何凌霜 曹莉萍 向波 竇翊愷朱玲 吳建樺 郝勤建 李濤王強(qiáng) ○☆

環(huán)境和遺傳因素在精神疾病發(fā)病過程中扮演重要角色[1-2]。環(huán)境因素的研究滯后于遺傳學(xué)研究，也制約后者的深入開展。系列研究報道精神障礙患者兒童期創(chuàng)傷發(fā)生率較高，早發(fā)精神障礙（15～25歲）兒童期創(chuàng)傷發(fā)生率在75%以上[3]，成年精神分裂譜系障礙和抑郁癥患者也存在較高的兒童期創(chuàng)傷發(fā)生率[4-5]?？涤窭さ萚6]發(fā)現(xiàn)，來自農(nóng)村的大學(xué)生比城市大學(xué)生發(fā)生嚴(yán)重心理疾病的風(fēng)險更高。本研究同時對精神分裂癥和抑郁癥患者的兒童期創(chuàng)傷及出生地環(huán)境進(jìn)行研究，初步探索和比較精神分裂癥和抑郁癥發(fā)病機(jī)制中兒童期創(chuàng)傷及出生地的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 來自2014年12月至2017年9月于四川、廣東就診的患者。精神分裂癥或抑郁癥的納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～60歲；②漢族；③右利手；④符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類》（ICD-10）精神分裂癥或抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有腦器質(zhì)性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重的內(nèi)分泌或代謝性疾病者；②伴有ICD-10相應(yīng)的其他精神障礙；③伴精神病性癥狀的抑郁癥。非精神疾病對照組來自神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科及皮膚科就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①16～60歲；②漢族；③右利手；④符合ICD-10中相應(yīng)非精神疾病（重癥肌無力、肺部感染及蕁麻疹）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤無精神疾病及精神疾病家族史。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有腦器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重的內(nèi)分泌或代謝性疾病者。共291例患者納入精神分裂癥組，198例患者納入抑郁癥組，128名對照納入非精神疾病對照組（28例重癥肌無力、30例蕁麻疹及70例肺部感染患者）。

1.2 研究方法 采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，由患者自愿簽署知情同意書后，獨(dú)立填寫一般情況調(diào)查表、童年期創(chuàng)傷問卷（childhood trauma questionnaire-short form，CTQ-SF） 和出生地調(diào)查表。

1.2.1 一般情況調(diào)查表 內(nèi)容包括年齡、性別、精神障礙的首發(fā)年齡、精神障礙家族史等。

1.2.2 兒童期創(chuàng)傷問卷 CTQ-SF[7]是由BERNSTEIN編制評估兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷的自評量表。本研究采用CTQ的中文版[8]，其信效度已在大學(xué)生人群[9]和精神障礙患者[10]中進(jìn)行驗(yàn)證。本研究中情感忽視、情感虐待、軀體虐待、軀體忽視和性虐待分量表在精神分裂癥患者中的Cronbach’s α系數(shù)分別為 0.829、0.792、0.786、0.387、0.881， 抑郁癥患者中分別為 0.846、0.828、0.800、0.582、0.882， 非精神疾病對照中分別為 0.869、0.537、0.680、0.482、0.457。 受試者任一分量表的得分超過創(chuàng)傷暴露閾值，即認(rèn)為其存在相應(yīng)的兒童期創(chuàng)傷[8]。

1.2.3 自制出生地調(diào)查量表 以自編問卷調(diào)查精神分裂癥和抑郁癥患者出生地城市化水平。根據(jù)我國社會環(huán)境情況，縣級市及以上行政級別市區(qū)所在地定義為城市，村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定義為農(nóng)村[11]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。有無兒童期創(chuàng)傷采用構(gòu)成比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；CTQ-SF評分用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（QL，QU）]描述，三組間比較采用獨(dú)立樣本 Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多重校正采用Bonferroni法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料 精神分裂癥組、抑郁癥組、對照組間年齡（F=1.293，P=0.275）、 性別 （χ2=2.800，P=0.247） 和出生地（χ2=0.034，P=0.853）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表 1。

2.2 兒童期創(chuàng)傷發(fā)生率 精神分裂癥組、抑郁癥組、對照組中分別有43.0%、41.8%、14.8%經(jīng)歷1種及以上兒童期創(chuàng)傷。與對照組相比，精神分裂癥組軀體虐待（χ2=16.625，P＜0.001）、 情感虐待 （χ2=18.915，P＜0.001）、 情感忽視 （χ2=18.509，P＜0.001）和性虐待（χ2=10.669，P=0.001）發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；抑郁癥組情感虐待（χ2=19.802，P＜0.001）和情感忽視（χ2=17.329，P＜0.001）的發(fā)生率與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3兒童期創(chuàng)傷評分 3組軀體虐待（χ2=13.089，P=0.001）、情感虐待（χ2=16.361，P＜0.001）、情感忽視（χ2=40.806，P＜0.001）和性虐待（χ2=12.067，P=0.002）的評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥組4個因子評分均高于對照組（P＜0.05），而抑郁癥組情感虐待及情感忽視評分高于對照組（P＜0.05）,精神分裂癥組和抑郁癥組間4個因子評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表1 精神分裂癥組、抑郁癥組及對照組社會人口學(xué)資料

表2 精神分裂癥組、抑郁癥組及對照組兒童期創(chuàng)傷發(fā)生情況

表3 精神分裂癥組、抑郁癥組及對照組兒童期創(chuàng)傷評分[M（QL，QU）]

2.4 按出生地分層兒童期創(chuàng)傷發(fā)生率 將精神分裂癥和抑郁癥患者按出生地分層，農(nóng)村出生精神分裂癥患者軀體虐待發(fā)生率高于農(nóng)村出生抑郁癥患者 （20.6%vs.6.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.158，P=0.001）；但城市出生的精神分裂癥和抑郁癥患者軀體虐待（χ2=0.291，P=0.662）、情感虐待（χ2=1.334，P=0.251）、情感忽視（χ2=0.069，P=0.881）和性虐待（χ2＜0.001，P=1.000）發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)接近一半的精神分裂癥和抑郁癥患者經(jīng)歷一種或以上的兒童期創(chuàng)傷，兒童期創(chuàng)傷發(fā)生率高于對照組，精神分裂癥組有較高的軀體虐待、情感虐待、情感忽視和性虐待發(fā)生率，抑郁癥組有較高的情感虐待和情感忽視發(fā)生率；農(nóng)村出生的精神分裂癥患者相對于農(nóng)村出生抑郁癥患者有較高的軀體虐待發(fā)生率。既往研究與本研究均發(fā)現(xiàn)精神分裂癥及抑郁癥患者報告較高比例的兒童期創(chuàng)傷，有較大比例的患者同時經(jīng)歷多種兒童期創(chuàng)傷[4-5]。但各研究中發(fā)生率差異較大[12-14]，這種差異可能由研究人群、樣本量及評估方式等差異所致。

本研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥和抑郁癥患者遭遇的兒童期創(chuàng)傷有相同和不同之處。精神分裂癥和抑郁癥均報道較高的情感虐待和情感忽視，但精神分裂癥同時報告較高的軀體虐待和性虐待。既往有研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥和抑郁癥患者均報告較高的情感虐待、情感忽視和性虐待發(fā)生率，但軀體虐待與對照無差異[5]；一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)情感虐待和忽視與成年抑郁癥明顯相關(guān)[15]；對南非大學(xué)生人群研究也得到相似的結(jié)果[16]。對精神分裂癥臨床癥狀與兒童期創(chuàng)傷的相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥的抑郁癥狀與情感忽視和情感虐待相關(guān)，而精神病性癥狀與性虐待相關(guān)且存在劑量效應(yīng)關(guān)系[17]。本研究排除了伴有精神病性癥狀的抑郁癥，控制了混雜因素干擾，有利于精神分裂癥和抑郁癥兒童期創(chuàng)傷的研究。

本研究中精神分裂癥和抑郁癥患者的城市、農(nóng)村出生地分布無差異，與既往研究結(jié)果不完全一致。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)城市是精神分裂癥及其他精神病性障礙的保護(hù)因素[18]；發(fā)達(dá)國家有研究發(fā)現(xiàn)城市化可能增加成年后精神分裂癥的發(fā)病風(fēng)險[19]，但城市化對抑郁癥發(fā)病風(fēng)險的影響較小[20]。這種差異可能由國內(nèi)外環(huán)境、發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家的差異等所致。本研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥和抑郁癥患者兒童期創(chuàng)傷發(fā)生情況無差異，但農(nóng)村出生的精神分裂癥患者比農(nóng)村出生的抑郁癥患者有更高的軀體虐待發(fā)生率。研究結(jié)果提示出生地或兒童期創(chuàng)傷單獨(dú)存在時可能并不能升高精神分裂癥的發(fā)病風(fēng)險，但兩者共同存在時對精神分裂癥的發(fā)病可能有一定作用。中國農(nóng)村出生相較于城市出生可能面臨更多的環(huán)境應(yīng)激，如營養(yǎng)缺乏、病毒感染等，這些也是影響精神分裂癥發(fā)病的重要因素。

本研究存在一定的局限性：首先，回顧性調(diào)查兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷，回憶偏倚不能避免；第二，本研究未對精神分裂癥和抑郁癥的臨床癥狀進(jìn)行評估；第三，本研究僅涉及兒童期創(chuàng)傷和出生地的研究，但作為后續(xù)神經(jīng)影像和分子遺傳的組成部分，本研究可以提供重要的環(huán)境數(shù)據(jù)。本研究作為一個初步探索，希望未來有更多關(guān)于兒童期創(chuàng)傷、出生地與遺傳及神經(jīng)影像相結(jié)合的研究，以對精神分裂癥和抑郁癥的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行探討。

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