河南省安陽市腫瘤醫(yī)院影像科

(河南 安陽 455000)

李 銘 段成洲 張耀文夏旭東 張玉興

卵巢顆粒細胞瘤(ovarian granulosa cell tumor,OGCT)是起源于卵巢性索間質的低度惡性腫瘤，可分為成年型和幼年型，成年型多見，主要發(fā)生在中年至絕經(jīng)期后婦女，發(fā)病高峰年齡段為45～55歲，成年型顆粒細胞瘤生長緩慢，預后好但易復發(fā)，手術為首選治療方式，需長期隨訪、動態(tài)監(jiān)查[1]。本文對40例經(jīng)手術病理證實的成人型卵巢顆粒細胞瘤患者的MRI影像資料進行回顧性分析，探討其MRI影像表現(xiàn)特點，并與病理對照，旨在提高對此病診斷及鑒別診斷能力，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組40例中，年齡24～68歲，平均年齡(49±6)歲，其中29例大于45歲。位于右側附件31例，左側9例。合并子宮內膜增厚27例，子宮肌瘤22例。40例患者中18例為絕經(jīng)后患者，11例表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，14例意外觸及下腹部包塊，12例絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，17例為體檢發(fā)現(xiàn)，3例下腹墜痛。

1.2 實驗室檢查40例OGCT患者中37例術前雌激素水平升高(血清雌二醇≥100pmol/L)，35例癌胚抗原(CEA)及CAl99均正常，21例CAl25超出正常值(范圍36-935 U/ml)。

1.3 檢查方法采用飛利浦公司超導3.0T磁共振磁共振掃描儀，掃描前常規(guī)準備，掃描范圍自腎門以下至恥骨聯(lián)合上緣。掃描參數(shù)：8通道相控陣腹部體線圈。層厚5～6mm，層間距1mm。軸位采用快速自旋回波(FSE)序列，T2WITR/TE=3000/88.3ms；T1WI，TR/TE=540/7.3ms。矢狀位及冠狀位采用快速擾相梯度回波序列(FSPGR)序列，TR/TE=3600/111ms。增強掃描采用對比劑釓噴酸葡胺(0.1mmol/kg)經(jīng)肘靜脈注射后行軸位、矢狀位及冠狀位增強掃描。采用三維容積快速梯度回波序列(LAVA)；TR 2.7ms，TE1.2ms。對比劑為Gd-DTPA，劑量15ml，流速2ml/s；動脈期、靜脈期、延遲掃描時間分別為20～25s、60～70s、180s～300s。

1.4 圖像分析全部MRI圖像資料由兩名副主任以上醫(yī)師共同閱片，觀測腫塊的內部及相鄰組織信號特征及伴隨征象，對有異議的病例經(jīng)過討論后取得一致結果。

1.5 病理檢查40例患者均外科切除，其病理標本以10%福爾馬林液固定，石蠟包埋切片，行常規(guī)HE染色，由高年資病理醫(yī)師在顯微鏡下觀察組織形態(tài)及細胞學表現(xiàn)。

1.6 MRI圖像與病理對照分析副主任以上影像醫(yī)師對MRI圖像進行分析，重點觀察；病變部位、大小、形態(tài)、邊界、信號特征有無分隔、囊變及腹水，對MRI形態(tài)特征逐一對照甄別，結合病理標本制作者制作切片切片情況共同分析病理成分與MRI表現(xiàn)特征符合程度。

1.7 統(tǒng)計學分析使用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，對腫瘤大小與腹水量的關系用Pearson相關性分析。

2 結 果

2.1 MR表現(xiàn)本組40例卵巢顆粒細胞瘤均位于盆腔，MR顯示起源于右側附件區(qū)27例，左側附件區(qū)13例，其中2例因腫瘤巨大，術前MRI未能明確其來源，經(jīng)手術證實源于右側卵巢。所有病例均行磁共振平掃及增強掃描；腫瘤最大徑3～19cm，平均約10.5cm；邊界均清楚，形態(tài)規(guī)則24個，不規(guī)則16個，后者呈淺分葉狀。根據(jù)腫瘤影像表現(xiàn)分為3型：(1)囊實性腫塊(23個)：呈不均勻蜂窩狀，分隔厚薄不一，以厚分隔為主，MRI平掃T1WI呈等低混雜信號，信號略低于同層肌肉，T2WI呈混雜高信號，內見多發(fā)大小不等的蜂房影，囊內壁光滑，增強掃描腫塊實性部分及分隔強化明顯，囊液性區(qū)無強化(如圖1-2)；(2)囊性腫塊(11個)：囊壁厚2～4 mm，單房多見，其內可見等信號纖細分隔線影，囊內壁較光滑，囊內容物呈長T1、長T2信號，增強掃描囊壁中度強化(如圖3-6)；(3)實性腫塊(6個)：大小約3-5cm，其內信號大致均勻，可有少許混雜信號，邊緣清楚，均有假包膜(如圖7-10)。

2.2 手術及病理表現(xiàn)40例患者均經(jīng)腹行附件腫瘤切除術，術中腫瘤大小、形態(tài)、位置均與MRI所見符合。術中所見腫瘤外形呈圓形或類圓形，可有淺分葉，表面光滑，多有完整包膜，腫瘤周圍組織層次清楚，無粘連。囊性腫物，質較軟，囊壁切面灰白，囊內容物清亮；囊實性腫瘤，體積越大囊變區(qū)越多，腫瘤切面呈淡黃色，囊液為膠凍樣或水樣，囊壁光滑，壁內無突起結節(jié)；實性腫瘤囊變不明顯，質地較硬，切面呈黃白色，偶見缺血壞死灶，是囊變的基礎。成年型OGCT腫瘤的細胞核非常一致，呈小多邊形，像“石榴子”樣(見圖10)，三種類型病理表現(xiàn)區(qū)別在于纖維結締組織的多少，實質細胞成分無區(qū)別。

2.3 腹水與腫瘤大小相關性MRI檢查顯示27例患者有盆腔積液，術中所見積液多粘稠，呈淡黃色，量約50～400ml；腫瘤大小以橫軸位最大經(jīng)線計算，腹水量以術中吸引器抽吸量計，18例患者腹水量＜100ml,其腫瘤直徑4.9至16.7cm，腹水量大于100ml小于200ml者共6例，腹水量大于200ml小于400ml者共3例，其腹水含量與腫瘤大小無相關性(r=0.19，P=0.08)。

3 討 論

3.1 OGCT的臨床表現(xiàn)OGCT作為一種相對少見的卵巢功能性低度惡性腫瘤，多見于單側，以右側多見。本組40例成人型OGCT，均為單側腫瘤，平均直徑約10.5cm，因腫瘤產(chǎn)生雌激素所引發(fā)的高雌激素癥狀，臨床主要表現(xiàn)為青春期性早熟，生育期婦女月經(jīng)紊亂,絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血等[2]，MRI表現(xiàn)為子宮體積增大，內膜增生明顯，少數(shù)瘤體可自發(fā)破裂，臨床出現(xiàn)腹痛癥狀伴腹腔積液。

3.2 OGCT的MRI表現(xiàn)與病理比較卵巢顆粒細胞瘤內囊、實性比例，與腫瘤的大小有關。多數(shù)學者[3-4]認為早期腫瘤較小時以實性成分為主，腫瘤呈圓形、類圓形，可有淺分葉狀，囊變不明顯，MR表現(xiàn)與病理基礎密切相關，其中T2WI像腫瘤表現(xiàn)最能反映病理基礎。隨著腫瘤體積增大，膨脹式生長使腫瘤對相鄰組織以推擠壓迫為主，其后瘤體逐漸可出現(xiàn)囊變，此時以囊實性腫塊為主，隨著顆粒細胞腫瘤組織進一步液化壞死，最終可造成完全囊變。本組23例(57.5%)在MRI上表現(xiàn)為附件區(qū)邊界清楚9至15cm的囊實性腫塊，與文獻報道相符[5]。囊內厚薄不等的分隔為未完全壞死的顆粒細胞，囊壁厚度大致均勻，內壁光滑，無明顯壁結節(jié)。OGCT大體標本上所見腫瘤囊變區(qū)與MRI T2WI上散在分布的片狀或蜂窩狀高信號區(qū)相一致，而腫瘤內實性區(qū)域及囊間分隔與MRI T2WI上表現(xiàn)為腫瘤內的片狀和線樣等信號區(qū)相一致。在高水平雌激素的刺激，卵巢顆粒細胞瘤內可產(chǎn)生大量新生血管，形成大量動靜脈瘺，是MRI增強掃描時腫瘤于各期均見強化的病理基礎[5]。顆粒細胞瘤的信號混雜，囊變呈“蜂房狀”改變，腫瘤周邊的低信號稱“假包膜”，其在病理上實為被壓縮的卵巢間質及纖維結締組織；腫瘤邊緣T2WI上囊狀高信號影代表卵泡影或水腫區(qū)[6-8]，是其MRI典型影像學表現(xiàn)，包膜的完整性對腫瘤是否向周邊浸潤重要標準，本組病例中包膜顯示率為67.5%(27/40)，與袁曉春[9]等報道假包膜率51.6%(16/31)接近。

3.3 鑒別診斷(1)卵巢癌：多發(fā)生雙側，形態(tài)不規(guī)則，無明顯包膜，呈浸潤性生長，囊壁及囊內分隔毛糙不規(guī)則，囊壁厚薄不等，常有壁結節(jié)形成；其特點有：①多房常見，各房因壞死、出血程度不同密度常不一致；②病灶形態(tài)多變，邊界模糊；③乳頭狀壁結節(jié)，為卵巢上皮源性腫瘤的特征；④血供豐富、實質性組織增強掃描顯著強化，常伴有腹膜增厚、增大淋巴結等轉移征象。(2)卵巢囊腺瘤：為卵巢最常見腫瘤，約占卵巢良性腫瘤的45%，分為漿液性和粘液性兩種。一般直徑更大，可至15～20cm，典型的粘液性囊腺瘤囊壁較厚，增厚的囊壁或囊隔上乳頭狀突起多不規(guī)則，增強掃描時囊壁和囊隔強化明顯，乳頭狀突起強化不均勻，MRI上信號高于一般的液體信號。(3)子宮漿膜下或闊韌帶肌瘤：主要與實性OGCT 鑒別，子宮漿膜下或闊韌帶肌瘤的組織密度一般較OGCT高，因肌瘤含有致密的平滑肌組織，其T1WI和T2WI均呈低信號，尤以T2WI上信號更低，信號均勻或不均勻，增強掃描肌瘤信號與正常子宮肌層類似，強化程度亦低于顆粒細胞瘤。由于卵巢顆粒細胞瘤因含脂質成分相對較多，T1WI和T2WI上信號常高于子宮肌層，而且顆粒細胞瘤有相應的臨床特征及合并癥，以資鑒別。(4)卵黃囊瘤：多呈體積較大的單發(fā)、囊實性腫塊，發(fā)病年齡較低，常見于青少年女性，病灶增強掃描時常明顯強化，輔助檢查提示甲胎蛋白(AFP)多高于正常值。(5)畸胎瘤：囊壁更厚，囊內軟組織成分信號多均勻，較少呈“蜂窩狀”或“海綿狀”，強化程度較低。如果含有脂肪或骨組織成分更容易鑒別，典型的囊性畸胎瘤表現(xiàn)為含脂肪或“脂-液”平面的囊性腫物。

卵巢腫瘤實性成分的存在對診斷卵巢惡性腫瘤具有較高的提示作用。腫塊內含有實性結節(jié)或乳頭狀突起物，大于3mm以上多房間隔，腹盆腔積液，腹膜多發(fā)結節(jié)灶及淋巴結增大均為惡性腫瘤的特征[10]，本組中27例患者有不等量腹水，原因不明確，分析可能與腫瘤壓迫、對腹膜刺激、淋巴管受阻及組織通透性增加等因素有關。囊性腫瘤多為良性病灶表現(xiàn)，囊實性腫瘤多為交界性或惡性腫瘤。初發(fā)OGCT由卵巢動脈供血，引流靜脈為卵巢靜脈，正?；蛟龃值穆殉察o脈進入盆腔腫塊(卵巢血管征)常提示腫塊源于卵巢。駢文婷[11]等報道卵巢腫瘤在MRI T1WI上呈高信號提示含出血或脂肪成分，或含粘液的大分子物質，結合壓脂T2WI可明確病灶成分，DWI上實性成份的低信號影對良性腫瘤的診斷有重要意義。

綜上所述，成人型卵巢顆粒細胞瘤MRI表現(xiàn)具有一定的特征，當成年婦女(尤以絕經(jīng)期女性)臨床上出現(xiàn)高雌激素血癥如：內膜增厚、子宮體積增大、不規(guī)則陰道出血等，MRI表現(xiàn)為附件區(qū)囊實性腫塊，囊壁及房間隔纖細、光滑，無壁結節(jié)呈“蜂房樣”改變，增強掃描腫瘤的實性部分及間隔明顯強化，腫塊邊界清晰，有假包膜的病例，應考慮本病的可能，最終明確診斷依靠術后病理組織學檢查。