郝宏毅 楊莉莉 郭玉 峰查干 花萬(wàn)佳

【摘要】 醫(yī)學(xué)影像技術(shù)是一門理論性和實(shí)踐性都很強(qiáng)的學(xué)科，涉及范圍廣。醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)醫(yī)學(xué)生真正進(jìn)入臨床成為合格的影像醫(yī)師必需經(jīng)過(guò)科學(xué)的、具有實(shí)效的臨床教學(xué)階段?；趩?wèn)題的學(xué)習(xí) （problem-based learning，PBL）教學(xué)方式是以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的一種教學(xué)模式，它突破了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，以教師啟發(fā)式的引導(dǎo)為導(dǎo)向，通過(guò)開放的教學(xué)，提高學(xué)生臨床思維能力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，有利于培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)分析、解決臨床實(shí)踐問(wèn)題的能力。迷你臨床評(píng)估演練（Mini-CEX）作為一種重要的、先進(jìn)的臨床教學(xué)方法已初步應(yīng)用于臨床內(nèi)科、外科、口腔及護(hù)理等臨床科室以評(píng)價(jià)各類醫(yī)學(xué)生的實(shí)訓(xùn)操作能力，并收到了較好的效果。而目前國(guó)內(nèi)少見Mini-CEX應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像技術(shù)學(xué)科中的研究和報(bào)道。Mini-CEX應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)的臨床教學(xué)評(píng)估，有助于培養(yǎng)學(xué)生形成正確的影像思維，促進(jìn)醫(yī)學(xué)與人文的融合，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧，提高自主分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，提高臨床教學(xué)水平。該方法在影像學(xué)科初步取得了良好的臨床教學(xué)效果。

【關(guān)鍵詞】Mini-CEX PBL教學(xué) 影像

【基金項(xiàng)目】 北方民族大學(xué)教改項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)JYYB201531。

【中圖分類號(hào)】R-4；G642.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2018）30-0290-02

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)在醫(yī)療過(guò)程中的地位越來(lái)越重要，高等醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)學(xué)科教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)任務(wù)亦進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整和修改。醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)是以圖像為基礎(chǔ)，文字為輔助的圖文結(jié)合、才能相得益彰的一門學(xué)科，臨床教學(xué)中常常采取案例分析、見“圖”“說(shuō)”話等評(píng)價(jià)方式對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)及考核。生物—心理—社會(huì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是一種全新的醫(yī)學(xué)模式，這種醫(yī)學(xué)模式重要特征是融入了人文關(guān)懷元素。因此有必要對(duì)影像醫(yī)學(xué)進(jìn)行注重實(shí)踐、注重人文關(guān)懷的臨床教學(xué)改革?；诠ぷ鳝h(huán)境的評(píng)價(jià)（WPBA）是較常用的臨床評(píng)估方法，其中迷你臨床演練評(píng)估（Mini-CEX），作為先進(jìn)的臨床教學(xué)工具已被廣泛性應(yīng)用于外科、皮膚病等臨床各學(xué)科中，有學(xué)者利用此工具對(duì)畢業(yè)后1年急診科醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐效果評(píng)估，但至今少見應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像專業(yè)臨床教學(xué)中的研究及報(bào)道。綜上所述，根據(jù)醫(yī)學(xué)影像臨床教學(xué)任務(wù)和特點(diǎn)，將Mini-CEX 加以改良，在原有7 項(xiàng)考核目標(biāo)基礎(chǔ)上，調(diào)整考核內(nèi)容，使之更加適宜評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)效果，更加適應(yīng)醫(yī)學(xué)影像的臨床培養(yǎng)需求。本研究中，對(duì)考核教師的規(guī)范化培訓(xùn)及受試者考核項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題尚未解決，需進(jìn)一步研究探討。

一、 醫(yī)學(xué)影像技術(shù)學(xué)科特點(diǎn)

隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展和對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入，醫(yī)學(xué)影像學(xué)已經(jīng)成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)新興重要學(xué)科。其特點(diǎn)有：（1）實(shí)踐性強(qiáng)：學(xué)習(xí)影像學(xué)必需借助各種成像設(shè)備及軟件，需要了解各種影像學(xué)檢查方法，因此要學(xué)習(xí)必要的技術(shù)操作，重視每個(gè)實(shí)訓(xùn)操作方法，掌握基本操作程序；（2）邏輯思維性強(qiáng)：醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門以圖像為基礎(chǔ)的專業(yè)課程，主要通過(guò)觀察大量的影像圖像培養(yǎng)分析問(wèn)題、處理問(wèn)題的能力，通過(guò)對(duì)影像圖像的直觀認(rèn)識(shí)、三維空間思維想象，聯(lián)系相關(guān)的解剖、病理等基礎(chǔ)臨床知識(shí)，透過(guò)“現(xiàn)象”看“本質(zhì)”，為臨床提供正確的影像診斷；（3）涉及范疇廣：醫(yī)學(xué)影像學(xué)所涉及的臨床學(xué)科非常廣泛，全身各個(gè)系統(tǒng)均有所涉及，臨床工作中，會(huì)遇到各臨床學(xué)科的眾多疾病，需要掌握較豐富的臨床及影像理論知識(shí)，更重要的是能夠理論聯(lián)系實(shí)際，重視實(shí)訓(xùn)教學(xué)和實(shí)＼踐操作，在實(shí)踐中培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析、綜合解決問(wèn)題的能力。

二、PBL在影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用特點(diǎn)

PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問(wèn)題對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。影像學(xué)有別于其他臨床學(xué)科，其特點(diǎn)在于它是以圖像為基本要素引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)的。在理論課上，主要由教師講授各種疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，課后給出幾個(gè)病例，包括患者的臨床癥狀、體征和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及相應(yīng)的影像學(xué)資料（X線片、CT、MRI、B超、ECT、PET-CT、等），在查閱大量文獻(xiàn)和備課的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地提出問(wèn)題，讓學(xué)生課后自行查閱資料和相關(guān)文獻(xiàn)，分組討論總結(jié)，做書面形式如PPT的匯報(bào)。然后，在見習(xí)課上讓學(xué)生展示精心準(zhǔn)備的問(wèn)題答案，可以口頭交流或PPT交流，也可在課后建立微信群進(jìn)行交流探討。同時(shí)，提出自己的疑問(wèn)，特別是針對(duì)一些模糊、有爭(zhēng)議的問(wèn)題，在課堂上集體討論，由教師進(jìn)一步從病例庫(kù)提供的大量與該診斷相關(guān)的其他病例圖像，讓學(xué)生體會(huì)“同病異影、異病同影”，學(xué)會(huì)該疾病的鑒別診斷。最后，教師系統(tǒng)地復(fù)習(xí)該疾病，從臨床、病理、生理、病生、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等學(xué)科進(jìn)行歸納總結(jié)，對(duì)該病的治療和預(yù)后進(jìn)一步了解和掌握，給出相關(guān)疾病的不典型影像學(xué)表現(xiàn)，最終回到影像學(xué)的靈魂“圖像”上來(lái)，把每一種征象分析運(yùn)用到診斷和鑒別診斷中來(lái)，拓展思路，加深對(duì)該病影像診斷特征的認(rèn)識(shí)。這種教學(xué)模式，對(duì)新的以單學(xué)科為中心的教學(xué)改革起到重要的作用。

總之，PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像學(xué)中的應(yīng)用，可以充分利用PACS系統(tǒng)的先進(jìn)性，發(fā)揮網(wǎng)上圖像存儲(chǔ)和傳輸系統(tǒng)、遠(yuǎn)程病例圖像的優(yōu)點(diǎn)，利用病例庫(kù)的資源優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大影像設(shè)備引導(dǎo)下的診斷和治療平臺(tái)，引導(dǎo)學(xué)生全面發(fā)展、全面成長(zhǎng)。

臨床教學(xué)模式Mini-CEX臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是幫助醫(yī)學(xué)生成為一名合格的臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路。臨床教學(xué)模式共包括500 多種，Mini-CEX 是1995年由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)展出的一套用于評(píng)估受試者臨床技能并具教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具。Mini-CEX方法是眾多WPBA方法中的一種，而WPBA被公認(rèn)為是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)本科及研究生執(zhí)業(yè)能力科學(xué)的評(píng)價(jià)方法，同時(shí)Mini-CEX兼具教學(xué)的功能，融合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式所需要的人文關(guān)懷元素。美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)、認(rèn)為醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)應(yīng)由以前偏重書面表達(dá)方面的考核，轉(zhuǎn)向側(cè)重實(shí)踐過(guò)程方面的評(píng)估。將Mini-CEX引入到影像臨床實(shí)訓(xùn)過(guò)程中，對(duì)探索適合我國(guó)影像醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)模式建設(shè)可望提供理論參考，具有重要理論意義和現(xiàn)實(shí)意義。

三、改良的Mini-CEX在影像技術(shù)臨床教學(xué)中的體會(huì)

3.1 改良的Mini-CEX系統(tǒng)

Mini-CEX相對(duì)于傳統(tǒng)的教學(xué)與評(píng)估方法，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。已被較廣泛應(yīng)用于急診科、外科、皮膚、口腔及兒科等臨床科室教學(xué)評(píng)價(jià)中我們?cè)诮?jīng)典的Mini-CEX系統(tǒng)基礎(chǔ)上，根據(jù)影像技術(shù)學(xué)科實(shí)際情況，從影像診斷與技術(shù)兩方面出發(fā)，將第一項(xiàng)“面談技巧”改為“病史采集”；根據(jù)影像檢查流程，技術(shù)員檢查病人前首先需要核對(duì)申請(qǐng)單及提示病人必要的檢查前準(zhǔn)備，因此第一項(xiàng)改為“檢查前準(zhǔn)備”；診斷醫(yī)師一般不接觸病患身體，因此原第二項(xiàng)“身體檢查”項(xiàng)改成“相關(guān)信息收集”；而技術(shù)員需要與病患或家屬溝通并取得行使檢查的信任，應(yīng)為“面談技巧”；第三項(xiàng)原“專業(yè)素養(yǎng)”診斷方面和技術(shù)方面分別改成“影像信息讀取”“體位擺放”；經(jīng)典Mini-CEX考核如何處置治療方案選擇方面的第四項(xiàng)“臨床判斷”改為體現(xiàn)影像核心能力的“分析思路”和“機(jī)器操作”；“榷商技巧”分別改為“診斷及鑒別診斷”“檢查善后”；第六點(diǎn)“人文關(guān)懷”和第七點(diǎn)的“整體表現(xiàn)”依然保留。總之，按照影像診斷方向及影像技術(shù)方向分別設(shè)置7項(xiàng)考核目標(biāo)：病史采集、影像信息采集、影像信息讀取、分析思路、影像診斷及鑒別、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)和檢查前準(zhǔn)備、面談技巧、體位擺放、機(jī)器實(shí)操、檢查善后人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)。按照3等級(jí)、9分制進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)滿分9分、7～9分為優(yōu)秀為第一等級(jí)4～6分為合格，為第二等級(jí)，1～3分為不合格為第三等級(jí)。分別經(jīng)歷4次（頻率為每周1次）考核，選擇參與性觀察模式的整體考察，限定考核時(shí)間為30 min，考前利用5 min簡(jiǎn)要介紹考核過(guò)程，回饋與評(píng)量10 min，并給予建設(shè)性反饋，最后簡(jiǎn)要記錄于評(píng)語(yǔ)欄。

3.2 提高影像科各類受訓(xùn)者綜合素質(zhì)

利用改良的Mini-CEX工具，分別應(yīng)用于本科實(shí)習(xí)生、觀察在醫(yī)學(xué)影像科臨床實(shí)訓(xùn)能力變化，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)不同時(shí)期的臨床實(shí)習(xí)生影像學(xué)診斷水平與技術(shù)操作能力均得到大幅度提高，經(jīng)過(guò)對(duì)各類實(shí)訓(xùn)者連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)比分析臨床教學(xué)效果，發(fā)現(xiàn)提高了醫(yī)學(xué)生的影像診斷水平，促進(jìn)了影像思維模式的形成，同時(shí)全面檢測(cè)、督促影像科臨床實(shí)訓(xùn)人員的各類操作技術(shù)的規(guī)范化，根據(jù)影像科工作流程特點(diǎn)，從首診病人，接觸病人的檢查前準(zhǔn)備到檢查后同病患的檢查結(jié)果簡(jiǎn)要交代與溝通，本著無(wú)縫隙全面培養(yǎng)一名合格的影像科醫(yī)生的要求，有效提高了受訓(xùn)者們?cè)\斷與技術(shù)兩方面核心能力。因此認(rèn)為改良Mini-CEX系統(tǒng)適用于醫(yī)學(xué)影像科，且已發(fā)揮較滿意的成效。

3.3 提高了臨床教學(xué)者的綜合素質(zhì)

由于改良Mini-CEX是一種重要的臨床教學(xué)效果評(píng)價(jià)的工具之一，對(duì)評(píng)估者提出更高的要求，要求評(píng)估者即Mini-CEX實(shí)施者掌握全面的影像學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及相關(guān)的病理、解剖知識(shí)和科學(xué)的影像思維模式與臨床技術(shù)操作規(guī)范的動(dòng)手能力，這樣才有可能對(duì)受訓(xùn)者進(jìn)行比較科學(xué)、系統(tǒng)的臨床教學(xué)測(cè)評(píng)?；谖覈?guó)醫(yī)學(xué)影像科及改良Mini-CEX的特點(diǎn)，制定可行的科學(xué)的影像科培訓(xùn)教師的考核評(píng)價(jià)體系，制定體現(xiàn)全面測(cè)評(píng)、同影像科工作相匹配的科學(xué)的考核辦法，在臨床中，以考促學(xué)，以評(píng)促教，真正提高了培訓(xùn)師資水平，增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)影像科的臨床專業(yè)力量，提高了培訓(xùn)教師即帶教高年資影像醫(yī)生的綜合素質(zhì)。

3.4 受訓(xùn)者接受度良好

醫(yī)學(xué)教育理念和醫(yī)學(xué)上培養(yǎng)的終極目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)自我學(xué)習(xí)能力，并能適應(yīng)社會(huì)、服務(wù)于社會(huì)。而醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)期間正是一個(gè)由醫(yī)學(xué)生走向醫(yī)生的過(guò)渡區(qū)，Mini-CEX是一項(xiàng)于臨床教學(xué)中現(xiàn)場(chǎng)測(cè)評(píng)、現(xiàn)場(chǎng)分析結(jié)果反饋給學(xué)生的一種教學(xué)、評(píng)估方法，因此對(duì)于剛剛走出課堂的還不太適應(yīng)獨(dú)立開展臨床工作的醫(yī)學(xué)生們來(lái)說(shuō)受益頗多，特別容易被愉快接納，因此臨床帶教工作中教師與同學(xué)關(guān)系融洽、順暢，這有助于激發(fā)受訓(xùn)者對(duì)影像知識(shí)與技能的學(xué)習(xí)興趣，提高其學(xué)習(xí)效率，整體提高臨床教學(xué)效果。

總之，在醫(yī)學(xué)影像科實(shí)施改良Mini-CEX系統(tǒng)，有助于提升受訓(xùn)者的核心能力，其及時(shí)反饋性考核特點(diǎn)有助于及時(shí)糾正存在的錯(cuò)誤，這項(xiàng)評(píng)估工具兼具了教學(xué)與評(píng)價(jià)功能，大大提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)效率，真實(shí)反應(yīng)臨床教學(xué)水平?；诟牧糓ini-CEX中考核內(nèi)容選擇的科學(xué)性及考核教師考核標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題的存在，仍需要延長(zhǎng)研究時(shí)間、擴(kuò)大研究樣本驗(yàn)證此系統(tǒng)評(píng)價(jià)能力的可重復(fù)性、信度及可持續(xù)性。

四、PBL在影像學(xué)見習(xí)教學(xué)中的不足

我們應(yīng)用PBL模式進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)教學(xué)，主要是在七年制教學(xué)。盡管該方法獲得多數(shù)學(xué)生的認(rèn)可，但仍存在一定的弊端。學(xué)生醫(yī)學(xué)影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)非常少，專業(yè)課如內(nèi)、外、婦、兒等課程還未實(shí)習(xí)，要花費(fèi)大量的業(yè)余時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備，部分學(xué)生的積極性不高、敷衍了事。PBL教學(xué)無(wú)規(guī)范化教材，需要教師花費(fèi)較多的時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備、設(shè)計(jì)問(wèn)題等。醫(yī)學(xué)影像學(xué)教師均為臨床一線醫(yī)生，臨床工作繁忙，部分教師對(duì)此的積極性不高。

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通訊作者簡(jiǎn)介：

郝宏毅（1962-），男，漢族，主任醫(yī)師，從事醫(yī)學(xué)影像技術(shù)教學(xué)工作。