沈毅 指導(dǎo)：傅萍

1.杭州市丁橋醫(yī)院（籌），浙江 杭州 310021；2.杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007

［關(guān)鍵字］中晚期妊娠合并癥；傅萍；經(jīng)驗(yàn)介紹

傅萍系江南何氏女科外姓傳人，涉足杏林四十余載，勤求古訓(xùn)，博采眾長，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，被遴選為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。其對中晚期妊娠合并癥的臨床診治獨(dú)具心得。筆者有幸侍診，聆聽教誨，受益匪淺?，F(xiàn)將其論治中晚期妊娠合并癥之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 涼肝燥濕安胎，治療妊娠帶下黃赤

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，成年女子陰道中分泌少量無色透明黏液，“津津常潤”，不為病態(tài)。帶下過多，色黃，或夾赤，或質(zhì)稀如水，或粘稠腥穢惡臭，以及伴有陰部瘙癢，少腹脹痛，腰酸下墜等，則是病理現(xiàn)象。帶下病機(jī)，主要與奇經(jīng)的任帶二脈相關(guān)。《素問·骨空論》云：“任脈為病……女子帶下瘕聚?！薄稘?jì)陰綱目·赤白帶下門》云：“人有帶脈，橫于腰間，如束帶之狀，病生于此，故名為帶。”《沈氏女科輯要·妊婦似風(fēng)》云：“妊婦病源有三大綱：一曰陰虧。人身精血有限，聚以養(yǎng)胎，陰分必虧。二曰氣滯。腹中增一障礙，則升降之氣必滯。三曰痰飲。人身臟腑接壤，腹中遽增一物，臟腑之機(jī)括，為之不靈，津液聚為痰飲?！笨梢娨蛟泻箨幯戮垧B(yǎng)胎，易致陰血偏虛，陽氣偏亢，或因情志不暢，肝氣郁滯而化熱，熱傷沖任，胎元不固，熱迫血行，以致陰道反復(fù)漏紅或赤帶狀?！陡登嘀髋啤诽岢觯骸胺驇戮闶菨褡C?！?/p>

妊娠期間，腹中遽增一物，影響臟腑氣機(jī)，易致痰濕郁結(jié)，妊娠病兼帶下病，乃痰濕內(nèi)蘊(yùn)于肝經(jīng)，濕郁化熱，肝經(jīng)濕熱，損傷任帶，任脈不固，帶脈失約，而發(fā)帶下病。

故臨證可見陰道出血時(shí)間長，出血量多或點(diǎn)滴漏紅，帶下量多色黃或赤，陰部瘙癢，心煩不寧，腰酸腹痛下墜，舌紅邊有朱點(diǎn)，苔白或黃，脈滑數(shù)。治療當(dāng)從涼肝燥濕，補(bǔ)腎安胎入手，方用椿皮壽胎丸加減治之，藥用桑寄生、苧麻根、太子參、黃芪、杭白芍、黃芩、炒白術(shù)、椿白皮、忍冬藤、白頭翁、烏賊骨、黃柏。方中桑寄生、苧麻根補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血安胎；太子參、黃芪、炒白術(shù)健脾益氣，以后天養(yǎng)先天，助安胎之力；杭白芍養(yǎng)血活血安胎；黃芩清熱燥濕安胎；黃柏苦寒沉降，長于清瀉下焦?jié)駸?；忍冬藤清熱解毒、燥濕止帶；椿白皮苦能燥濕，寒能除熱，澀能收斂，取止血、燥濕止帶之功；白頭翁涼血消瘀，清解濕毒；烏賊骨收斂止血，澀精止帶。全方共奏清濕熱、寧胞宮、固胎元之功。因椿白皮、白頭翁、忍冬藤、黃柏清熱之力較強(qiáng)，苦寒較甚，鮮有窺見將其三者應(yīng)用于妊娠病之中。傅萍臨床亦不喜將其用于妊娠早期，孕中期胎元已較為穩(wěn)固，適量運(yùn)用寒涼之品無礙胎之弊，故臨床將椿皮壽胎湯應(yīng)用于晚期先兆流產(chǎn)反復(fù)陰道出血流液者，用其清熱固澀止血安胎；帶下量多、黃赤帶者，用其清肝燥濕安胎；或結(jié)合輔助檢查血象升高者，用以清邪安胎。

2 補(bǔ)氣升提固胎，治療胎盤低置狀態(tài)

胎盤低置狀態(tài)是指妊娠28周以前胎盤附著于子宮下段，其下緣達(dá)到甚至覆蓋宮頸內(nèi)口，往往會(huì)出現(xiàn)腹痛、陰道出血等癥狀，治療不當(dāng)易發(fā)展為前置胎盤。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布臨床指南，將低置胎盤定義為胎盤下緣距宮頸內(nèi)口＜20 mm[1]。妊娠12周以后子宮狹部逐漸伸展、拉長、變薄，擴(kuò)展為子宮下段的一部分，隨著子宮下段形成并向上擴(kuò)展成宮腔的一部分，大部分原附著在子宮下段的胎盤可隨之上移而成為正常位置胎盤，研究證實(shí)妊娠中期部分胎盤低置狀態(tài)會(huì)逐漸轉(zhuǎn)歸，少部分發(fā)展為前置胎盤。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對妊娠中期胎盤低置狀態(tài)尚無有效治療方法，往往采取期待療法，定期超聲檢查了解胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，若胎盤與宮頸內(nèi)口距離固定不變，需警惕植入性胎盤或者胎盤粘連可能。

胎盤低置狀態(tài)的病機(jī)主要是脾腎虧虛，沖任氣血不足，胎元不固?！杜平?jīng)綸·引女科集略》云“女子腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。胞脈者系于腎，腎氣不固，無力固攝而致胞胎下移；《校注婦人良方》曰“夫人以胃氣壯實(shí)，沖任榮和，則胎得所，如魚處淵。若氣血虛弱，無以滋養(yǎng)，其胎終不能成也”。氣以載胎，血以養(yǎng)胎，若氣虛血虧，濡養(yǎng)不足，胎氣不固，則胎盤低置而不能附于子宮正常位置。方用壽胎丸合補(bǔ)中益氣湯加減，意在補(bǔ)氣升提，益腎安胎?！侗静菥V目》謂：“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃脾胃引經(jīng)要藥也。在傅氏安胎飲中配伍升麻、桔梗、柴胡、生曬參等升陽舉陷藥，升提下陷之中氣，助胎盤逐漸恢復(fù)到正常位置。孕16周以上一般情況穩(wěn)定者，可獨(dú)用單方小捻子，小捻子系小野山參，價(jià)廉效佳?！侗静菥V目》載：“人參治男婦一切虛證，發(fā)熱自汗，眩暈頭痛，反胃吐食，痎瘧，滑瀉久痢，小便頻數(shù)，淋瀝，勞倦內(nèi)傷，中風(fēng)，中暑，痿痹，吐血，嗽血，下血，血淋，血崩，胎前產(chǎn)后諸病?！毙∧碜蛹扔幸鏆馍嶂?，又無辛燥之弊。便溏者可獨(dú)用小捻子，便干者可小捻子配伍西洋參1∶1使用，臨床效果顯著。

3 清熱利濕安胎，治療母兒血型不合

母兒血型不合是孕婦與胎兒間因血型不合而產(chǎn)生的同族血型免疫性疾病，可發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)或新生兒早發(fā)性黃疸、重癥黃疸、發(fā)生不同程度的溶血性貧血。在中醫(yī)書籍中無此記載，但從胎死腹中和新生兒溶血皆見有患兒的黃疸特征，與中醫(yī)學(xué)的“胎赤”“胎黃”描述相類似，《諸病源候論·胎疸候》有“小兒在胎，其母臟氣有熱，熏蒸于胎，致生下小兒體皆黃，謂之胎疸也”。

母兒血型不合的病機(jī)一方面因腎虛胞脈失固；另一方面是濕熱之邪侵襲胎兒所致?！队卓菩姆ㄒE·初生門》言：“兒生遍體黃如金，濕熱熏蒸胎受深，法當(dāng)滲濕兼清熱?！惫矢灯疾捎靡婺I養(yǎng)血、清熱利濕安胎之茵陳壽胎丸加減，用藥茵陳、焦山梔、制大黃、桑寄生、苧麻根、續(xù)斷、杜仲、當(dāng)歸身、白芍。方中重用茵陳為君藥，苦泄下降，善能清熱利濕，為治黃疸要藥。臣以梔子清熱降火，通利三焦，助茵陳引濕熱從小便而去。佐以大黃瀉熱逐瘀，通利大便，導(dǎo)瘀熱從大便而下。桑寄生、苧麻根、續(xù)斷、杜仲補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血安胎；當(dāng)歸身、杭白芍養(yǎng)血活血安胎。上藥合用，補(bǔ)中有清，清中寓補(bǔ)，使得腎氣充，濕邪除，胎元安?！稄埵厢t(yī)通·黃疸》云：“以諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也?！睗駸崽N(yùn)結(jié)肝經(jīng)日久，氣血郁阻，故孕晚期除清熱祛濕外，酌加制軍、丹參等活血化瘀之品。據(jù)相關(guān)藥理分析，活血化瘀藥對體液免疫或細(xì)胞免疫功能有調(diào)節(jié)作用，能抑制血液中抗A、抗B抗體的產(chǎn)生[2]。在長期的臨床驗(yàn)證中，此類藥物無不良反應(yīng)，但是應(yīng)用于妊娠中晚期應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制劑量。另囑患者須忌食辛辣肥厚滋膩之品，孕早期宜清淡飲食，中期應(yīng)適當(dāng)增加高蛋白食物，多食時(shí)令果蔬，并保持情志舒暢。

4 滋陰清熱安神，治療夢交宮縮腹痛

夢交之癥見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治六》“男子失精，女子夢交”。《石室秘錄》曰：“腎，水臟也；心，火臟也。是心腎二經(jīng)為仇敵，似乎不宜牽連而一治之。不知心腎雖相克，其實(shí)相須。無心之火，則成死灰，無腎之水，則成冰炭，心必得腎水以滋養(yǎng)，腎必得心火而溫暖?！?/p>

妊娠夢交腹痛多由房事不節(jié)，或勞思過度，腎陰過耗，心火獨(dú)亢，擾動(dòng)胞宮所致。臨證可見患者夜寐夢交后宮縮腹痛，陰道出血，心煩汗出，多夢易驚，頭暈耳鳴，口干口渴，舌紅，脈滑數(shù)。證屬腎陰虧虛，心火亢盛，方用黃連阿膠湯加減，處方：黃連，黃芩，阿膠，白芍，南沙參，北沙參，玄參，麥冬，百合，酸棗仁，柏子仁，夜交藤，桑寄生，苧麻根。黃連阿膠湯出自《傷寒論》少陰病篇，原主治“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”。仲景設(shè)本方為治少陰腎水虧虛、心火獨(dú)亢之證，有瀉心火、滋腎陰、交通心腎之功。方中黃連、黃芩瀉心火而除煩熱，正所謂“陽有余，以苦除之”；阿膠甘平，色黑入腎，滋腎陰，養(yǎng)肝血，即亦“陰不足，以甘補(bǔ)之”；白芍之酸，收也，泄也，收陰氣而泄邪熱；又加麥冬、南沙參、北沙參、玄參養(yǎng)陰清熱；百合、酸棗仁、柏子仁、夜交藤寧心養(yǎng)血安神。全方使心火得以下降，而腎水得以上承，心腎相交，水火既濟(jì)，則夢交自止。

5 涼血燥濕護(hù)胎，治療妊娠癢疹

妊娠癢疹是一組妊娠期間出現(xiàn)伴有劇烈瘙癢的小風(fēng)團(tuán)樣斑丘疹及慢性丘皰疹樣皮膚損害的總稱，常見于妊娠12～36周，高峰期為第20～34周。部分患者短期內(nèi)癢疹自行消退，有的則持續(xù)到妊娠終止，一般分娩后3～4周自行消失。因癢甚難忍嚴(yán)重影響孕婦日常生活及睡眠，容易造成孕婦的焦慮和煩躁情緒，有資料報(bào)道妊娠癢疹可影響胎兒的發(fā)育，導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫及死胎的發(fā)生[3]。本病發(fā)病原因及機(jī)制目前尚不十分清楚，多傾向于自身免疫性因素，西醫(yī)治療以外用糖皮質(zhì)激素制劑，口服抗組胺藥物為主。中醫(yī)古籍中無此病名，依據(jù)臨床癥狀和體征可歸屬中醫(yī)學(xué)濕瘡、癮疹等病癥范疇。

傅萍認(rèn)為，此病多由胎氣壅滯，氣機(jī)不暢，水濕內(nèi)停，郁久化熱，血熱夾濕郁于肌膚所致。臨證可見皮損潮紅，遍布丘疹、丘皰疹，抓破后津水流溢，烘熱難耐，伴手足心熱，心煩口渴，大便干結(jié)，舌邊紅，苔薄黃，脈弦滑。方用三黃湯加減，處方：黃芩、黃柏、地膚子、苦參、白鮮皮、忍冬藤各15 g，牡丹皮、焦山梔子、生地黃、石斛各12 g，麥冬10 g，黃連、制大黃各9 g，苧麻根20 g，甘草6 g。

方中黃芩、黃連、黃柏清熱燥濕，瀉火解毒，直折其熱，分清三焦火熱；制大黃涼血解毒，使熱毒下泄；牡丹皮、焦山梔子清瀉肝火，入血分，除煩熱；地膚子、白鮮皮、苦參祛風(fēng)滲濕止癢；忍冬藤清熱解毒，疏風(fēng)通絡(luò)，解肌膚之濕蘊(yùn)；生地黃、麥冬、石斛涼血養(yǎng)陰，以護(hù)陰液；苧麻根安胎護(hù)胎，甘草和諸藥。

傅萍說：“醫(yī)家多識濕熱癢疹以清熱燥濕、疏風(fēng)止癢為常，然妊娠血聚養(yǎng)胎，陰分多虧，清熱燥濕易傷陰，護(hù)陰之品不可少；又母胎密切關(guān)聯(lián)，胎賴母養(yǎng)，母病及胎，護(hù)胎之品亦不可疏。”血熱毒盛，斑疹紫暗者，佐以一味紫草，此雖為妊娠禁忌(紫草味甘、咸，性寒，具有活血功效，本為妊娠禁忌)，然用其涼血解毒透疹之功，乃遵《內(nèi)經(jīng)》“有故無殞，亦無殞也”之說，臨床應(yīng)用衰其大半而止，不可過服。

臨床病證千變?nèi)f化，傅萍指出妊娠中晚期用藥應(yīng)在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上“有是證，用是藥”“去其所病，便是安胎之法”，不必拘泥，但須衰其大半而止，不可過服，需統(tǒng)籌全局，膽大心細(xì)，針對性治療，才能獲得滿意的療效。