吳凌放

伴隨2009年新一輪醫(yī)改的開啟，公立醫(yī)院績(jī)效管理改革成為重中之重。但我國(guó)各地公立醫(yī)院績(jī)效考核的具體實(shí)踐良莠不齊，多數(shù)仍舊為趨利理念下的“收減支”狹義考核。文章從醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核理論框架出發(fā)，剖析我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效改革的政策及醫(yī)院的已有舉措，通過提煉政府及公立醫(yī)院層面的各自關(guān)鍵問題和困境，提出了未來改善公立醫(yī)院績(jī)效考核的相關(guān)建議，希冀為公立醫(yī)院績(jī)效考核的科學(xué)推進(jìn)提供參考。

績(jī)效考核；公立醫(yī)院；政策；改革；問題

R197.5A011807

一、 引言

作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系的主體，公立醫(yī)院被賦予了清晰的功能定位，即履行公益責(zé)任。20世紀(jì)80年代以來，在市場(chǎng)化大環(huán)境下，醫(yī)療改革也提出了新的思路和方向，對(duì)公立醫(yī)院賦予經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，但要求其自負(fù)盈虧。由此，公立醫(yī)院進(jìn)入了追求效益和效率的運(yùn)行時(shí)代。但是，在對(duì)醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)部激勵(lì)方面，我國(guó)公立醫(yī)院的績(jī)效管理體系普遍存在固化嚴(yán)重的現(xiàn)象，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)管理仍舊實(shí)行政府全面保障下的“大鍋飯”平均主義，未真正實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。

作為個(gè)人與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的關(guān)鍵契合點(diǎn)，健全的醫(yī)院績(jī)效考核是最為有效的醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)方式?？?jī)效考核最早應(yīng)用于企業(yè)管理，是美國(guó)管理學(xué)家Aubrey Daniels提出的一種先進(jìn)的“以人為本”的企事業(yè)機(jī)構(gòu)管理方法，旨在持續(xù)改進(jìn)員工行為并提升組織的績(jī)效來實(shí)現(xiàn)組織的戰(zhàn)略目標(biāo)[1]。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注績(jī)效考核較晚，直到21世紀(jì)初，公立醫(yī)院績(jī)效考核才被學(xué)界所關(guān)注，但實(shí)際操作層面，受到舊有制度安排的影響，醫(yī)院僅追求經(jīng)濟(jì)效益的狹義概念，且考核結(jié)果并不與醫(yī)生收入掛鉤。而隨著分配矛盾逐漸加大，圍繞分配公平性和激勵(lì)有效性的話題也逐漸成為熱點(diǎn)，并對(duì)醫(yī)院和政府形成了壓力。因此，績(jī)效考核制度改革于2009年在新一輪醫(yī)改中被正式提上日程，成為近年來公立醫(yī)院改革中所提及的關(guān)鍵問題。從現(xiàn)有情況看，自2009年《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出以來，各地衛(wèi)生行政部門均有不同程度的推動(dòng)，公立醫(yī)院績(jī)效改革也屢屢創(chuàng)新。但關(guān)鍵問題在于，醫(yī)院績(jī)效改革似乎難以與醫(yī)改提出的公益性原則同軌，多數(shù)醫(yī)院仍舊萬變不離其宗，以追求微觀經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向[23]。

如何能將公立醫(yī)院績(jī)效考核導(dǎo)向健康發(fā)展的“公益性”道路，形成全面科學(xué)的績(jī)效考核？縱觀國(guó)際上醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效改革的發(fā)展歷史，成功的改革包括政府宏觀層面（即如何建立科學(xué)的宏觀制度安排）和微觀層面（即如何提高醫(yī)院內(nèi)部管理與運(yùn)行績(jī)效）的共同行進(jìn)。因此，本次研究從宏微觀制度視角，剖析我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效管理改革的已有舉措和困境，并探討可行的路徑，希冀對(duì)于未來公立醫(yī)院績(jī)效管理的科學(xué)推進(jìn)有一定啟示。

二、 公立醫(yī)院績(jī)效考核的理論框架

績(jī)效（Performance）是對(duì)組織成員的工作設(shè)定目標(biāo)后，對(duì)其目標(biāo)達(dá)成過程中的能力展現(xiàn)和完成結(jié)果的衡量[4]。關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)，WHO給出的定義是：是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者用來評(píng)價(jià)和提升醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的有效工具[5]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)源于西方，也成熟于西方國(guó)家，這些國(guó)家相應(yīng)的理論框架可作為良好的理論指導(dǎo)。

1. 各國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)理論框架

2003年，世界衛(wèi)生組織歐洲辦事處（WHO Regional Office for Europe）成立了“醫(yī)院質(zhì)量提升的績(jī)效測(cè)量工具”（Performance assessment tool for quality improvement in Hospitals， PATH）項(xiàng)目，旨在形成一套科學(xué)、全面、可靠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)工具，并在這些國(guó)家的醫(yī)院中加以應(yīng)用。不同于傳統(tǒng)企業(yè)的基于財(cái)務(wù)績(jī)效的方法，該評(píng)價(jià)工具基于大量的文獻(xiàn)綜述和對(duì)20個(gè)國(guó)家的調(diào)查，采用了六維綜合評(píng)價(jià)視角，即：臨床效果（Clinical effectiveness）、安全性（Safety）、病人為中心（Patient centredness）、反應(yīng)性治理（Responsive governance）、員工為導(dǎo)向（Staff Orientation）以及效率（Efficiency）?；诖丝蚣埽?jīng)過一系列篩選，最終確立了24個(gè)核心績(jī)效指標(biāo)，而27個(gè)附加指標(biāo)則允許醫(yī)院在實(shí)施考核時(shí)自行選擇[6]。

1995年，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)鑒委員會(huì)（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）開始對(duì)美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，考核框架涵蓋五個(gè)層面：患者的醫(yī)療護(hù)理、員工的服務(wù)、物理環(huán)境建設(shè)與安全、部門的需求響應(yīng)和機(jī)構(gòu)的管理水平。JCAHO會(huì)對(duì)美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開測(cè)評(píng)，并公布相應(yīng)的測(cè)評(píng)結(jié)果[7]。在具體指標(biāo)的選取方面，美國(guó)不同機(jī)構(gòu)間存在一定差異。對(duì)公立醫(yī)院而言，績(jī)效評(píng)價(jià)制度重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療資源的利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。評(píng)價(jià)指標(biāo)較為全面，涵蓋醫(yī)療工作的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果。其中，醫(yī)療工作效率主要包括住院天數(shù)等，資源的使用效率包括病床使用率和設(shè)備使用率等，過程質(zhì)量指標(biāo)包括常規(guī)手術(shù)或麻醉操作流程等，結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)主要包括感染控制率等。

英國(guó)是實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的典型國(guó)家，其國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系（簡(jiǎn)稱“NHS”）提供全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)保障。但這一體系也為政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來難題，即服務(wù)的過度提供及所引起的效率低下。為此，英國(guó)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)框架關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量（Quality）和服務(wù)效率（Efficiency）。其考核指標(biāo)包括：住院病人預(yù)約等待的數(shù)量、門診等待時(shí)間、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況、當(dāng)日取消的手術(shù)比例、改善員工生活條件的承諾、醫(yī)院衛(wèi)生狀況等[89]。

新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生制度體系一直被全球所稱道，其醫(yī)療衛(wèi)生制度特點(diǎn)在于：強(qiáng)調(diào)自我健康管理的理念；多渠道籌資保障；政府對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)貼。在這樣的衛(wèi)生體系下，其績(jī)效考核框架包括：服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療支出、運(yùn)行效率和醫(yī)療服務(wù)的安全性[10]。

2. 我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)政策指導(dǎo)框架

近年來，我國(guó)衛(wèi)生行政部門對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)也逐漸明晰。在評(píng)價(jià)框架的確立方面，2015年《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見》作出了較為詳細(xì)的說明，提出了社會(huì)效益、醫(yī)療服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展的大框架。其中，社會(huì)效益指標(biāo)是對(duì)滿足機(jī)構(gòu)外部群體的評(píng)價(jià)，包括公眾滿意度、政府指令性任務(wù)落實(shí)、費(fèi)用控制、醫(yī)保等；服務(wù)提供指標(biāo)則涉及服務(wù)質(zhì)量和安全性、服務(wù)的便捷性和適宜性等；綜合管理指標(biāo)是對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理效能的評(píng)價(jià)，包括人力效率、床位效率、成本控制、固定資產(chǎn)使用效率、醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)、節(jié)能降耗等；可持續(xù)發(fā)展指標(biāo)包括人才隊(duì)伍建設(shè)、學(xué)科的發(fā)展、教學(xué)和科研等[11]。根據(jù)該指導(dǎo)意見，在這些指導(dǎo)框架和指標(biāo)下，公立醫(yī)院可自行細(xì)化和實(shí)施評(píng)價(jià)。

可見，由于國(guó)家衛(wèi)生體制的差異，醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)估的理論框架以及相應(yīng)指標(biāo)均有不同側(cè)重。美國(guó)由于高度的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，更側(cè)重于對(duì)機(jī)構(gòu)管理要素和產(chǎn)出的績(jī)效評(píng)估。在英國(guó)的衛(wèi)生體系下，其醫(yī)院績(jī)效的考核重點(diǎn)在于效率。而我國(guó)由于既往醫(yī)院趨利導(dǎo)向嚴(yán)重，則提出以公益性為導(dǎo)向的包括社會(huì)效益等在內(nèi)的全面考評(píng)框架。總結(jié)來看，績(jī)效考核框架的設(shè)置應(yīng)結(jié)合各國(guó)的衛(wèi)生管理體制和現(xiàn)實(shí)問題。

三、 我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核改革的內(nèi)外力舉措

1. 宏觀舉措——績(jī)效改革的政策指導(dǎo)和推動(dòng)

績(jī)效考核作為醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改革，其順利實(shí)施需要外部政策的配套支持。2010年，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)改意見》）進(jìn)一步對(duì)公立醫(yī)院改革給予了政策指導(dǎo)。該意見提出的重點(diǎn)原則包括：公立醫(yī)院須堅(jiān)持公益性，堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，堅(jiān)持發(fā)展、改革和管理相結(jié)合，完善服務(wù)體系，創(chuàng)新體制機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部管理。相對(duì)應(yīng)地，改革意見從“公益化”“科技創(chuàng)新”“內(nèi)部運(yùn)行管理”等幾個(gè)方面，為公立醫(yī)院績(jī)效改革點(diǎn)出了方向[12]。

第一，《醫(yī)改意見》首先明確了公益性的大方向。公立醫(yī)院當(dāng)著重體現(xiàn)公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任，改變以往以經(jīng)濟(jì)利益為取向的績(jī)效考核指標(biāo)體系。醫(yī)院績(jī)效管理應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員有效地控制醫(yī)療費(fèi)用和成本，合理用藥和開展檢查，從而抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

第二，政策指導(dǎo)顯示出對(duì)服務(wù)質(zhì)量的提升與服務(wù)創(chuàng)新的重視。“堅(jiān)持發(fā)展、改革和管理相結(jié)合，完善服務(wù)體系，創(chuàng)新體制機(jī)制”的改革意見顯示，公立醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)展醫(yī)學(xué)技術(shù)水平，將科研、教學(xué)和創(chuàng)新、新技術(shù)研發(fā)等作為績(jī)效考核的重要方面。

第三，《醫(yī)改意見》中明確要求加強(qiáng)內(nèi)部管理。內(nèi)部管理效率的提升意味著公立醫(yī)院績(jī)效管理不能單純追求效益，應(yīng)嚴(yán)密地進(jìn)行成本控制，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，應(yīng)將成本控制和核算作為重要的考核指標(biāo)。

2. 微觀探索——各地醫(yī)院績(jī)效考核的現(xiàn)況

（1）醫(yī)院績(jī)效考核的方法

近年來，隨著各地政府的推進(jìn)，面臨醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)困境，各地公立醫(yī)院也正在積極嘗試績(jī)效管理改革，探索符合自身醫(yī)院特點(diǎn)的績(jī)效考核辦法。探索期間，管理學(xué)領(lǐng)域的平衡計(jì)分卡、360度績(jī)效考核法和關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法等績(jī)效考核方法被運(yùn)用得相對(duì)較多。

平衡計(jì)分卡是以戰(zhàn)略為導(dǎo)向的組織績(jī)效評(píng)價(jià)管理方法，其沖破了傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)的狹隘空間，嘗試以機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期策略規(guī)劃服務(wù)為目標(biāo)，從機(jī)構(gòu)內(nèi)部和外部、短期和長(zhǎng)期、財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)、客觀和主觀等多視角，對(duì)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理績(jī)效實(shí)施整體平衡評(píng)價(jià)[13]。郭永瑾等（2013）基于平衡計(jì)分卡，構(gòu)建了上海市公立醫(yī)院績(jī)效考核思路與框架，設(shè)計(jì)了3個(gè)維度（社會(huì)效益、運(yùn)營(yíng)管理和發(fā)展持續(xù)），下屬共22個(gè)指標(biāo)，該套指標(biāo)設(shè)計(jì)面向各類不同醫(yī)院，根據(jù)醫(yī)院類別的不同，指標(biāo)和權(quán)重略有差別[14]。王長(zhǎng)禹（2013）立足于平衡計(jì)分卡的財(cái)務(wù)維度，聚焦醫(yī)院臨床科室的財(cái)務(wù)績(jī)效測(cè)評(píng)，研制了包括經(jīng)濟(jì)效益、負(fù)債情況、營(yíng)運(yùn)能力和成本情況維度在內(nèi)的績(jī)效考核指標(biāo)體系，并用于臨床科室的測(cè)評(píng)[15]。

360度績(jī)效考核法是從醫(yī)務(wù)人員、領(lǐng)導(dǎo)、下屬、同事、患者等多個(gè)角度來測(cè)量行為表現(xiàn)和業(yè)績(jī)結(jié)果，以實(shí)現(xiàn)多角度的反饋。但其缺點(diǎn)在于，該種考核需要多方位的信息量，因此考評(píng)時(shí)間長(zhǎng)，成本高。從已有研究來看，該方法用于全院層面的績(jī)效考核并不多，多是對(duì)某科室或是某群體的考核，如被用于某醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士的績(jī)效考核或是對(duì)行政中層管理者的考核[1617]。

關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法的原理在于，通過選取醫(yī)院每個(gè)崗位的關(guān)鍵指標(biāo)，選取合適的考核方法進(jìn)行測(cè)評(píng)。北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院根據(jù)組織戰(zhàn)略目標(biāo)，構(gòu)建了相應(yīng)的關(guān)鍵績(jī)效考核指標(biāo)，包括醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)程度、患者滿意度、醫(yī)生年資、醫(yī)師級(jí)別、所在團(tuán)隊(duì)的服務(wù)量、對(duì)團(tuán)隊(duì)的貢獻(xiàn)大小、團(tuán)隊(duì)精神9個(gè)維度[18]。通常而言，指標(biāo)維度的權(quán)重則視醫(yī)院實(shí)際管理需求而定。

（2）我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)院績(jī)效考核的實(shí)證模式

從我國(guó)已有的績(jī)效考核實(shí)踐應(yīng)用來看，現(xiàn)有模式主要包括傳統(tǒng)科室核算型收支結(jié)余分配模式、按工作量的分配模式和基于科室績(jī)效評(píng)價(jià)的現(xiàn)代分配模式。應(yīng)該說，科室核算型并不能算嚴(yán)格的績(jī)效考核模式，該種方式的分配原則為按科室收支結(jié)余提獎(jiǎng)，注重經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向，但這種考核無法約束醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。依照按工作量的分配模式，分配與科室的勞動(dòng)量成正比，醫(yī)院需要對(duì)勞動(dòng)量的構(gòu)成進(jìn)行詳細(xì)分解。但這一模式也只是考慮了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)量，并不利于醫(yī)院的成本控制，無法體現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的降低和醫(yī)療質(zhì)量的提升等維度。但是，前兩種方式仍為我國(guó)許多醫(yī)院所采用。近些年，基于科室績(jī)效評(píng)價(jià)的分配模式由于其全方位的考核而為各大醫(yī)院所采用。該方法遵循的內(nèi)在原理是“平衡記分卡”，是一種綜合性績(jī)效評(píng)價(jià)模式。從已有國(guó)家的實(shí)踐模式看，不管是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)院平衡計(jì)分卡由于其注重整體和長(zhǎng)遠(yuǎn)戰(zhàn)略評(píng)價(jià)，基于這方法的模式被廣泛認(rèn)可和運(yùn)用。但總體來看，在我國(guó)公立醫(yī)院的績(jī)效考核中，平衡計(jì)分卡尚運(yùn)用不足。應(yīng)該說，我國(guó)醫(yī)院績(jī)效考核的實(shí)踐推進(jìn)仍有較長(zhǎng)一段路要走。

四、 我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核的宏微觀關(guān)鍵問題

從2009年政府大規(guī)模推進(jìn)至今，醫(yī)院績(jī)效考核已為醫(yī)療界普遍知曉。但迄今為止，我國(guó)醫(yī)院績(jī)效考核仍未遍地開花，許多已執(zhí)行的醫(yī)院績(jī)效考核仍舊是簡(jiǎn)單的“收減支”或“形式主義”，抑或醫(yī)院相應(yīng)的考核并不全面。公立醫(yī)院績(jī)效考核開展效率低，受到外在政策配套不足、內(nèi)在驅(qū)動(dòng)不強(qiáng)的雙重影響。深入剖析，宏微觀的關(guān)鍵問題在于：

1. 宏觀政府層面——績(jī)效考核實(shí)際的配套政策不足

（1）財(cái)政補(bǔ)助不到位，醫(yī)院趨利性的原則難以避免

政府在對(duì)公立醫(yī)院放權(quán)的同時(shí)，要求醫(yī)院需要通過自我經(jīng)營(yíng)來維持發(fā)展。由于政府財(cái)政補(bǔ)助比例很少，醫(yī)院為維持收支平衡，一直將藥品收入和檢查作為重要出路。例如，2009年醫(yī)改啟動(dòng)年，藥品收入占中國(guó)公立醫(yī)院總收入近50%，這在全世界都是非常高的[19]。新醫(yī)改方案頒布后，多地公立醫(yī)院被要求取消藥品加成，但在沒有合理補(bǔ)償?shù)那闆r下，不少公立醫(yī)院面臨虧損的窘境。這些，都是醫(yī)院趨利或是開展“收減支”績(jī)效考核的根因。

（2）政策引導(dǎo)方向存在偏差

應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，醫(yī)院以營(yíng)利為目的并不單純是市場(chǎng)化的結(jié)果，政策導(dǎo)向也有一定因素。多地政府對(duì)醫(yī)院績(jī)效的重要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是“業(yè)務(wù)量”，包括一年內(nèi)完成的藥品銷售額以及醫(yī)療檢查服務(wù)費(fèi)的總額。由于這一指標(biāo)與醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)金收入乃至醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)的評(píng)價(jià)都息息相關(guān)，因而被醫(yī)院視作最關(guān)鍵的指標(biāo)[2]。在這樣的制度設(shè)計(jì)下，醫(yī)院的理性選擇必然是片面追求短期效益，而不會(huì)從提高醫(yī)療水平和改善服務(wù)質(zhì)量等長(zhǎng)期目標(biāo)方面著手。因?yàn)楹笳卟豢深A(yù)期性較大，而且見效周期長(zhǎng)，加之醫(yī)院管理者任期往往較短，徹底改革難以進(jìn)行。

（3）對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效總額的不合理限制

我國(guó)多地公立醫(yī)院的績(jī)效總額發(fā)放均受到政府限制。公立醫(yī)院作為承擔(dān)公益屬性的事業(yè)單位，地方政府對(duì)醫(yī)院的績(jī)效總額設(shè)定具有審核權(quán)和管理權(quán)。而在設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，政府往往參照其他事業(yè)單位的績(jī)效改革，所設(shè)定的總額標(biāo)準(zhǔn)抑制了醫(yī)院的自主性[20]。部分地方雖然嘗試突破，例如參照醫(yī)院業(yè)務(wù)收入與支出的比例來確定，但這種方式會(huì)造成醫(yī)院的利益沖動(dòng)，這無疑也是錯(cuò)誤的。

2. 微觀醫(yī)院層面——績(jī)效考核的合理性有待增強(qiáng)

應(yīng)該說，當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核，是在政府既有框架下的醫(yī)院自主創(chuàng)新。雖然公立醫(yī)院被賦予了較大的自主權(quán)，但普遍來看，公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核較為粗放，多流于形式，自主權(quán)并未得到合理利用。主要問題表現(xiàn)在：

（1）醫(yī)院內(nèi)部對(duì)績(jī)效考核的認(rèn)知不正確

在對(duì)某公立醫(yī)院績(jī)效考核的研究中發(fā)現(xiàn)，超過七成的院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)績(jī)效管理涵義的理解并不正確，普遍認(rèn)為績(jī)效管理為結(jié)果概念，即等同于薪酬管理[21]。在醫(yī)務(wù)人員層面，很多醫(yī)院雖實(shí)施了較為全面的考核方案，但員工均認(rèn)為該方法是管理者為解決眾口難調(diào)而采取的敷衍形式，實(shí)際考核仍舊與科室創(chuàng)收掛鉤。在個(gè)人層面，工作結(jié)果的好壞對(duì)最終分配結(jié)果的獲取無太大影響[22]。

（2）考核方案不夠公開透明

另一誤區(qū)在于，績(jī)效考核成了管理層的單向行動(dòng)。例如，目前許多醫(yī)院并未將考核辦法及結(jié)果傳達(dá)給員工，更沒有針對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行專門分析。由于未對(duì)考核發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取面談等方法來向員工進(jìn)行反饋，績(jī)效考核流于形式。不少研究顯示，醫(yī)生和科室主任均并不清楚醫(yī)院的績(jī)效考核方案是什么，最終的績(jī)效工資是如何算得[23]。

（3）考核指標(biāo)體系設(shè)定不合理

在臨床科室中，常見指標(biāo)設(shè)定方面的問題包括：經(jīng)濟(jì)利益指標(biāo)占絕對(duì)主導(dǎo)；缺乏對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的考核；未考慮成本控制；缺乏科研創(chuàng)新方面指標(biāo)；缺乏管理效能考核指標(biāo)；等等[23]。在行政科室中，行政后勤崗的員工常使用醫(yī)院平均績(jī)效的方式作為績(jī)效工資的發(fā)放依據(jù)，這種平均主義使得這類管理群體難以獲得有效激勵(lì)。

五、 推動(dòng)合理化公立醫(yī)院績(jī)效考核的思考

1. 政府責(zé)任的履行

制度的有效性很大程度上取決于整個(gè)制度體系的安排。醫(yī)院績(jī)效制度的確立，不僅取決于制度本身的合理性和適應(yīng)性，還與其他制度設(shè)計(jì)的匹配性、所嵌入的制度環(huán)境的耦合性密切相關(guān)[24]。因此，公立醫(yī)院績(jī)效考核的推進(jìn)，需要其他政策環(huán)境要素的實(shí)現(xiàn)。

首先，有力落實(shí)政府合理補(bǔ)償機(jī)制。政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償不足作為既定事實(shí)，需要從其他渠道突破。其中，尊重醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值，提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是可行的補(bǔ)償機(jī)制，如果落實(shí)得好，可以有效抑制醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的趨利取向，將醫(yī)務(wù)人員的積極性引導(dǎo)到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上。

其次，合理設(shè)定績(jī)效工資總額。醫(yī)療行業(yè)的特殊性決定醫(yī)務(wù)人員與普通事業(yè)單位員工的工作價(jià)值衡量存在很大差異。因此，政府對(duì)醫(yī)院績(jī)效工資的設(shè)定不能采用一刀切的方式，應(yīng)給予醫(yī)院更大的自主權(quán)，使得醫(yī)院績(jī)效工資的確定綜合地域經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)院類別等實(shí)際要素。只有考慮醫(yī)務(wù)人員的特殊屬性，結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展水平來設(shè)定醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資總額和分配，才是科學(xué)的方法。

2. 公立醫(yī)院責(zé)任的履行

我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核經(jīng)歷了從“管制”到以“放開”為主導(dǎo)的政策變更。兩種狀態(tài)下，公立醫(yī)院均出現(xiàn)了制度困境。盡管傳統(tǒng)考核模式已被證明為低效，但路徑依賴的存在，使原已形成的多方利益格局在短時(shí)期內(nèi)難以徹底打破。因此，在政府創(chuàng)造制度環(huán)境的同時(shí)，需要公立醫(yī)院充分利用自主權(quán)，利用強(qiáng)制性制度變遷方式推動(dòng)新制度的建立與發(fā)展[25]。

首先，確立合理的績(jī)效考核工具。從已有醫(yī)院考核經(jīng)驗(yàn)來看，平衡計(jì)分卡戰(zhàn)略模式符合醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展原則，應(yīng)是醫(yī)院該推崇的績(jī)效考核方法。具體實(shí)施時(shí)，應(yīng)由當(dāng)前的關(guān)注醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的狹義考核，轉(zhuǎn)向關(guān)注醫(yī)院的社會(huì)屬性、成本控制、創(chuàng)新實(shí)力等可持續(xù)發(fā)展方面。具體指標(biāo)設(shè)計(jì)方面，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的切實(shí)問題和特點(diǎn)，設(shè)計(jì)合理的指標(biāo)體系。

其次，有效傳達(dá)機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核信息。醫(yī)院需要就績(jī)效考核方案的制訂、實(shí)施與管理層、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多向溝通，以達(dá)成共識(shí)。同時(shí)，在健全的信息化保障下，實(shí)現(xiàn)考核過程的客觀化，確?？己诉^程的有效性。最后，將績(jī)效結(jié)果及時(shí)反饋給被評(píng)估對(duì)象，通過溝通使員工理解考核目標(biāo)設(shè)置的原因及實(shí)現(xiàn)差值，促進(jìn)醫(yī)院績(jī)效的提升。

最后，明確績(jī)效考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)約束機(jī)制的關(guān)系。醫(yī)院應(yīng)確保績(jī)效考評(píng)結(jié)果與晉升、薪酬、評(píng)優(yōu)等物質(zhì)激勵(lì)緊密掛鉤。當(dāng)然，各醫(yī)院可以積極開拓出符合本機(jī)構(gòu)員工訴求的多種激勵(lì)方式。例如，可通過公開評(píng)價(jià)結(jié)果，起到精神層面的激勵(lì)約束。

綜上，為有效提升我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)效率，需要從政府到機(jī)構(gòu)的“自上而下”的雙重努力。在宏觀政策、績(jī)效考核組織體系不斷完善的同時(shí)，公立醫(yī)院也應(yīng)積極著力，發(fā)揮自主權(quán)，探索考核的關(guān)鍵“激勵(lì)點(diǎn)”，從而循序漸進(jìn)地推進(jìn)醫(yī)院績(jī)效考核的效率。

〖=CK（〗Daniels， Aubrey C. Performance Management： Improving Quality Productivity Through Positive Reinforcement[M]. Tucker， Georgia： Performance Management Publications， c1989.

[2] 胡穎廉. 管制與市場(chǎng)： 中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革困境的實(shí)證分析及應(yīng)對(duì)策略[J]. 經(jīng)濟(jì)體制改革， 2006（6）： 3438.

[3] 代濤. 我國(guó)公立醫(yī)院改革的進(jìn)展與挑戰(zhàn)[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013， 6（8）：17.

[4] 張宗久. 大型綜合醫(yī)院績(jī)效管理的研究[D]. 中南大學(xué)碩士學(xué)位論文， 2008.

[5] The World Health Report 2000. Health System： Improving Performance[R]. Geneva： World Health Organization， 2000.

[6] Veillard J， F. Champagne， N. Klazinga， et al. A Performance Assessment Framework for Hospitals： the WHO Regional Office for Europe PATH Project[J]. International Journal for Quality in Health Care， 2005， 17（6）： 487496.

[7] The Joint Commission. Performance Measurement for Hospitals[EB/OL]. [20171020]. https：//www.jointcommission.org/accreditation/performance_measurementoryx.aspx.

[8] McKee M， and T. Sheldon. Measuring performance in the NHS[J]. British Medical Journal， 1998（316）：322.

[9] WHO. How Can Hospital Performance Be Measured and Monitored？[R]. Health Evidence Network. 2003.

[10] 蔡瑜. 國(guó)內(nèi)外醫(yī)院績(jī)效管理現(xiàn)狀分析及思考[J]. 科技廣場(chǎng)， 2015 （7）：248252.

[11] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委人事司. 關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見（國(guó)衛(wèi)人發(fā)〔2015〕94號(hào)）[EB/OL]. [20171020]. http：//www.nhfpc.gov.cn/renshi/s3577/201512/d0be65b3c9464923b541890cbfb4204f.shtml.

[12] 衛(wèi)生部等五部委. 關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意[EB/OL].[20110818]. http：//www.moh.gov.cn/tigs/s10005/201002/38ba8855fbea43608fd7b3725208a79d.shtml .

[13] Kaplan， Robert S. The Competitive Advantage of Management Accounting[J]. Journal of Management Accounting Research， 2006（18）：127135.

[14] 郭永瑾，朱燕剛，羅力，等. 以公益為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系構(gòu)建研究[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（5）：417420.

[15] 王長(zhǎng)禹. 基于熵值法的醫(yī)院臨床科室財(cái)務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)研究[J]. 會(huì)計(jì)之友， 2013（6）：104106.

[16] 王舒，王利麗. 360度績(jī)效評(píng)估法在手術(shù)室護(hù)士績(jī)效考核中的應(yīng)用性探析[J]. 臨床護(hù)理雜志，2011，10（5）：5962.

[17] 繆紅，余波，傅博. 360度績(jī)效評(píng)估法在醫(yī)院行政中層管理者考核中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，13（33）： 1315.

[18] 曹莉. 改革中的中國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效管理研究——以北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院為案例[D]. 中央民族大學(xué)碩士論文，2016.

[19] 2009中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M]. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2010.

[20] 健康界.中國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效改革究竟難在何處？[EB/OL]. [20171016]. http：//www.cnhealthcare.com.

[21] 黃鸝佳.公立醫(yī)院績(jī)效管理優(yōu)化研究[D]. 西南財(cái)經(jīng)大學(xué)碩士學(xué)位論文，2016.

[22] 張婉瑩. 應(yīng)用平衡計(jì)分卡完善Z醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究[D]. 天津財(cái)經(jīng)大學(xué)碩士學(xué)位論文，2016.

[23] 王石. 公立醫(yī)院績(jī)效考核問題研究報(bào)告——以F醫(yī)院為例[D]. 鄭州大學(xué)碩士學(xué)位論文， 2014.

[24] 盧現(xiàn)祥，朱巧玲. 新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)[M]. 北京：北京大學(xué)出版社，2010.

[25] 伍鳳蘭，申勇. 公立醫(yī)院改革——?dú)v史演進(jìn)，制度環(huán)境與路徑選擇[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究， 2016，9（1）： 3439.