紀(jì)淑姣，李玉珍，馮艷芬，張瑩瑩

河南省胸科醫(yī)院超聲科，河南鄭州 450003；

重癥心臟瓣膜病合并心功能不全患者行心外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，術(shù)后仍有一部分患者心功能低下，生活質(zhì)量差，生存率低，因此術(shù)前對(duì)心肌收縮儲(chǔ)備（contractile reserve，CR）的評(píng)估有助于選擇治療方案、評(píng)價(jià)療效及預(yù)測(cè)預(yù)后[1]。小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲試驗(yàn)（low-dose dobutamine stress echocardiography，LDSE）是評(píng)估心肌收縮儲(chǔ)備簡(jiǎn)便、有效的方法之一[2]，但用于心功能衰竭的重癥瓣膜病患者CR評(píng)價(jià)的研究較少。二尖瓣環(huán)位移斑點(diǎn)組織追蹤成像（mitral annulus displacement tissue tracking imaging，TMAD）可以反映左心室整體收縮功能，不受心臟負(fù)荷改變的影響，是評(píng)價(jià)心臟瓣膜病患者左心室收縮功能的理想指標(biāo)。本研究擬探討 TMAD在合并左心功能衰竭的重癥瓣膜病患者診療中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床診療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2014年3月－2016年10月河南省胸科醫(yī)院收治的重癥瓣膜病合并心功能衰竭患者48例，均進(jìn)行二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，其中主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全并輕度狹窄12例，主動(dòng)脈瓣脫垂并重度關(guān)閉不全16例，主動(dòng)脈瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全10例，二尖瓣重度關(guān)閉不全并中度狹窄10例。排除合并先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減低、腎功能衰竭等可能影響心功能的瓣膜病患者，以及冠狀動(dòng)脈狹窄率>50%、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的瓣膜病患者。根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)報(bào)告瓣膜病入選標(biāo)準(zhǔn)至少滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一：①主動(dòng)脈瓣狹窄：平均壓差>40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）峰值流速>4.0 m/s；②主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：縮流徑>0.6 cm，反流分?jǐn)?shù)>50%；③二尖瓣狹窄：瓣口面積<1.0 cm2；④二尖瓣關(guān)閉不全：反流縮流徑>0.7 cm，反流分?jǐn)?shù)>50%。48例患者均為竇性心律，平均心率為（78.5±10.9）次/min，行冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄率均<50%，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）<50%，按照LDSE峰值劑量時(shí)每搏量（stroke volume，SV）增加是否>20%分為兩組，均行外科手術(shù)治療，A組（有CR）30例，其中男16例，女14例；年齡49～71歲，平均（64.81±6.61）歲。B組（無(wú)CR）18例，其中男9例，女9例；年齡51～72歲，平均（66.34±5.77）歲。

1.2 儀器與方法 采用 Philips EPIQ7C型超聲診斷儀，MX5-1探頭，頻率1～3 MHz，常規(guī)連接心電圖，測(cè)量常規(guī)超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)，采用二維法直接測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd），用Simpson雙平面法測(cè)量LVEF、左心室舒張末期容積（LVEDV）；用組織多普勒二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)頻譜計(jì)算心肌做功指數(shù)（Tei指數(shù)），Tei=（等容收縮時(shí)間+等容舒張時(shí)間）/射血時(shí)間。然后儲(chǔ)存4個(gè)心動(dòng)周期四腔觀切面動(dòng)態(tài)圖，啟動(dòng)aCMQ軟件，手動(dòng)標(biāo)記左心室側(cè)壁、后間隔二尖瓣環(huán)及心尖部，軟件自動(dòng)追蹤左心室壁運(yùn)動(dòng)軌跡，獲得二尖瓣環(huán)后間隔最大位移（TMADsep）、二尖瓣環(huán)側(cè)壁最大位移（TMADlat）。見(jiàn)圖1、2。

接受LDSE試驗(yàn)前48 h，患者均停用影響心肌功能的藥物。試驗(yàn)時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和建立靜脈通路，由輸液泵控制靜脈滴注多巴酚丁胺，起始給藥劑量為 2.5 μg/（kg·min），3 min 增加 1 次劑量，每次增加2.5 μg/（kg·min），直至多巴酚丁胺峰值劑量（dobutamine peak dose，DBpk）達(dá) 20 μg/（kg·min）。記錄上述超聲參數(shù)的變化，并存儲(chǔ)圖像。LDSE時(shí)，出現(xiàn)頻發(fā)的心律失?；蛐穆试黾?10次/min、明顯的血壓升高（>220/130 mmHg）或減低（<90/60 mmHg）、頭暈、頭痛、胸悶不適、惡心、嘔吐等不適時(shí)試驗(yàn)中止。

治療1、6個(gè)月患者復(fù)查時(shí)，應(yīng)用同一超聲診斷儀，同一超聲醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行心臟結(jié)構(gòu)及功能檢查，并記錄上述超聲參數(shù)。

圖1 基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)曲線及TMAD參數(shù)

圖2 多巴酚丁胺峰值劑量時(shí)二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)曲線及TMAD參數(shù)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，治療前A、B兩組間一般資料及DSE峰值劑量時(shí)各參數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，A、B兩組治療后1、6個(gè)月和術(shù)前比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步采用 LSD檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。TMAD參數(shù)與 LVEF間的相關(guān)性采用Pearson線性相關(guān)分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 術(shù)前A、B兩組患者年齡、性別、血壓、心率、LVEF、LVEDd比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（ ±s）

表1 兩組患者一般資料比較（ ±s）

注：LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDd：左心室舒張末期內(nèi)徑

分組 例數(shù)年齡收縮壓舒張壓心率LVEF LVEDd（歲）（mmHg）（mmHg）（次/min）（%）（mm）A 組 30 64.81±6.61 115±18 75±5 79±9 38.61±6.10 62.80±10.11 B組1866.34±5.77119±1674±882±838.11±6.4265.70±11.43

2.2 兩組患者治療前 DSE峰值劑量時(shí)各參數(shù)比較A 組患者 LVEFpk、SVpk、ΔLVEF（%）、ΔSV、ΔTMAD明顯高于B組，SBPpk明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者DSE峰值劑量時(shí)各參數(shù)比較（ ±s）

表2 兩組患者DSE峰值劑量時(shí)各參數(shù)比較（ ±s）

注：DBpk：多巴酚丁胺峰值劑量；SBPpk：多巴酚丁胺達(dá)峰值劑量時(shí)收縮壓；DBPpk：多巴酚丁胺達(dá)峰值劑量時(shí)舒張壓；LVEFpk：多巴酚丁胺達(dá)峰值劑量時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)；SVpk：多巴酚丁胺達(dá)峰值劑量時(shí)每搏量；ΔHR：多巴酚丁胺達(dá)峰值劑量時(shí)心率較基礎(chǔ)狀態(tài)的變化率；ΔLVEF：多巴酚丁胺達(dá)峰值劑量時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)較基礎(chǔ)狀態(tài)的變化率；ΔTMADsep：多巴酚丁胺達(dá)峰值劑量時(shí)二尖瓣環(huán)后間隔最大位移較基礎(chǔ)狀態(tài)的變化率；ΔTMADlat：多巴酚丁胺達(dá)峰值劑量時(shí)二尖瓣環(huán)側(cè)壁最大位移較基礎(chǔ)狀態(tài)的變化率；ΔSV：多巴酚丁胺達(dá)峰值劑量時(shí)每搏量較基礎(chǔ)狀態(tài)的變化率

D B P p k（m m H g） 69±8 77±7 2.274 >0.05 L V E F p k（%）48.10±8.7237.81±5.331.783<0.01 S V p k（m l） 98.14±4.91 62.11±8.32 0.335 <0.05 Δ H R（%）10.77±2.7811.01±6.8511.620>0.05 Δ L V E F（%） 12.43±3.91 5.37±2.12 8.765 <0.01 Δ T M A D s e p（%）8.23±1.542.34±1.328.132<0.01 Δ T M A D l a t（%） 8.42±1.11 3.12±1.24 7.931 <0.01 Δ S V（%）33.27±9.729.58±8.517.275<0.01

2.3 A組患者治療前后左心功能參數(shù)比較 A組治療1、6個(gè)月與治療前比較，及治療6個(gè)月與治療1個(gè)月比較，LVEF、TMADsep、TMADlat均明顯升高，LVEDd、LVEDV、Tei指數(shù)均明顯減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 A組治療前、治療1個(gè)月及6個(gè)月超聲參數(shù)比較（ ±s）

表3 A組治療前、治療1個(gè)月及6個(gè)月超聲參數(shù)比較（ ±s）

注：LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDd：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVEDV：左心室舒張末期容積；TMADsep：二尖瓣環(huán)后間隔最大位移；TMADlat：二尖瓣環(huán)側(cè)壁最大位移；治療1、6個(gè)月與治療前比較，*P<0.05；治療6個(gè)月與治療1個(gè)月比較，#P<0.05

分組L V E F（%）T e i指數(shù)L V E D d（m m）L V E D V（m l）T M A D s e p（m m）T M A D l a t（m m）治療前 38.61±6.10 0.56±0.07 62.80±10.11 207.50±11.20 3.34±1.22 4.12±1.51治療1個(gè)月49.92±9.41*0.47±0.09*54.91±10.70*161.19±38.30*8.87±1.41*7.92±1.31*治療 6 個(gè)月 55.21±10.31*# 0.39±0.08*# 50.33±6.51*# 140.42±29.51*# 11.71±2.91*# 10.56±3.62*#F值5.3536.56286.937121.3725.0348.343 P值 <0.01 <0.05 <0.01 <0.05 <0.01 <0.01

2.4 B組患者治療前后左心功能參數(shù)比較 B組LVEF、TMADsep、TMADlat、LVEDd、LVEDV 術(shù)后1、6個(gè)月較術(shù)前明顯減低，Tei指數(shù)術(shù)后1、6個(gè)月較術(shù)前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月比較，TMADsep、TMADlat明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而LVEF、LVEDd、LVEDV及Tei指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 B組治療前、治療1個(gè)月及6個(gè)月超聲參數(shù)比較（ ±s）

表4 B組治療前、治療1個(gè)月及6個(gè)月超聲參數(shù)比較（ ±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療1個(gè)月比較，#P<0.05

治療 6 個(gè)月 32.12±6.10* 0.68±0.01* 56.30±6.42* 168.23±23.31* 1.97±1.19*# 2.57±1.31*#F值6.3442.98334.32198.8711.8952.451 P值 <0.01 <0.05 <0.05 <0.01 <0.01 <0.01

2.5 TMAD參數(shù)與 LVEF的相關(guān)性 A、B組TMADsep與LVEF呈顯著正相關(guān)（r=0.783、0.732，P均<0.05）；A、B組TMADlat與LVEF呈顯著正相關(guān)（r=0.762、0.742，P均<0.05）。

2.6 各組治療前后心功能參數(shù)變化趨勢(shì) 各組TMAD參數(shù)、Tei指數(shù)和LVEF值隨時(shí)間推移，左心功能變化趨勢(shì)基本一致。A組隨時(shí)間推移1、6個(gè)月時(shí)，LVEF及TMAD參數(shù)升高，Tei指數(shù)逐漸減小，提示心功能逐漸好轉(zhuǎn)；B組治療 1個(gè)月 LVEF及TMAD參數(shù)減小，Tei指數(shù)升高，6個(gè)月時(shí)LVEF及TMAD參數(shù)繼續(xù)下降，Tei指數(shù)進(jìn)一步升高，提示心功能惡化。

3 討論

當(dāng)心臟瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常，使心臟長(zhǎng)期在高負(fù)荷狀態(tài)下，心肌細(xì)胞逐步損傷至失代償，引起心臟整體功能下降[3]。而心臟瓣膜外科手術(shù)治療可改變心臟前后負(fù)荷，減少心肌損害。無(wú)CR者較有CR者死亡風(fēng)險(xiǎn)高[4]，當(dāng)心肌仍有CR時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)后期改善心功能至關(guān)重要，臨床通常采用負(fù)荷試驗(yàn)判斷心肌有無(wú) CR。在負(fù)荷試驗(yàn)中，LDSE是常用的方法之一，有研究證明[5-6]，LDSE在評(píng)價(jià)CR能力方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，臨床已廣泛應(yīng)用于治療后心功能恢復(fù)的療效預(yù)測(cè)，對(duì)術(shù)后心功能的恢復(fù)或惡化有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值；當(dāng)LDSE達(dá)峰值劑量時(shí)，每搏量和LVEF的變化可作為評(píng)價(jià)心肌有 CR的有效指標(biāo)[7]。姜陽(yáng)等[8]用TMAD技術(shù)評(píng)價(jià)高血壓患者左心室收縮功能，發(fā)現(xiàn)TMAD參數(shù)和LVEF值呈高度相關(guān)性，且較LVEF敏感。該研究中TMAD參數(shù)與LVEF值相關(guān)性良好。本研究嘗試采用TMAD技術(shù)聯(lián)合LDSE對(duì)合并左心功能不全的重癥心臟瓣膜病患者心肌的儲(chǔ)備功能及療效進(jìn)行評(píng)估。

以往采用的M型超聲心動(dòng)圖、組織多普勒成像及三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)均可測(cè)量二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)判斷左心室收縮功能，但其易受圖像質(zhì)量及夾角的影響，并且操作繁瑣費(fèi)時(shí)，對(duì)操作者技術(shù)要求較高，使其應(yīng)用受到限制。TMAD技術(shù)是建立在斑點(diǎn)組織追蹤成像基礎(chǔ)上，通過(guò)識(shí)別二維超聲圖像上的斑點(diǎn)，跟蹤二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)軌跡，反映左心室整體收縮功能的新方法，不受心臟形態(tài)及負(fù)荷改變的影響，無(wú)角度依賴性，更適用于評(píng)估瓣膜病患者治療前后的心功能。

本研究中，A組患者LDSE峰值劑量時(shí)，SV增加>20%，LVEF增加>10%，TMAD參數(shù)增幅>8%，術(shù)后與術(shù)前比較，左心室內(nèi)徑減小，LVEF、Tei指數(shù)和 TMAD參數(shù)明顯改善，且臨床癥狀減輕或消失，說(shuō)明隨瓣膜功能改善，高負(fù)荷因素對(duì)心肌的損害改善，有儲(chǔ)備功能的心肌逐漸恢復(fù)活性。Madaric等[9]研究認(rèn)為，有CR的患者瓣膜置換術(shù)后心功能可恢復(fù)正常，本研究中 A組患者術(shù)后 6個(gè)月 LVEF均值（55.21±10.31）%，基本恢復(fù)正常與其研究結(jié)論一致，表明有心肌收縮儲(chǔ)備功能的患者心肌損傷是可逆的。B組患者LDSE峰值劑量時(shí)SV增加<20%，LVEF增加≤10%，TMAD參數(shù)增加8%以下，應(yīng)患者要求行外科瓣膜置換術(shù)，術(shù)后 1、6個(gè)月時(shí)心功能較術(shù)前明顯減低，說(shuō)明LDSE提示無(wú)心肌收縮儲(chǔ)備功能的患者，心肌遭受不可逆的損傷，再加上外科手術(shù)、麻醉及體外循環(huán)的巨大創(chuàng)傷，盡管高負(fù)荷因素手術(shù)解除，但心功能難以恢復(fù)，Bhattacharyya等[10]研究認(rèn)為，LDSE試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，積極的外科治療能降低遠(yuǎn)期心臟事件的發(fā)生率；反之，多巴酚丁胺試驗(yàn)陰性者，即使手術(shù)成功，術(shù)后LVEF增加也不明顯，本研究與該結(jié)論一致。當(dāng)B組治療6個(gè)月，LVEF下降時(shí)，TMAD參數(shù)則較1個(gè)月時(shí)明顯減低（P<0.05），提示TMAD參數(shù)可早期反映左心室功能改變。此外，TMAD參數(shù)與LVEF值相關(guān)性良好，因此，TMAD參數(shù)可作為評(píng)價(jià)重癥瓣膜病患者心肌收縮儲(chǔ)備及治療效果的另一個(gè)參考指標(biāo)。

當(dāng)心臟增大，尤其心室形態(tài)不規(guī)則時(shí)，常規(guī)超聲M型、Simpson法測(cè)得的LVEF值常存在較大誤差，本研究引入了不受心臟負(fù)荷及心腔形態(tài)影響的TMAD參數(shù)、Tei指數(shù)進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)研究對(duì)象TMAD參數(shù)、Tei指數(shù)和LVEF值隨時(shí)間推移，左心室功能變化趨勢(shì)基本一致。A組呈逐漸好轉(zhuǎn)的變化趨勢(shì)；B組左心室功能則呈惡化性表現(xiàn)。

本研究的不足之處為：①收集樣本量較少，需要納入更多的受試者；②對(duì)患者手術(shù)治療后隨訪周期較短，有必要延長(zhǎng)隨訪周期，觀察無(wú)CR患者的遠(yuǎn)期療效；③對(duì)于無(wú)CR內(nèi)科保守治療的患者，進(jìn)行內(nèi)科療效隨訪研究，以便臨床醫(yī)師采取更有效的治療措施。

總之，對(duì)于重癥瓣膜病合并左心功能衰竭的患者，術(shù)前進(jìn)行心肌收縮儲(chǔ)備的評(píng)估意義重大，TMAD參數(shù)在評(píng)價(jià)左心室收縮功能方面有高度敏感性，可作為重癥瓣膜病患者心肌收縮儲(chǔ)備及治療效果的另一個(gè)參考指標(biāo)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。