蔡　洋，黃　榮，苑　楊，冀　偉，王增亮，劉　鵬

(新疆醫(yī)科大學(xué)1第五附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊　830011;2第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊　830063;3第五附屬醫(yī)院血管介入科，烏魯木齊　830011;4第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊　830054)

高血壓腦出血不同手術(shù)方式療效的META分析

蔡洋1，黃榮1，苑楊2，冀偉3，王增亮4，劉鵬1

(新疆醫(yī)科大學(xué)1第五附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊830011;2第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊830063;3第五附屬醫(yī)院血管介入科，烏魯木齊830011;4第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊830054)

摘要:目的研究高血壓腦出血運(yùn)用開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)之間療效的差異。方法通過(guò)檢索2012年1月-2017年12月CBM、維普期刊、知網(wǎng)、Pubmed、Cochrane Library、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)閱讀題目和摘要以及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選檢索文獻(xiàn)，將納入文獻(xiàn)通過(guò)RevMan5.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果微創(chuàng)組術(shù)后總有效率優(yōu)于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=3.52，95%CI=[2.47,5.01]，P<0.01)。微創(chuàng)組術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)低于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.41，95%CI=[0.21,0.79]，P<0.01)。微創(chuàng)組術(shù)后6個(gè)月日常生活能力量表(Activity of Daily Living,ADL)評(píng)分優(yōu)于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=23.91，95%CI=[21.59,26.23]，P<0.01)。微創(chuàng)組術(shù)后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale,GOS)評(píng)分優(yōu)于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=1.01，95%CI=[0.84,1.19]，P<0.01)。微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.19，95%CI=[0.09,0.41]，P<0.01)。結(jié)論微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)較開顱血腫清除術(shù)有更好的預(yù)后，且存在更低的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞:高血壓腦出血;微創(chuàng)鉆孔;去骨瓣減壓術(shù)

中圖分類號(hào)：R615

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-5551(2018)05-0634-06

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.024

基金項(xiàng)目：新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金(2015211C108)

作者簡(jiǎn)介：蔡洋(1992-)，男，在讀碩士，研究方向：神經(jīng)外科腦血管病。

通信作者：劉鵬，男，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向:神經(jīng)外科腦血管,E-mail:1844715262@qq.com。

本文引用：蔡洋，黃榮，苑楊,等.高血壓腦出血不同手術(shù)方式療效的META分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2018,41(5):634-638,642.doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.024

METAanalysisofcurativeeffectofdifferentsurgicalwaysofhypertensivecerebralhemorrhage

CAIYang1，HUANGRong1，YUANYang2，JIWei3，WANGZengliang4，LIUPeng1

(1DepartmentofNeurosurgery,TheFifthAffiliatedHospital,XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China;2DepartmentofNeurosurgery,TheSecondAffiliatedHospital,XinjiangMedicalUniversity，Urumqi830063,China;3DepartmentofVascularInterventional,TheFifthAffiliatedHospital,XinjiangMedicalUniversity，Urumqi830011,China;4DepartmentofNeurosurgery，TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo study the difference of curative effect between decompressive craniotomy and microinvasive craniopuncture for hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH).MethodsBy searching database of CBM,VIP,CNKI,Pubmed,Cochrane Library and Embase,appropriate literature were screened based on inclusion and exclusion criteria.Revman5.3 was used to analyze date extracted from the selected literature.ResultsThe effective rate of the microinvasive craniopuncture group was better than that of the decompressive craniotomy group(OR=3.52,95%CI=[2.47,5.01],P<0.01).The mortality after operation in the microinvasive craniopuncture group was lower than that of the decompressive craniotomy group(OR=0.41,95%CI=[0.21,0.79],P<0.01).The Activity of Daily Living(ADL)scale in the microinvasive craniopuncture group was higher than that in the decompressive craniotomy group at six months after operation(MD=23.91,95%CI=[21.59,26.23],P<0.01).There is no statistical significance in Glasgow Outcome(GOS)Scale between microinvasive craniopuncture group and decompressive craniotomy group(MD=1.01,95%CI=[0.84,1.19],P<0.01).The incidence rate of complication in the microinvasive craniopuncture group was lower than that in the decompressive craniotomy group(OR=0.19,95%CI=[0.09,0.41],P<0.01).ConclusionMicroinvasive craniopuncture is better than decompressive craniotomy in prognosis of HICH,and with a lower mortality rate and a lower incidence of complications than decompressive craniotomy.

Keywords:hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH);microinvasive craniopuncture;decompressive craniotomy

腦出血(Intracerebral Hemorrhage，ICH)占所有卒中的10%～20%，多與不好的預(yù)后相關(guān)[1]。根據(jù)Zhou等[2]發(fā)表的中國(guó)死因調(diào)查文中指出，在中國(guó)的15個(gè)省份，較之1990年，2013年的腦血管病造成的疾病死亡人數(shù)增長(zhǎng)了47.7%，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)第一位疾病死因。全球的非傳染性死亡在死亡原因中占比穩(wěn)定增長(zhǎng)[3]，在大部分國(guó)家以及幾乎全部的發(fā)達(dá)國(guó)家，腦血管疾病仍在屬于主要死因。ICH的發(fā)生率明顯低于缺血性卒中，致死率及致殘率卻遠(yuǎn)高于缺血性卒中，高血壓腦出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH)的1年生存率僅為46%[4]，在半年時(shí)間能夠恢復(fù)至獨(dú)立生活者不足20%[5]。目前無(wú)論是在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，ICH的治療方案始終存在爭(zhēng)議，手術(shù)干預(yù)在ICH的治療中的療效一直具有爭(zhēng)議，幕上出血的手術(shù)清除并沒有很好的臨床獲益[6]。為了減少術(shù)后并發(fā)癥，微創(chuàng)手術(shù)理念逐漸應(yīng)用到ICH的治療中，在一些研究中取得了良好的結(jié)果[7]。目前治療HICH的方式很多，業(yè)內(nèi)在手術(shù)方案的選擇也同樣存在爭(zhēng)議[8]。由于各種研究結(jié)果的差異較大，國(guó)內(nèi)外的指南也無(wú)法得到各地醫(yī)學(xué)工作者的廣泛認(rèn)同。

去骨瓣減壓術(shù)(Decompressive Craniotomy,DC)長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)都是作為治療HICH的主要手術(shù)方式，部分患者在接受開顱血腫清除后取得了較為良好的效果，由于患者之間存在的異質(zhì)性以及病情輕重的不同，尚未有較為明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。由于開顱血腫清除以及去骨瓣減壓術(shù)的創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多等諸多問(wèn)題的存在，以及手術(shù)器械的逐漸發(fā)展，產(chǎn)生了以微創(chuàng)鉆孔及小骨窗開顱術(shù)等以微創(chuàng)外科為主導(dǎo)的手術(shù)方式。但對(duì)于新型手術(shù)方式對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)有無(wú)優(yōu)勢(shì)很難形成廣泛的共識(shí)。由于診療手段進(jìn)步，為保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果更接近當(dāng)前的醫(yī)療水平，本研究搜集了2012年1月-2017年12月內(nèi)對(duì)于HICH傳統(tǒng)手術(shù)與微創(chuàng)穿刺鉆孔引流術(shù)的相關(guān)研究，評(píng)價(jià)2種手術(shù)方案的優(yōu)劣勢(shì)，為今后HICH的手術(shù)治療提供臨床參考。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)來(lái)源根據(jù)循證醫(yī)學(xué)對(duì)META分析數(shù)據(jù)來(lái)源要求，通過(guò)對(duì)必檢數(shù)據(jù)庫(kù)：Pubmed、Embase、Cochrane Library的檢索，以CBM、知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)作為補(bǔ)充檢索，全面的搜集了2012年1月-2017年12月內(nèi)研究的文獻(xiàn)。

1.2檢索策略圍繞研究問(wèn)題遵循：患者、干預(yù)、對(duì)照、結(jié)果(Patients Intervention and Comparetion Outcome，PICOs)原則制訂檢索策略，該研究對(duì)于結(jié)果并不限制，實(shí)際的檢索策略為PICs。關(guān)于RCT的檢索公式采用了Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供最佳敏感性通式，并根據(jù)此公式在檢索不同數(shù)據(jù)庫(kù)時(shí)做相應(yīng)調(diào)整。檢索時(shí)限為2012年1月-2017年12月。檢索HICH有關(guān)去骨瓣減壓及微創(chuàng)鉆孔引流的文獻(xiàn)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)已公開發(fā)表的臨床研究文獻(xiàn)。(2)研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究，由于手術(shù)治療的特殊性，納入文獻(xiàn)中均未提及盲法的使用，所納入文獻(xiàn)盲法不限。(3)通過(guò)Cochrane文獻(xiàn)評(píng)價(jià)手冊(cè)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。(4)符合《中國(guó)腦出血診治指南(2014)》[9]或美國(guó)卒中協(xié)會(huì)對(duì)自發(fā)性腦出血的指南[6]中的HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)患者有凝血系統(tǒng)異?；蜓合到y(tǒng)疾病(如血友病、白血病、再障)。(2)納入患者確定或考慮有高血壓以外出血病因：如腫瘤出血，血管畸形或動(dòng)脈瘤、血管淀粉樣變等血管異常所致出血。(3)手術(shù)干預(yù)方式較目前常規(guī)術(shù)式有較大改動(dòng)。(4)術(shù)后治療除指南標(biāo)準(zhǔn)治療外有個(gè)性化治療方案。(5)重要數(shù)據(jù)不完整(有額外干預(yù)措施、實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)數(shù)據(jù)不完整)。(6)隨機(jī)方法錯(cuò)誤。(7)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)不明確。

1.5數(shù)據(jù)提取由2位數(shù)據(jù)提取人員仔細(xì)閱讀所有納入文獻(xiàn)全文，并將相關(guān)信息分別提取到電子表格中。以下數(shù)據(jù)為每一篇文獻(xiàn)均提取的信息：第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、基線數(shù)據(jù)、干預(yù)方式、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)及具體數(shù)據(jù)、結(jié)果。如果兩份數(shù)據(jù)提取結(jié)果存在差異，由通信作者再次閱讀文獻(xiàn)后做出最后決定。納入文獻(xiàn)的出血部位、出血量及病情輕重程度等基線數(shù)據(jù)由于部分文獻(xiàn)僅給予定性文字描述，無(wú)原始數(shù)據(jù)，未進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)量分析。在該方面存在一定臨床異質(zhì)性。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理該研究使用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以I2<50%示為異質(zhì)性可以接受。有效率及死亡風(fēng)險(xiǎn)等計(jì)數(shù)資料采用OR值和RR值作為效應(yīng)量指標(biāo)，采用Mental-Haenszel(MH)分析模型，如存在顯著異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)等計(jì)量資料采用均數(shù)差(Mean Difference，MD)為效應(yīng)量指標(biāo)，采用Inverse variance(IV)分析模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,如存在異質(zhì)性,經(jīng)過(guò)分析考慮異質(zhì)性為統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性所致，可進(jìn)一步采用隨機(jī)效應(yīng)模型DerSimonian-Laird(D-L)法進(jìn)行分析。

1.7質(zhì)量評(píng)價(jià)所有納入研究的文獻(xiàn)采用Revman5.1文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)手冊(cè)由2位文獻(xiàn)評(píng)價(jià)人員對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2　結(jié)果

2.1總有效率納入文獻(xiàn)中12篇研究對(duì)此兩種術(shù)式治療HICH進(jìn)行了相關(guān)的研究[10-21]。12篇文章均對(duì)術(shù)后總的有效率進(jìn)行分析(圖1)，微創(chuàng)鉆孔組共納入病例479例，術(shù)后1年良好改善418例；開顱組共納入病例481例，術(shù)后1年良好改善330例。異質(zhì)性檢驗(yàn)示各研究之間無(wú)顯著異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果示微創(chuàng)組術(shù)后總有效率優(yōu)于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=3.52，95%CI=[2.47,5.01]，P<0.01)。利用Revman的倒漏斗圖檢驗(yàn)文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚(圖2)可見，雙側(cè)基本對(duì)稱，無(wú)發(fā)表偏倚。

2.2死亡率其中有6篇研究對(duì)兩種手術(shù)術(shù)后死亡人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[18,22-26]，微創(chuàng)鉆孔組納入病例233例，術(shù)后死亡15例；開顱組納入病例231例，術(shù)后死亡32例。異質(zhì)性檢測(cè)示各研究之間無(wú)顯著差異性，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示微創(chuàng)組術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)低于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.41，95%CI=[0.21,0.79]，P<0.01)(圖3)。

2.3ADL評(píng)分納入文獻(xiàn)中共5篇研究對(duì)患者進(jìn)行了術(shù)后6個(gè)月ADL評(píng)分的描述[15,23-24,27-28]，但其中有兩篇文獻(xiàn)僅進(jìn)行了日常生活能力量表(Activities of daily living,ADL)評(píng)分后的分級(jí)頻數(shù)描述[25,29]，無(wú)具體評(píng)分分值均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)據(jù)，因此僅對(duì)其余的3篇文獻(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析[16,24,28]。微創(chuàng)組納入病例142例；小骨窗組納入病例142例。異質(zhì)性檢測(cè)示各研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果示微創(chuàng)組術(shù)后6個(gè)月ADL評(píng)分高于去骨瓣減壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=23.91，95%CI=[21.59,26.23]，P<0.01)(圖4)。

2.4GOS評(píng)分納入文獻(xiàn)中共6篇研究對(duì)該2種術(shù)式治療HICH進(jìn)行GOS評(píng)分的分析[19,22,24-26,28]。微創(chuàng)組納入病例197例，去骨瓣組共納入病例197例，異質(zhì)性檢測(cè)示無(wú)明顯異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果示微創(chuàng)組與去骨瓣組GOS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(MD=1.01，95%CI=[0.84,1.19]，P<0.01)(圖5)。

2.5并發(fā)癥在納入的文獻(xiàn)中，有3篇文章對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)[14,17,23]，較為常見的并發(fā)癥為應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、腎功能衰竭等。該三篇文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)無(wú)明顯異質(zhì)性，固定分析模型進(jìn)行分析。結(jié)果可見在微創(chuàng)鉆孔引流組的總體并發(fā)癥發(fā)生率低于去骨瓣減壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.19，95%CI=[0.09,0.41]，P<0.01)(圖6)。

2.6異質(zhì)性來(lái)源研究納入的部分文獻(xiàn)基線數(shù)據(jù)并不完整，僅給予定性描述，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析其異質(zhì)性，存在一定的臨床異質(zhì)性。此外，合并統(tǒng)計(jì)量的文獻(xiàn)全部為中文文獻(xiàn)，存在選擇偏倚。分析原因可能為，國(guó)外的微創(chuàng)手術(shù)方式和國(guó)內(nèi)方式有區(qū)別，該研究在進(jìn)行檢索時(shí)對(duì)于手術(shù)方式的限制過(guò)于嚴(yán)格，導(dǎo)致納入的文獻(xiàn)無(wú)國(guó)外研究。

3　討論

HICH在發(fā)展中國(guó)家有更高的發(fā)病率及病死率[29]。根據(jù)我國(guó)第三次死因調(diào)查，腦血管疾病成為我國(guó)第一位死亡原因。腦卒中在非傳染性致死因素中的占比持續(xù)居高不下，出血性卒中雖(占卒中的15%～30%)(早期估計(jì)為10%[30])總體發(fā)病率低于缺血性卒中，但其致死率及致殘率均明顯高于缺血性卒中。關(guān)于HICH的手術(shù)治療從手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)到手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，手術(shù)方式的選擇都尚未存在廣泛的共識(shí)。有研究和META分析也無(wú)法證明手術(shù)對(duì)于ICH的治療優(yōu)勢(shì)[31]。由于上述研究時(shí)間較為久遠(yuǎn)，上述結(jié)果有可能不再適用于現(xiàn)今的患者。另外2013年的一項(xiàng)研究認(rèn)為去骨瓣減壓對(duì)于大腦半球出血的病人有效果[32]。本研究得出的結(jié)果認(rèn)為，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)有更好的效果。也有研究認(rèn)為無(wú)論有或者沒有血腫引流，去骨瓣減壓對(duì)自發(fā)性腦出血都是安全有效的[33]，但該研究的患者平均出血量85mL，對(duì)于出血量較少的患者未進(jìn)行分析。而另外一項(xiàng)納入出血量50mL以上的研究認(rèn)為在血腫能夠得到完全清除的患者中，不必再行去骨瓣減壓[34]。本研究的結(jié)果表明在微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)有更少的并發(fā)癥。如無(wú)法獲得更好的生存率及有效率，研究結(jié)果示去骨瓣減壓術(shù)是不必要的。

由上得知，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)相比有更好的療效且有更少的并發(fā)癥以及病死率，提高遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。但本研究所納入的文獻(xiàn)多為國(guó)內(nèi)研究機(jī)構(gòu)發(fā)表，而國(guó)外尤其是歐美地區(qū)針對(duì)該手術(shù)方式治療ICH的研究較少，研究結(jié)果需審慎看待。此外，針對(duì)手術(shù)方式的研究缺少高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究(Random Control Trial，RCT)，并且HICH患者之間存在較大的異質(zhì)性，尚需進(jìn)一步大規(guī)模多中心臨床研究對(duì)微創(chuàng)手術(shù)治療HICH進(jìn)行檢驗(yàn)。

[收稿日期：2018-02-16]

(本文編輯張巧蓮)