李 靜 陳 艷 孫 璇

隨著護(hù)理學(xué)專業(yè)一級學(xué)科地位的確立,傳統(tǒng)的臨床教學(xué)法已不適應(yīng)當(dāng)代護(hù)理發(fā)展的需求[1]。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning,PBL)也稱以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法,于1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首創(chuàng)[2],最早應(yīng)用于美國西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院的綜合課程,在國外教學(xué)改革中取得了顯著成效[3-4]。20世紀(jì)90年代末,我國開始引入PBL教學(xué)法[5],該教學(xué)法通過提出問題-建立假設(shè)-查閱資料-確立假設(shè)-總結(jié)反思[6],引導(dǎo)和啟發(fā)護(hù)理專業(yè)實習(xí)生(以下簡稱實習(xí)護(hù)生)更有針對性地學(xué)習(xí)?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》指出“十三五”期間要大力培養(yǎng)臨床護(hù)理人才[7]。實習(xí)護(hù)生作為未來臨床護(hù)理隊伍的主力軍,臨床護(hù)理帶教的質(zhì)量將影響到實習(xí)護(hù)生畢業(yè)后從事臨床護(hù)理工作的態(tài)度及質(zhì)量。本系統(tǒng)評價旨在評價PBL教學(xué)法對臨床護(hù)理帶教的效果,為今后的臨床護(hù)理帶教提供依據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

以中文檢索詞“PBL教學(xué)法”“基于問題學(xué)習(xí)的方法”“護(hù)理教育”“護(hù)理帶教”“臨床實習(xí)”“實踐”“學(xué)習(xí)效果”檢索萬方、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)及中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)。以英文檢索詞 “problem-based learning”“active learning”“experiential learning”“nursing education”“nursing student”“practice”“clinical nursing education”檢索Cochrane圖書館、Pubmed及 Medline。中文數(shù)據(jù)庫以CNKI為例,以“PBL教學(xué)法AND護(hù)理教育”為檢索式進(jìn)行計算機(jī)檢索;英文數(shù)據(jù)庫以Pubmed為例,以 “problem-based learning AND nursing education”為檢索式進(jìn)行計算機(jī)檢索。檢索時限為從建庫到2017年4月。文獻(xiàn)檢索包括4個步驟:①檢索Cochrance圖書館相關(guān)系統(tǒng)評價;②檢索Pubmed、Medline、CNKI等中、英文數(shù)據(jù)庫相關(guān)原始文獻(xiàn),閱讀文題、摘要以及關(guān)鍵詞,以進(jìn)一步確定檢索詞;③通過所有的檢索詞進(jìn)行數(shù)據(jù)庫檢索,如果文題、摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn),則閱讀全文;④通過初步納入文獻(xiàn)后的參考文獻(xiàn)進(jìn)一步檢索。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①研究對象為進(jìn)入臨床實習(xí)的全日制護(hù)理專業(yè)本科生或?qū)？粕?②試驗組采用PBL教學(xué),對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)(主要以臨床教師進(jìn)行理論講授和操作示范為主);③主要結(jié)局指標(biāo)包括實習(xí)護(hù)生理論考核成績、操作技能考核成績、評判性思維能力及解決問題能力;④研究設(shè)計為隨機(jī)對照試驗(RCT)。排除標(biāo)準(zhǔn):①綜述文獻(xiàn);②原始研究設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn),重要資料交代不清且聯(lián)系作者未回復(fù)者;③原始數(shù)據(jù)不完整,無法轉(zhuǎn)化、利用的文獻(xiàn);④重復(fù)收錄的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2名研究者按照Cochrane干預(yù)系統(tǒng)評價手冊質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[8]對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。主要包括:①隨機(jī)方法是否正確;②是否做到分配隱藏;③是否采用盲法;④是否報道退出或失訪對象;⑤是否采用意向性治療分析(intention to treat analysis,ITT);⑥是否考慮基線可比性。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚可能最小為A級;部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚可能中等為B級;完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚可能高者為C級。2名研究者獨立根據(jù)上述質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價,對有分歧的評價結(jié)果,將咨詢第3名研究者。

1.4 資料提取

采用統(tǒng)一設(shè)置的表格進(jìn)行資料提取:①納入文獻(xiàn)的基本資料,即作者、發(fā)表年限、樣本量等;②納入文獻(xiàn)的干預(yù)內(nèi)容;③納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評級;④結(jié)局指標(biāo)和結(jié)論。

1.5 資料分析

采用Rev Man 5.3軟件對資料進(jìn)行Meta分析。首先進(jìn)行卡方檢驗確定各研究間是否存在異質(zhì)性,當(dāng)P＞0.1或I2＜50%時,經(jīng)判斷各研究間為同質(zhì)性,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;當(dāng)P＜0.1或I2＞50%時,經(jīng)判斷各研究間為異質(zhì)性,選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,如果無法判斷異質(zhì)性的來源,則僅對研究進(jìn)行描述性分析和比較。二分類變量資料選擇相對危險度(relative risk,RR)作為效應(yīng)量;連續(xù)性變量資料如采用相同測量工具,則選擇加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)作為效應(yīng)量;如采用不同測量工具,則選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)作為效應(yīng)量。各效應(yīng)量均計算95%可信區(qū)間(confidence intervals,CI)。對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行漏斗圖分析,檢驗有無發(fā)表性偏倚。同時,對檢驗結(jié)果進(jìn)行敏感性分析,評價Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果與納入文獻(xiàn)的一般情況

初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)522篇,剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)276篇,經(jīng)閱讀文題和摘要后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)198篇,得到可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)48篇。進(jìn)一步閱讀全文后,排除36篇文獻(xiàn),最終納入12篇文獻(xiàn)[9-20],共計1 201名全日制護(hù)理專業(yè)本科或?qū)？茖嵙?xí)生為研究對象。試驗組采取的帶教方法為PBL教學(xué)法,對照組采取的帶教方法為傳統(tǒng)教學(xué)法。結(jié)局指標(biāo)主要集中在理論考核成績、操作技能考核成績、評判性思維能力及解決問題能力4方面。納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

按照Cochrance干預(yù)系統(tǒng)評價手冊質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[8]對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。納入的12篇文獻(xiàn)均為RCT,6篇文獻(xiàn)[9-11,13,15,17]報告了隨機(jī)分組的具體方法,主要為隨機(jī)數(shù)字表法和分層隨機(jī)法,其余研究雖提及隨機(jī)但未描述具體方法。所有納入研究均未有盲法、分配隱藏方案的描述,但均無退出或失訪。12篇文獻(xiàn)試驗組和對照組之間基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。最終經(jīng)2名研究者評定,文獻(xiàn)的質(zhì)量均為B級。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 實習(xí)護(hù)生理論考核成績

有10篇納入文獻(xiàn)[9-13,15-17,19-20]比較了2組實習(xí)護(hù)生間理論考核成績,共計889名實習(xí)護(hù)生。各研究間存在明顯的異質(zhì)性(I2=99%,P＜0.01)。Meta分析結(jié)果提示,PBL教學(xué)法能夠提高實習(xí)護(hù)生的理論考核成績[WMD=6.94,95%CI(3.38～10.51),P＜0.01]。見圖1。

2.3.2 實習(xí)護(hù)生操作技能考核成績

有7篇納入文獻(xiàn)[9,11-12,14-15,17,19]比較了2組實習(xí)護(hù)生間操作技能考核成績,共計648名實習(xí)護(hù)生。各研究間存在明顯異質(zhì)性(I2=97%,P＜0.01)。Meta分析結(jié)果提示,PBL教學(xué)法能夠提高實習(xí)護(hù)生的操作技能考核成績[WMD=5.59,95%CI(2.85～8.33),P＜0.01]。見圖2。

2.3.3 實習(xí)護(hù)生評判性思維能力

有4篇納入文獻(xiàn)[9,11-12,15]比較了2組實習(xí)護(hù)生間評判性思維能力,共計416名實習(xí)護(hù)生。各研究間存在異質(zhì)性(I2=91%,P＜0.05)。Meta分析結(jié)果提示,PBL教學(xué)法能夠提高實習(xí)護(hù)生的評判性思維能力[RR=1.61,95%CI(1.07～2.42),P＜0.05]。見圖3。

2.3.4 實習(xí)護(hù)生解決問題能力

有1篇納入文獻(xiàn)[18]比較了2組實習(xí)護(hù)生間解決問題能力,共計246名實習(xí)護(hù)生。其結(jié)果提示,PBL教學(xué)法能夠提高實習(xí)護(hù)生的解決問題能力[WMD=18.8,95%CI(17.67～19.93),P＜0.01]。

圖1 2組實習(xí)護(hù)生理論考核成績的Meta分析

圖2 2組實習(xí)護(hù)生操作技能考核成績的Meta分析

圖3 2組實習(xí)護(hù)生評判性思維能力的Meta分析

2.3.5 漏斗圖分析

以實習(xí)護(hù)生理論考核成績?yōu)榻Y(jié)局指標(biāo),對10篇納入文獻(xiàn)[9-13,15-17,19-20]進(jìn)行漏斗圖分析。由圖4可知,漏斗圖不完全對稱,提示存在發(fā)表性偏倚,這可能與研究方法學(xué)質(zhì)量差、陽性研究結(jié)果較陰性研究結(jié)果更容易發(fā)表有關(guān)。其他結(jié)局指標(biāo)因納入文獻(xiàn)少于10篇,故未進(jìn)行漏斗圖分析。

圖4 PBL教學(xué)法對臨床護(hù)理帶教有效性的漏斗圖

2.3.6 敏感性分析

本研究針對實習(xí)護(hù)生理論考核成績、操作技能考核成績及評判性思維能力進(jìn)行敏感性分析,剔除樣本量較大的納入文獻(xiàn)[15]后,Meta分析結(jié)果基本一致,說明結(jié)果較為穩(wěn)定可靠。

2.3.7 研究結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量評價

采用GRADE系統(tǒng)[21]對結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評價,本系統(tǒng)評價中4項結(jié)果分別屬于中級、低級證據(jù)。由于PBL教學(xué)難以做到臨床教師和實習(xí)護(hù)生雙盲,所以偏倚風(fēng)險評估時均選擇“否”?！袄碚摽己顺煽儭焙汀安僮骷寄芸己顺煽儭睘橹屑壻|(zhì)量證據(jù),偏倚風(fēng)險由原始資料未進(jìn)行分配方案隱藏和盲法以及隨機(jī)分組方法不清楚導(dǎo)致?！霸u判性思維能力”和“解決問題能力”為低級質(zhì)量證據(jù),因涉及主觀評定,而原始資料未進(jìn)行分配方案隱藏和盲法,且隨機(jī)分組方法不清楚,所以結(jié)果可能產(chǎn)生大的偏倚風(fēng)險。

3 討論

3.1 PBL教學(xué)法對臨床護(hù)理帶教的影響

本研究Meta分析結(jié)果顯示,PBL教學(xué)法可提高實習(xí)護(hù)生的理論、操作技能以及評判性思維能力,這與李江等[22-24]的研究結(jié)果相一致。傳統(tǒng)的帶教方法是以臨床教師講授為主,直接將專業(yè)知識和臨床的經(jīng)驗性總結(jié)傳授給實習(xí)護(hù)生,實習(xí)護(hù)生被動地學(xué)習(xí),不利于調(diào)動實習(xí)護(hù)生主動學(xué)習(xí)的積極性,更不利于培養(yǎng)實習(xí)護(hù)生不盲目崇尚權(quán)威的意識。將PBL教學(xué)法應(yīng)用于臨床護(hù)理帶教中,通過給予既定的問題,讓實習(xí)護(hù)生通過觀察、分析、整理、匯報等步驟學(xué)習(xí),最終構(gòu)建自己的知識網(wǎng)絡(luò)體系。這不僅提高了實習(xí)護(hù)生理論知識及實踐技能,還提高了實習(xí)護(hù)生解決問題的能力,減少了對臨床教師的依賴性;實習(xí)護(hù)生將自己的所見、所感轉(zhuǎn)化為以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí),相互探究解答,臨床教師進(jìn)行引導(dǎo),提高了實習(xí)護(hù)生評判性思維能力。Applin等[25-27]研究發(fā)現(xiàn),PBL教學(xué)法在激發(fā)護(hù)生潛能、培養(yǎng)護(hù)生循證護(hù)理理念以及提高護(hù)生綜合能力方面具有重要意義。但有調(diào)查[5]發(fā)現(xiàn)護(hù)生在剛接觸該帶教方法時,有時會感到心理和能力準(zhǔn)備不充分,這可能與我國大部分護(hù)生習(xí)慣于傳統(tǒng)的灌輸式、填鴨式教學(xué)有關(guān)。因此,這就要求臨床教師做好充足的帶教前準(zhǔn)備,以幫助實習(xí)護(hù)生更好地進(jìn)入角色。

3.2 本研究的局限性

本研究存在一定局限性:①納入研究的方法學(xué)質(zhì)量普遍較低,僅有6篇描述了隨機(jī)分組的具體方法,所有納入研究均未有盲法、分配隱藏方案的描述,一定程度上降低了研究結(jié)果的客觀性;②盡管本研究檢索了相關(guān)的中、英文數(shù)據(jù)庫,經(jīng)嚴(yán)格評價后符合納入標(biāo)準(zhǔn)的外文文獻(xiàn)較少,考慮到國內(nèi)外文化對研究結(jié)果的影響,本研究僅納入國內(nèi)的研究進(jìn)行分析,這也不可避免地使研究結(jié)論的得出和推廣受到一定限制;③本研究在評價PBL教學(xué)法對臨床護(hù)理帶教的效果時,未了解實習(xí)護(hù)生的真實感受,這一定程度上降低了研究結(jié)果的說服性;④本研究僅有1項研究比較了2組實習(xí)護(hù)生的解決問題能力,這不能排除偏倚較大對研究結(jié)果的影響;⑤圖1、圖2及圖3顯示,各研究間有較高的異質(zhì)性,這可能與理論、操作考核及評判性思維能力評價的內(nèi)容及評價方法不同有關(guān),本研究未對各個變量進(jìn)行詳細(xì)的亞組分析,故研究結(jié)果需做進(jìn)一步的研究探討。因此,建議在未來的研究中開展大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗,以確保結(jié)論的可靠性;進(jìn)一步比較國內(nèi)外的研究情況;進(jìn)行實習(xí)護(hù)生PBL教學(xué)實習(xí)體驗的質(zhì)性研究,了解和探討PBL教學(xué)法在臨床護(hù)理帶教中實習(xí)護(hù)生的真實感受及體驗。

4 結(jié)論

PBL教學(xué)采用以問題為基礎(chǔ)的引導(dǎo)式、啟發(fā)式教學(xué),注重培養(yǎng)護(hù)生的問題意識,提高其發(fā)現(xiàn)、分析以及解決問題的能力,最大限度地達(dá)到頭腦風(fēng)暴的效果[28],不失為未來臨床護(hù)理帶教的發(fā)展方向[29]。但臨床護(hù)理工作繁忙,各級教學(xué)醫(yī)院中能運用PBL教學(xué)法帶教的臨床教師明顯不足。在今后的臨床護(hù)理教學(xué)中,建議開展PBL教學(xué)相關(guān)培訓(xùn),努力創(chuàng)造適合PBL教學(xué)的帶教環(huán)境,確保PBL教學(xué)在臨床護(hù)理帶教中的推廣。同時,臨床教師應(yīng)結(jié)合實際將多種教學(xué)法綜合應(yīng)用到護(hù)理帶教中。這就需要臨床教師進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗,探索符合中國教育背景下的臨床護(hù)理帶教體系,從而為臨床輸送更多的高技能護(hù)理人才。

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