鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(河南 鄭州 450052)

劉玉濤 許予明 高 遠(yuǎn)楊 靖 史長(zhǎng)河 王燕琳

早期腔隙性腦梗死(Lacunar infarction，LAC)是一種腦小血管病，主要是指腦部小穿支動(dòng)脈及毛細(xì)血管病變引發(fā)的腦白質(zhì)及灰質(zhì)的缺血或出血性損害，可引發(fā)患者認(rèn)知改變、肢體功能障礙[1]。常規(guī)CT不能清晰觀察患者腦小血管，無(wú)法有效鑒別無(wú)癥狀性腦梗死(Asymptomatic cerebral infarction,AC)。有報(bào)道認(rèn)為[2]，小血管病變表現(xiàn)越多，患者腦部病變程度越嚴(yán)重，腦部病變范圍越大。LAC好發(fā)于丘腦、腦干部位，腔隙直徑＜15mm，主要包括新鮮及陳舊性深部小梗死。本文回顧性分析我院2015年1月-2017年6月收治LAC患者，分別應(yīng)用CT及MRI檢測(cè)，現(xiàn)將具體研究數(shù)據(jù)及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2015年1月～2017年6月收治250例LAC患者資料，其中男性185例，女性65例，年齡55～77歲，平均年齡(68.48±5.47)歲。癥狀表現(xiàn)：頭暈頭痛104例，嗜睡31例，其他癥狀(面癱、言語(yǔ)障礙、感覺(jué)異常、共濟(jì)失調(diào)、肢體功能障礙)115例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.首發(fā)LAC的患者；2.知曉本研究，并簽署知情同意書的患者；3.住院期間病情穩(wěn)定的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.妊娠期、哺乳期患者；2.心臟病患者；3.腦腫瘤患者；4.精神病患者；5.因個(gè)體原因不能接受頭部掃描的患者。

1.2 方法本組患者先行腦部CT檢查，CT儀購(gòu)于飛利浦。選擇常規(guī)軸位進(jìn)行掃描，以O(shè)M作為掃描基線，掃描層數(shù)：10層，掃描方向：顱頂-顱低，層厚及層距：10mm。發(fā)現(xiàn)病灶后進(jìn)行放大掃描。以橫斷面作為本組患者CT掃描常用層面圖像，CT醫(yī)生根據(jù)患者腦部病灶清晰程度進(jìn)行連續(xù)掃描。休息2d，進(jìn)行MRI檢測(cè)：(1)檢測(cè)前告知患者清洗頭部，摘除隱形眼鏡，除去發(fā)飾、耳環(huán)、項(xiàng)鏈等。(2)帶好眼罩，平躺在檢測(cè)床上，放松身體。選擇西門子MRI檢測(cè)儀，電壓：220kv，層厚：5mm，層距：1mm。參數(shù)設(shè)置：T1WI/SE(TR/TE=428/10ms)：T2W/I(TR/TE=8000/89ms)。發(fā)現(xiàn)病灶后加大掃描，選擇矢狀位TR/TE序列。

白質(zhì)病變程度分級(jí)：根據(jù)國(guó)際Fazekas量表(0～6分)，將腦室旁和深部白質(zhì)病變分開評(píng)分。兩部分的分?jǐn)?shù)相加計(jì)算總分。腦室旁高信號(hào)評(píng)分：①0分：無(wú)病變；②1～2分：帽狀或者鉛筆樣薄層病變；③3～4分：病變呈光滑的暈圈；④5～6分：不規(guī)則的腦室旁高信號(hào)，延伸到深部白質(zhì)。深部白質(zhì)信號(hào)：①0～1分：無(wú)病變；②2～3分：點(diǎn)狀病變；③4～5分：病變開始融合；④6分：病變大面積融合。輕度0～3分，重度4～6分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本文所有數(shù)據(jù)由參與研究人員收集，統(tǒng)計(jì)后完整錄入本次研究數(shù)據(jù)庫(kù)，調(diào)查數(shù)據(jù)錄入采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，性別以百分比(%)表示，年齡采用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)算Z值，以P＜0.05表示數(shù)據(jù)比較結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P＜0.01表示差異具有極顯意義。

2 結(jié) 果

2.1 檢查結(jié)果250例患者經(jīng)CT檢測(cè)后共發(fā)現(xiàn)451枚病灶，呈現(xiàn)低密度或等密度改變。MRI檢測(cè)后共發(fā)現(xiàn)1048枚病灶。MRI組的檢出率顯著高于CT組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 病灶大小CT組病灶檢出直徑5～18mm，平均直徑(10.59±1.58)mm，≤5mm的病灶檢出6枚，5～10mm的病灶檢出184枚，≥10mm的病灶261枚。MRI組病灶直徑2～18mm，平均直徑(4.59±1.48)mm，≤5mm的病灶檢出489枚，5～10mm的病灶檢出290枚，≥10mm的病灶269枚。MRI組的≤5mm病灶檢出率顯著高于CT組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 CT影像學(xué)特點(diǎn)CT結(jié)果顯示LAC患者發(fā)生新發(fā)病灶位于基底節(jié)區(qū)、無(wú)癥狀性梗死、擴(kuò)大血管周圍間隙、顱內(nèi)粥樣硬化白質(zhì)病變輕度比例顯著高于重度患者(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 MRI影像學(xué)特點(diǎn)MRI結(jié)果顯示LAC患者發(fā)生新發(fā)病灶位于基底節(jié)區(qū)、無(wú)癥狀性梗死、擴(kuò)大血管周圍間隙、顱內(nèi)粥樣硬化白質(zhì)病變重度比例顯著高于輕度患者(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 平均檢測(cè)時(shí)間、檢測(cè)費(fèi)用CT組平均檢測(cè)時(shí)間、檢測(cè)費(fèi)用顯著低于MRI組(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

3 討 論

LAC發(fā)病機(jī)制尚未完全清晰，有學(xué)者[3]推測(cè)是在多種血管危險(xiǎn)因素或遺傳因素的作用下，血管自身發(fā)生病變，并通過(guò)一系列的病理過(guò)程對(duì)腦組織造成不可逆轉(zhuǎn)性損傷，最終出現(xiàn)頭暈惡心、語(yǔ)言障礙、肢體活動(dòng)障礙等臨床癥狀。腦卒中是腦血管的常見(jiàn)疾病[4]，具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)，LAC約占腦卒中20%[5]，主要表現(xiàn)為微小動(dòng)脈缺血性梗死，經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的愈合形成不規(guī)則腔隙。該病無(wú)明顯誘因，臨床癥狀與梗死部位大小及數(shù)量的多少有[6]關(guān)。以發(fā)病時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，可分為急性與慢性兩種類型，12～36h內(nèi)達(dá)到高峰[7]。LAC發(fā)病率隨著年齡的增加、自身動(dòng)脈硬化及皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化癥的發(fā)生而增加。老年多于青少年，男性多于女性。趙永強(qiáng)等[8]分析發(fā)現(xiàn)，89%的LAC患者年齡＞50歲，且高血壓病史患者較多。年齡及高血壓在重度白質(zhì)病變合并LAC患者中的比例明顯高于合并輕度白質(zhì)病變患者。表明，高血壓、年齡可能是導(dǎo)致小血管損傷的危險(xiǎn)因素。LAC發(fā)病較快，病情危急，容易合并其他腦部疾病[9]。選擇準(zhǔn)確、快速、方便的診斷方法對(duì)LAC治療及預(yù)后非常重要。CT及MRI 是臨床檢查重要方法，均可有效檢出腦部病灶，指導(dǎo)治療。CT檢查受自身影像工作原理限制，無(wú)法準(zhǔn)確反映腦部微小病灶，無(wú)法動(dòng)態(tài)呈現(xiàn)腦部微血管動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程[10]。加之部分LAC梗死病灶的發(fā)生部位可能沒(méi)有位于運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)傳導(dǎo)通路上，CT很難發(fā)現(xiàn)。CT顯示病灶取決于病灶的密度變化，部分病灶范圍已經(jīng)擴(kuò)大，但沒(méi)有發(fā)生壞死、囊變等，因此組織密度變化不大就無(wú)法被CT檢出。但是病灶組織內(nèi)細(xì)胞含水量明顯改變，足以被MRI檢出。如病灶位于顱底、腦干、頂部，CT受骨偽陰影影響，不易區(qū)分病變組織。MRI完全不受骨性偽影干擾，還可隨意改變成像，病變部位成像較好[11]。

表1 兩種檢測(cè)方法的檢查結(jié)果比較

表2 兩組檢出病灶大小情況比較

表3 CT影像學(xué)特點(diǎn)比較（%）

表4 MRI影像學(xué)特點(diǎn)比較（%）

表5 兩組平均檢測(cè)時(shí)間、檢測(cè)費(fèi)用比較（±s）

表5 兩組平均檢測(cè)時(shí)間、檢測(cè)費(fèi)用比較（±s）

組別 n 檢測(cè)時(shí)間（min） 檢測(cè)費(fèi)用（元）CT組 85 15.59±1.84 220.59±15.47 MRI組 85 38.54±1.81 900.47±100.54 t / 140.591 105.677 P / 0.000 0.000

MRI較CT敏感性強(qiáng)，能有效檢出直徑＞5mm的微小腦梗病灶，三維立體呈現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程及血管病變走向，反映梗死病灶與周圍組織關(guān)系，有利于臨床治療。

本文研究結(jié)果顯示，LAC梗死病灶分布在額葉、頂葉、丘腦、小腦、腦干、內(nèi)囊、基底節(jié)部位；表明，LAC梗死病灶分布廣泛。MRI組的檢出率顯著高于CT組。提示，MRI能提高LAC梗死病灶檢出率。梗死病灶組織的細(xì)胞外液中的鈣、鉀流入細(xì)胞內(nèi)，形成細(xì)胞毒性水腫，此時(shí)梗死部位的缺血含水量并未增加，僅細(xì)胞內(nèi)外的含水量發(fā)生改變。MRI能根據(jù)梗死部位水分子運(yùn)動(dòng)顯示異常[12-13]，表現(xiàn)為高信號(hào)區(qū)。隨著細(xì)胞外水分子的增加，T2WI的信號(hào)增高，DWI信號(hào)變?yōu)榈托盘?hào)。MRI組≤5mm病灶檢出率較高；提示，MRI能提高LAC微小病灶檢出率，考慮為直徑小的病灶與四周組織形成密度差距不明顯，CT敏感性較差無(wú)法檢出微小病灶。MRI能根據(jù)細(xì)胞水腫情況彌散成像，通過(guò)高低信號(hào)改變，檢出微小病灶。CT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶位于基底節(jié)區(qū)、無(wú)癥狀性梗死、擴(kuò)大血管周圍間隙、顱內(nèi)粥樣硬化白質(zhì)病變輕度比例較高。MRI檢測(cè)結(jié)果顯示新發(fā)病灶位于基底節(jié)區(qū)、無(wú)癥狀性梗死、擴(kuò)大血管周圍間隙、顱內(nèi)粥樣硬化白質(zhì)病變重度比例較高。說(shuō)明，兩種檢測(cè)方法在白質(zhì)病變程度上存有顯著差異。MRI檢測(cè)費(fèi)用較高，檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)；提示， MRI檢測(cè)費(fèi)用及時(shí)間可能是影響MRI普及的重要因素。

綜上所述，MRI能顯著提高LAC微小病灶檢查率，反應(yīng)白質(zhì)病變程度，有利于臨床診治。但MRI檢測(cè)費(fèi)用較高，檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)。臨床應(yīng)較大力度盡快普及MRI，降低檢測(cè)費(fèi)用，縮短檢測(cè)時(shí)間。