)去骨的間隙(封四圖3)，以預(yù)防關(guān)節(jié)強直復(fù)發(fā)。術(shù)中檢查開口度，以被動張口度大于3.5 cm為成功標(biāo)準(zhǔn)，止血、沖洗、分層縫合傷口，放置引流。

1.3 效果評價

術(shù)后3、6個月,1年隨訪，并進行CBCT 掃描關(guān)節(jié)區(qū)重建，以評價手術(shù)效果。如CBCT上發(fā)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)外側(cè)間隙再次出現(xiàn)骨性融合即評定為復(fù)發(fā)。并以張口度的變化作為療效的評價標(biāo)準(zhǔn)。 比較術(shù)前和術(shù)后最大開口度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS18.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用配對t檢驗進行組內(nèi)治療前后最大開口度比較，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者切口愈合良好，無局部感染、涎瘺、面癱等并發(fā)癥。術(shù)后CBCT顯示外側(cè)融合骨球去除充分,關(guān)節(jié)間隙清晰，殘余髁突保存完好。無一側(cè)復(fù)發(fā)本組患者術(shù)前平均最大開口度為：骨性強直組(6.67±1.03)mm，混合型強直型(7.15±1.03)mm，二種類型術(shù)后開口度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有病例術(shù)后最大開口度均達到或大于35 mm。術(shù)后開口度 2.5～4.5 cm(平均 3.37 cm)，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

以往的研究發(fā)現(xiàn)，顳下頜關(guān)節(jié)強直病因主要有外傷、中耳炎、間隙感染、敗血癥、骨髓炎、產(chǎn)傷等。Obiechina[5]對36例病例研究發(fā)現(xiàn)66.6%是由于感染引起，27.8%為外傷，近年來，隨著交通事故的增多，髁狀突骨折、頦部等外傷導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)強直病例數(shù)也逐漸增加.李鳳霞等[6]報道的63.6%，溫澤全[7]也認為外傷為關(guān)節(jié)強直的主要致病因素。本研究中10例顳下頜關(guān)節(jié)強直病例均由外傷所致。

顳下頜關(guān)節(jié)強直分為4類：第1類是在顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍形成纖維黏連，關(guān)節(jié)間隙減少，關(guān)節(jié)窩和髁突變平，即纖維性強直；第2類，在髁突與關(guān)節(jié)窩外側(cè)形成骨性融合；第3類，髁突頸部殘端與關(guān)節(jié)窩形成骨性融合；第4類，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)包括髁突、下頜切跡和冠突完全與關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)形成骨性融合。術(shù)前CBCT顯示：本組8例顳下頜關(guān)節(jié)強直為第2類，2例為第3類，髁突骨折后，髁突碎片前下內(nèi)移位與髁突殘端形成骨性融合。髁突殘端與關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)形成骨性融合，并在其外側(cè)形成骨球，說明關(guān)節(jié)強直主要發(fā)生于關(guān)節(jié)的外后方，關(guān)節(jié)盤與髁突碎片一起向前下內(nèi)移位。下頜升支上移造成關(guān)節(jié)窩繼發(fā)性損傷，從而使下頜升支與關(guān)節(jié)窩發(fā)生骨性愈合而導(dǎo)致關(guān)節(jié)強直。Miyamoto等[8]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，限制下頜運動可加速顳下頜關(guān)節(jié)強直的過程。髁突骨折破壞了髁突軟骨，關(guān)節(jié)囊內(nèi)有骨折碎片，關(guān)節(jié)盤破碎以及限制下頜運動是引起顳下頜關(guān)節(jié)強直的原因。Nitzan等[3]報道4例第3類顳下頜關(guān)節(jié)強直病例，其手術(shù)方法是，在關(guān)節(jié)強直的部位切開，將移位的髁突碎片和關(guān)節(jié)盤保留在內(nèi)側(cè)，殘留的髁突殘端成形，使髁突頸與移位的髁突形成倒J形，在關(guān)節(jié)窩與髁突殘端之間形成較大的間隙，術(shù)后隨訪取得良好療效。該文提出，保留移位的髁突碎片和關(guān)節(jié)盤在內(nèi)側(cè)十分重要。關(guān)節(jié)強直時，骨組織取代正常關(guān)節(jié)組織，骨的形成是關(guān)節(jié)強直的病理學(xué)表現(xiàn)，而不是腫瘤形成的過程，所以沒有必要進行切除過多骨組織的關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)。Miyamoto[9]在去除羊的關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)盤后發(fā)現(xiàn)立即會引起纖維性強直，認為關(guān)節(jié)盤有阻滯關(guān)節(jié)內(nèi)強直的作用。向國林等[10]認為關(guān)節(jié)強直在行關(guān)節(jié)重建時若保留關(guān)節(jié)盤可以防止復(fù)發(fā)及阻止面部畸形發(fā)生，本組去除去除外側(cè)骨性強直后，保留內(nèi)側(cè)殘留的髁狀突和關(guān)節(jié)盤，從而防止關(guān)節(jié)強直的發(fā)生。

顳下頜關(guān)節(jié)是人體中解剖結(jié)構(gòu)與功能最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，個體差異較大，髁突和關(guān)節(jié)窩形狀不規(guī)則，改建也較為活躍。Surej Kumar等[11]學(xué)者指出傳統(tǒng)的影像檢查方法由于投照技術(shù)的限制，很難準(zhǔn)確、全面、可重復(fù)地確定髁突在顳下頜關(guān)節(jié)窩中的位置，難以滿足顳下頜關(guān)節(jié)疾病診治的需要。CBCT作為一種新的口腔醫(yī)學(xué)影像檢查設(shè)備，不僅具有分辨高、輻射劑量低的優(yōu)點，而且能在短時間內(nèi)一次掃描獲得掃描對象的全部容積數(shù)據(jù)，重建顳下頜關(guān)節(jié)任一斷面清晰的CT圖像。由于CBCT技術(shù)避免了傳統(tǒng)投照技術(shù)中被投照結(jié)構(gòu)與接收器的距離差異所產(chǎn)生的放大率不同的缺陷，實現(xiàn)了1:1的放大率，配備的各種測量軟件可以對距離、角度、面積等進行精確的測量，因此本實驗采用CBCT對顳下頜關(guān)節(jié)真性強直的類型和范圍、顳骨關(guān)節(jié)面與髁突碎片之間的間隙、髁突殘端與關(guān)節(jié)窩之間的骨橋進行測量研究。

目前，顳下頜關(guān)節(jié)強直的手術(shù)治療主要是通過對關(guān)節(jié)的改形。手術(shù)類型包括關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)、間置物插入關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)重建術(shù)等，但Al Moraissi等[12-13]做了分析指出各種方法療效不能肯定。關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)包括切除髁突，形成假性關(guān)節(jié)間隙。Matsuura等[14]通過動物實驗研究關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)后功能與解剖的變化，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)不能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能與組織結(jié)構(gòu)。為防止關(guān)節(jié)強直復(fù)發(fā)，在關(guān)節(jié)間隙放置皮膚，顳肌、同源軟骨、硅片、丙烯酸球等有不同間置物用于關(guān)節(jié)成形術(shù)。Chossegros 等[15]對25例雙側(cè)關(guān)節(jié)手術(shù)進行3年隨訪，發(fā)現(xiàn)92%用全厚皮片插入和83%用顳肌瓣插入的病例效果良好，而自體軟骨的效果差。Lei[16]報道7例顳下頜關(guān)節(jié)強直用自體耳軟骨移植作為間置物插入關(guān)節(jié)成形，隨訪6年，未見復(fù)發(fā)與耳廓變形。此外，冠突由于形態(tài)好,無免疫原性，自體移植經(jīng)過長期功能訓(xùn)練可改建為髁突形態(tài)，費用少等優(yōu)點應(yīng)用于臨床。近幾年來，截骨間隙內(nèi)放入插補物現(xiàn)已成為常規(guī)，本組10例采用TMF具有臨近術(shù)區(qū) 、血供可靠以及組織包括筋膜和部分肌肉等優(yōu)點，能夠引導(dǎo)細胞生長和血管化，促進組織再生，可以取代關(guān)節(jié)盤，消除死腔，減少肉芽組織以及瘢痕化，是一種良好的插入物。

綜上所述，在內(nèi)側(cè)殘存的髁突及關(guān)節(jié)盤可保留的情況下，外傷性顳下頜關(guān)節(jié)強直患者行外側(cè)成形術(shù)+TMF后，患者外貌、開口度和咬合關(guān)系改善明顯，是理想的治療手段。本研究的不足之處是對于生長期患者的觀察時間較短，平均只有1.94年，如能延長觀察時間至生長發(fā)育結(jié)束，則更能說明問題。此外，觀察例數(shù)較少，只有10例；最后，不僅要觀察下頜支高度的生長，還應(yīng)進一步觀察下頜骨的功能運動。在以后的工作中，應(yīng)盡量擴大樣本量及長期隨訪以確定遠期療效。

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