唐智生

【摘要】 目的：觀察中藥外敷配合多層螺旋CT（Multislice CT，MSCT）處理技術(shù)指導(dǎo)對(duì)治療跟骨骨折患者切開復(fù)位內(nèi)固定的臨床效果。方法：回顧性分析2016年1月-2017年6月本院收治的跟骨骨折患者67例的臨床資料，按照治療方法不同將其分為對(duì)照組32例（術(shù)前靜脈滴注）和研究組35例（術(shù)前中藥外敷），兩組均行MSCT處理指導(dǎo)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。比較兩組術(shù)前8、12、24 h的腫脹緩解情況及疼痛程度（VAS評(píng)分）；比較兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間及臨床療效。結(jié)果：研究組術(shù)前8、12、24 h的腫脹緩解率分別為37.14%、74.29%、97.14%，均高于對(duì)照組的12.50%、37.50%、62.50%（P<0.05）；研究組術(shù)前8、12、24 h的VAS評(píng)分、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組總有效率為94.29%（33/35），高于對(duì)照組的75.00%（24/32），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：中藥外敷治療配合MSCT后處理技術(shù)指導(dǎo)在跟骨骨折患者切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，能夠有效改善患者傷口腫脹程度，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，令患者痛感減輕，加快骨折愈合時(shí)間，臨床治療效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 中藥外敷； MSCT； 跟骨骨折； 切開復(fù)位內(nèi)固定； 臨床效果

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of Chinese medicine external application treatment combined with Multislice CT（MSCT） post-processing technique in guidance of calcaneal fractures incision reduction internal fixation.Method：The clinical data of 67 patients with calcaneal fracture treated in our hospital from January 2016 to June 2017 were retrospectively analyzed.According to the different treatment methods，they were divided into 32 cases of control group（preoperative intravenous drip） and 35 cases of study group（preoperative Chinese medicine external application），they were treated with MSCT post-processing technique in guidance of calcaneal fractures incision reduction internal fixation.The swelling remission and the degree of pain（VAS score） at 8，12 and 24 h before operation between two groups were compared，the preoperative preparation time，fracture healing time，hospitalization time and clinical effect between two groups were compared.Result：The swelling remission rate of 8，12，and 24 h before operation in study group were 37.14%，74.29% and 97.14% respectively，which were higher than 12.50%，37.50% and 62.50% in control group（P<0.05）.VAS score，preoperative preparation time，fracture healing time and hospitalization time in study group at 8，12 and 24 h before operation were significantly less than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total effective rate of study group was 94.29%（33/35），which was higher than 75.00%（24/32） of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Chinese medicine external application treatment combined with MSCT post-processing technique in guidance of calcaneal fractures incision reduction internal fixation，can effectively improve the degree of wound swelling，shorten the preparation time before operation，reduce the pain of patients，accelerate the time of fracture healing，and the clinical effect is remarkable.

【Key words】 Chinese medicine external application； MSCT； Calcaneal fracture； Incision reduction internal fixation； Clinical effect

First-authors address：Zhangmutou Peoples Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.034

跟骨骨折多數(shù)是由于從高處跌落足跟著地所導(dǎo)致的一種跗骨骨折，骨折程度與跌落的高度、地面的質(zhì)地及患者的體重等因素相關(guān)[1]。臨床研究顯示，跟骨骨折的發(fā)生情況較多，在跗骨骨折患者中約占60%的發(fā)生率[2]。跟骨骨折患者的足跟部發(fā)生劇烈疼痛，并伴有嚴(yán)重腫脹和瘀斑，患者足跟無法著地行走，按壓骨折疼痛難忍。人體足跟骨屬于骨松質(zhì)組織，血供豐富，骨不連者極為少見，骨折后復(fù)位不良者常發(fā)生后遺性骨關(guān)節(jié)炎或足跟負(fù)重疼痛現(xiàn)象。臨床跟骨骨折的類型多樣，病理解剖分型復(fù)雜，其中70%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，其余屬于關(guān)節(jié)外骨折，若患者進(jìn)行復(fù)位固定治療效果不佳，在術(shù)后易發(fā)生跟骨急性及骨突出等并發(fā)癥，患者足部將長期飽受疼痛折磨，嚴(yán)重影響日常生活[3-4]。目前，國內(nèi)外逐漸開展CT影像技術(shù)處理指導(dǎo)骨折的診斷和治療，能夠避免X射線平面影像片因多器官重疊而發(fā)生漏診骨折的情況。多層螺旋CT（Multislice CT，MSCT）通過快速連續(xù)掃描，對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行容積性整理，成像具有較高的分辨率，可從多角度、多層面全面評(píng)估骨折的程度，同時(shí)可依據(jù)MSCT后處理技術(shù)重建的骨折形態(tài)，分析骨折移位，確定手術(shù)的入路和內(nèi)固定的選擇[5]。臨床對(duì)于跟骨骨折的治療方式尚存在爭(zhēng)議，骨折處的周圍軟組織條件決定了切口復(fù)位內(nèi)固定的時(shí)機(jī)，尤其是患處的腫脹程度，患者腫脹嚴(yán)重會(huì)加重術(shù)后縫合處的張力，導(dǎo)致皮膚邊緣壞死使鋼板外露。所以術(shù)前緩解患者骨折部位的腫脹情況尤為重要，在傷后應(yīng)短期內(nèi)先緩解腫脹再行手術(shù)，中藥外敷能夠使局部受損的經(jīng)絡(luò)恢復(fù)通暢，其副作用明顯少于靜脈注射給藥[6]。本研究針對(duì)跟骨骨折患者進(jìn)行中藥外敷配合MSCT技術(shù)處理后進(jìn)行切口復(fù)位內(nèi)固定，分析其臨床治療的有效性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2017年6月本院收治的跟骨骨折患者67例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：足部經(jīng)MSCT檢查顯示為骨折；在受傷后至醫(yī)院治療的時(shí)間在24 h之內(nèi)；骨折情況均屬于閉合性骨折；患者意識(shí)清醒，可清楚主訴病情[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：屬于病理性骨折；存在陳舊性骨折；合并重要器官功能障礙；存在顱腦外傷史；外敷中藥皮膚不耐受；妊娠期患者[8]。按照治療方法不同將其分為對(duì)照組32例（術(shù)前靜脈滴注）和研究組35例（術(shù)前中藥外敷）。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)照組術(shù)前給予七葉皂苷納（湖南一格制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20057666；10 mg）10 mg溶于葡萄糖注射液中進(jìn)行靜脈滴注，1次/d。研究組術(shù)前進(jìn)行中藥外敷，藥物組成主要成分為酒制大黃，地鱉蟲各20 g；次要成分為桂枝、血竭、川烏、三七、桑枝、絲瓜絡(luò)、木瓜、威靈仙、制乳香、制沒藥各10 g，海桐皮、獨(dú)活、羌活、防己、艾葉、細(xì)辛、紅花、伸筋草各5 g。將上述藥材粉碎后過4號(hào)篩混合，置于研缽中，加入適量的輔料羊毛脂調(diào)至糊狀，均勻涂抹于患者傷處進(jìn)行外敷，并用醫(yī)用繃帶包扎，1次/d，連續(xù)外敷24 h。

1.2.2 手術(shù)治療 兩組均采取MSCT處理指導(dǎo)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，即術(shù)前均接受MSCT掃描（GE Light Speed64排螺旋CT），通過重建影像確定手術(shù)的切開復(fù)位路徑和內(nèi)固定方法，患者麻醉后，根據(jù)跟骨患側(cè)進(jìn)行復(fù)位固定術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前8、12、24 h的腫脹緩解情況及疼痛程度；比較兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，術(shù)后隨訪4～12個(gè)月，平均9個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間及臨床療效。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 疼痛程度以視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，以0～10分進(jìn)行表示，0分即毫無痛感；<3分屬于輕微疼痛；4～6分疼屬于中度疼痛；7～10分屬于重度疼痛難忍。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，治愈為骨折愈合，足部活動(dòng)恢復(fù)正常；顯效為骨折恢復(fù)，但存在皮膚邊緣壞死現(xiàn)象；有效為骨折愈合時(shí)間延長，足部活動(dòng)感覺疼痛；無效為出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，骨折部位愈合不良或畸形等[9-12]?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組術(shù)前不同時(shí)間的腫脹緩解情況比較 研究組術(shù)前8、12、24 h的腫脹緩解率均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)前不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較 研究組術(shù)前8、12、24 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較 研究組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組臨床療效比較 研究組總有效率為94.29%（33/35），高于對(duì)照組的75.00%（24/32），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.897，P=0.027），見表5。

3 討論

隨著城市建筑和交通的發(fā)展，跟骨骨折的發(fā)生率也隨之升高，而人們對(duì)醫(yī)療技術(shù)及生活質(zhì)量的要求也逐漸提高，對(duì)跟骨骨折的治療效果及術(shù)后并發(fā)癥的處理要求越來越高[10]。治療的目的不再是單純的骨折復(fù)位，更要求減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦和縮短治療時(shí)間。跟骨骨折是臨床較常見復(fù)雜骨折之一，主要為高能量損傷所致。跟骨骨折治療存在兩大難題：一是切口皮緣壞死和切口感染率較高，一旦發(fā)生較難處理，多應(yīng)用轉(zhuǎn)移皮瓣技術(shù)甚至裁肢術(shù)處理；二是跟骨骨折后解剖關(guān)系的改變，導(dǎo)致跟痛癥的發(fā)生[11]。因此，跟骨骨折作為骨科領(lǐng)域的一個(gè)難題，長期以來被稱為尚未完全解決的骨折。

決定手術(shù)治療方案的主要因素除執(zhí)行手術(shù)的可靠度外，傷患處周圍軟組織條件也決定了手術(shù)切口復(fù)位的時(shí)機(jī)和可行性[12]。早期及時(shí)緩解肢體腫脹尤為重要，傷后短期緩解肢體腫脹后再進(jìn)行手術(shù)治療，可顯著提高手術(shù)效果，縮短治療時(shí)間減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)外治療建議對(duì)Ⅱ型以上跟骨骨折，進(jìn)行骨折切開復(fù)位鋼板固定，重建跟骨解剖，減少術(shù)后及傷后各類并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)有中藥術(shù)后浸泡減輕跟痛及肢體腫脹的治療，均無術(shù)前用藥的經(jīng)驗(yàn)[13]。應(yīng)用中藥外敷使肢體腫脹短期緩解，對(duì)后期治療及并發(fā)癥的防范有明顯效果，應(yīng)用MSCT后處理技術(shù)指導(dǎo)骨折的診斷及治療在國內(nèi)臨床近年僅見少量報(bào)道。依據(jù)MSCT后處理技術(shù)重建的骨折形態(tài)設(shè)計(jì)手術(shù)入路，避免過多軟組織的剝離導(dǎo)致皮緣缺血壞死，分析骨折移位，安置鋼板和螺釘固定位置，在保證骨折復(fù)位后穩(wěn)定的基礎(chǔ)上減少內(nèi)置物對(duì)皮膚和肌腱的壓迫[14-15]，這對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和治療有效率有極大的影響。

中西醫(yī)結(jié)合治療為跟骨骨折患者提供一個(gè)全新的選擇。中醫(yī)認(rèn)為骨折后發(fā)生的腫脹是由于經(jīng)脈受損，血流不通，血瘀氣滯所致，選用活血化瘀成分的中藥進(jìn)行外敷能夠舒經(jīng)活血，消腫止痛，將腫脹在24 h之內(nèi)緩解，為手術(shù)提供有利條件[16]。應(yīng)用MSCT后處理技術(shù)指導(dǎo)跟骨骨折的治療，通過重建的影像明確指導(dǎo)和設(shè)計(jì)骨折切開復(fù)位的入路和內(nèi)固定方式的選擇，減少手術(shù)對(duì)組織的創(chuàng)傷，可早期進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)前術(shù)后結(jié)合中藥方外敷，臨床應(yīng)用方便簡單，療效滿意。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)前8、12、24 h的腫脹緩解率均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P<0.05）；研究組總有效率為94.29%（33/35），高于對(duì)照組的75.00%（24/32），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見中藥外敷不僅治療效果優(yōu)于西藥靜脈注射，并且可以避免皂苷類藥物對(duì)血管的刺激性，降低治療成本和時(shí)間，利于MSCT技術(shù)處理后跟骨骨折患者切口復(fù)位內(nèi)固定的治療[17]。

綜上所述，中藥外敷方法簡單準(zhǔn)確，且經(jīng)濟(jì)、環(huán)保、節(jié)約資源，有利于在基層醫(yī)院普遍開展，臨床上應(yīng)用前景廣泛，值得推廣。

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