劉倩 王立中 陳夢娜

[摘要]目的 研究低蛋白血癥對慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響。方法 從2013年3月～2015年3月于航空總醫(yī)院心內(nèi)科住院的患者中，選取確診為慢性心力衰竭，心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)的患者94例，將上述患者按照血清清蛋白水平分為三組：正常組48例、輕度低蛋白血癥組28例、中重度低蛋白血癥組18例。采用前瞻性研究的方法，在接受常規(guī)治療心力衰竭情況下，追蹤觀察2年，收集有關(guān)資料，分析血清清蛋白水平對慢性心力衰竭患者再住院率、病死率以及心功能指標(biāo)的影響。結(jié)果 合并低蛋白血癥的慢性心力衰竭患者的再住院率、病死率高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。中重度低蛋白血癥的慢性心力衰竭患者的再住院率、病死率高于輕度低蛋白血癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。正常組患者2年后的N端前腦鈉肽（NT-proBNP）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、6 min步行距離、左室舒張末徑（LVEDV）較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。低蛋白血癥組患者2年后的上述指標(biāo)較治療前惡化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。清蛋白水平越低，心功能指標(biāo)越差。結(jié)論 慢性心力衰竭合并低蛋白血癥的患者再住院率及病死率較高，且清蛋白水平越低，其病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。

[關(guān)鍵詞]慢性心力衰竭；低蛋白血癥；預(yù)后；再住院率；病死率；N端前腦鈉肽

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）7（a）-0024-04

[Abstract]Objective To study of the effect of hypoproteinemia on the prognosis of patients with chronic heart failure.Methods 94 patients who diagnosed with chronic heart failure with Ⅱ-Ⅳgrade of cardiac function were selected from March 2013 to March 2015 of the Department of Cardiovascular Medicine in General Hospital of China Aviation，and patients were divided into the 3 groups according to the level of serum albumin：48 cases in normal group，28 cases in mild hypoproteinemia and 18 cases in moderate and severe hypoproteinemia.A prospective study was carried out for 2 years after routine treatment of heart failure.The data were collected.The effect of serum albumin level on rehospitalization rate，case fatality rate and related indexes of cardiac function in patients with chronic heart failure were analyzed.Results The rate of rehospitalization and case fatality rate in patients with chronic heart failure with hypoproteinemia was higher than that in the normal group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The rate of rehospitalization and mortality in patients with moderate and severe hypoproteinemia with chronic heart failure was higher than that in the mild hypoproteinemia group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.After 2 years，the N terminal pro brain natriuretic peptide （NT-proBNP），left ventricular ejection fraction （LVEF），left ventricular end diastolic diameter （LVEDV） and 6 min walking distance in normal group were significantly improved compared with before treatment，and the difference was statistically significant （P<0.05）.After 2 years，the above indexes of the hypoproteinemia group were worse than those before treatment，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The lower the albumin level，the worse the cardiac function index.Conclusion Patients with chronic heart failure and hypoproteinemia have a higher rate of rehospitalization and case fatality rate，and the lower the albumin level，the more serious the patient′s condition is and the worse the prognosis.

[Key words]Chronic heart failure；Hypoproteinemia；Prognosis；Rehospitalization rate；Case fatality rate；N terminal pro brain natriuretic peptide

慢性心力衰竭是多種心血管疾病終末期的共同結(jié)局，是患者心臟結(jié)構(gòu)與功能受損的終末階段[1]。有研究表明，低蛋白血癥與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[2-5]。筆者臨床觀察到，慢性心力衰竭患者多合并輕、中度低蛋白血癥。本研究采用前瞻性研究的方法，對2013年3月～2015年3月于航空總醫(yī)院住院治療的94例慢性心力衰竭患者進(jìn)行電話隨訪、門診復(fù)查及再住院情況追蹤2年，收集有關(guān)資料，分析血清清蛋白（Alb）水平對慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響。

1資料與方法

1.1 一般資料

2013年3月～2015年3月于航空總醫(yī)院住院患者中，選擇確診慢性心力衰竭達(dá)6個(gè)月以上，心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)的患者130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性心力衰竭診斷依據(jù)美國心臟病學(xué)院（ACC）/美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）2005年成人慢性心力衰竭診斷與治療指南[6]，依據(jù)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）進(jìn)行心功能分級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤性疾病；慢性感染性疾病；未接受長期規(guī)范化心力衰竭治療；隨訪中失去聯(lián)系、中斷信息者。依據(jù)上述排除標(biāo)準(zhǔn)，符合如上條件者共有94例納入本研究[7]。所有觀察對象均于入院后3 d內(nèi)每日抽取外周靜脈血，采用溴甲酚綠比色法測定（北京百奧萊博科技公司提供）測定血清Alb，取3 d平均值作為診斷是否存在低蛋白血癥的依據(jù)，低蛋白血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第7版診斷學(xué)[8]。程度分級(jí)采用自定義的方式設(shè)定，即根據(jù)血清清蛋白水平將94例患者分為三組：正常組（Alb≥35 g/L）48例；輕度低蛋白血癥組（30 g/L≤Alb<35 g/L）28例；中重度低蛋白血癥組（Alb<30 g/L）18例。本研究方案通過航空總醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入院人員知情同意并簽署知情同意書。三組的年齡、性別、基礎(chǔ)心臟病等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2 方法

三組觀察對象住院及隨訪期間均接受慢性心力衰竭的常規(guī)治療方案：使用洋地黃類藥物、袢利尿劑、醛固酮抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、適量β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物等治療[9]。出院后每1～2個(gè)月門診隨訪1次，評價(jià)其癥狀、體征及用藥情況，病情嚴(yán)重有住院標(biāo)準(zhǔn)者接受再住院治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

隨訪期間定期統(tǒng)計(jì)每個(gè)患者的再住院次數(shù)及死亡人數(shù)。每位患者住院期間均完善N端前腦鈉肽（NT-proBNP）、6 min步行距離及超聲心動(dòng)圖（UCG），記錄左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末徑（LVEDV）等指標(biāo)。隨訪2年結(jié)束時(shí)，復(fù)查NT-proBNP、超聲心動(dòng)圖、6 min步行距離，2年后統(tǒng)計(jì)比較各組的數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，三組間均數(shù)的比較采用方差分析，2年前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法估計(jì)正常組與低蛋白血癥組的生存率，生存曲線的比較采用Log-rank檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者再住院率、病死率的比較

截止2017年3月觀察終止，正常組、輕度低蛋白血癥組、中重度低蛋白血癥組的再住院率分別為 14.58%、53.57%、72.22%，病死率分別為10.42%、25.00%、55.55%，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2），蛋白水平越低，患者再住院率及病死率越高。

2.2三組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較

隨訪2年后，入院時(shí)，三組的NT-proBNP、LVEF、6 min步行距離、LVEDV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。血清Alb正常組患者治療后的各項(xiàng)心功能指標(biāo)均較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。輕度低蛋白血癥組及中重度低蛋白血癥組的心功能各項(xiàng)觀察指標(biāo)，2年后較入院時(shí)惡化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2年后，三組的心功能指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。隨著血清Alb水平下降，患者的心功能狀態(tài)逐漸惡化。

2.3 生存分析

將48例正常組患者與46例低蛋白血癥患者隨訪結(jié)果進(jìn)行生存分析，生存曲線見圖1，平均生存時(shí)間分別為（23.48±0.68）、（22.17±0.84）個(gè)月，正常組的平均生存時(shí)間長于低蛋白血癥組。兩組的生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.11，P<0.05）。

3 討論

Alb主要由肝臟細(xì)胞合成，具有抗炎、抗氧化、組織修復(fù)和器官保護(hù)等重要功能[10-11]。低蛋白血癥是一種常見的臨床綜合征，多見于肝臟、腎臟、感染等疾病，與患者的全身營養(yǎng)狀況、物質(zhì)代謝等密切相關(guān)[12-13]。本研究觀察94例慢性心力衰竭患者，合并存在低蛋白血癥者占48.9%。慢性心力衰竭患者的低蛋白血癥高發(fā)，可能與以下原因有關(guān)：①原料不足：老年心力衰竭患者常合并存在“三高”等疾病，飲食控制過于嚴(yán)格，食欲減退，胃腸道吸收功能下降，Alb合成的原料不夠。②合成減少：老年心力衰竭患者常合并存在多臟器功能下降，治療疾病所需藥物較多，影響肝功能，導(dǎo)致Alb合成受到抑制。③丟失增加：老年心力衰竭患者常合并糖尿病腎病、慢性腎病等，Alb從尿液中丟失增多[14-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥組患者比正常組患者的再住院率和病死率高，隨著患者的血清Alb水平下降，患者的心功能狀態(tài)逐漸惡化，提示低蛋白血癥的嚴(yán)重程度影響心力衰竭患者的預(yù)后。

低蛋白血癥嚴(yán)重程度影響心力衰竭預(yù)后的原因可能為低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降，大量液體潴留于組織間隙，有效循環(huán)血量減少，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙，造成多臟器功能不全。另外，血清Alb水平下降導(dǎo)致抗體合成的各種酶減少，機(jī)體免疫力下降，感染機(jī)會(huì)增加，從而加重危重患者的病情。低蛋白血癥被認(rèn)為是營養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)綜合征的標(biāo)志[16-18]。低蛋白血癥與患者的住院時(shí)間長短及病死率密切相關(guān)[19]。

綜上所述，低蛋白血癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度對慢性心力衰竭的病情及預(yù)后具有一定的影響。低蛋白血癥可能是慢性心力衰竭預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素。在慢性心力衰竭的治療中，應(yīng)多關(guān)注患者的血清Alb水平。

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（收稿日期：2018-01-15 本文編輯：許俊琴）